仮性動脈瘤

仮性動脈瘤
その他の名前	偽動脈瘤
左心室の仮性動脈瘤、四腔心エコー図
専門	心臓病学

偽動脈瘤は偽動脈瘤とも呼ばれ、血管壁の損傷により動脈または心臓の外側に局所的に生じた血腫です。 ^[1]損傷は動脈壁の 3 つの層すべてを貫通し、血液の漏れを引き起こしますが、これは凝固カスケードの産物によって形成された新しい弱い「壁」によって封じ込められます。^[1]偽動脈瘤には血管壁のどの層も含まれません。^[1]

この点が、血管壁の3つの層すべてに含まれる真性動脈瘤や、動脈の最内層に破裂が生じ、それに続いて内膜と中膜が解離/分離する解離性動脈瘤との違いです。

仮性動脈瘤は血管に関連しているため、脈動性となる可能性があり、真性動脈瘤や解離性動脈瘤と混同されることがあります。

偽動脈瘤の最も一般的な症状は、血管内手術後の大腿動脈偽動脈瘤であり、^[1]この事象は血管介入手術の最大8％を合併する可能性があります。小さな偽動脈瘤は自然に凝固する可能性がありますが、他のものは外科的介入が必要です。

偽動脈瘤は、虚血や外傷による心筋損傷の後に心臓の心室に発生することもあります。左心室の偽動脈瘤は、心臓発作の潜在的に致命的な合併症です。

仮性動脈瘤は通常、痛みを伴い、圧痛を伴う脈動性の腫瘤として現れます。瘤を覆う皮膚は、ときに紅斑（赤）を呈します。また、膿瘍と混同されることもあります。患者はカテーテル挿入や外傷の履歴を述べ、脈動性の腫瘤が徐々に拡大していることに気付くことがあります。

患者に動脈外傷の既往歴がある場合、この診断を疑う必要があります。これには、カテーテル挿入のための動脈アクセス（すなわち、総大腿動脈）、鈍的外傷（すなわち、四肢への）、または穿通性外傷（すなわち、銃撃または爆傷）が含まれます。鈍的または穿通性外傷は動脈壁の破壊を引き起こし、仮性動脈瘤につながる可能性があります。そのような既往歴があり、カテーテル挿入または外傷部位に痛み、脈動、圧痛を伴う腫瘤を呈する患者は、仮性動脈瘤の疑いがあります。この診断は、仮性動脈瘤への動脈血流を明らかにするデュプレックス超音波検査を使用して確認する必要があります。CT血管造影または従来の血管造影でも仮性動脈瘤を診断できます。

処置を行う前に診断を確認することが重要です。膿瘍の疑いがある部分を切開して排膿すると、偽動脈瘤であった場合、大量出血につながる可能性があります。

偽動脈瘤は、基本的に体内のどの動脈ともつながって形成される可能性があります。今日では心臓カテーテル検査が大量に行われていますが、大腿動脈の偽動脈瘤、および血液透析に使用される動静脈瘻の偽動脈瘤が最も一般的です。これらの瘻孔（または移植片）は感染して破裂し、大量出血や死亡につながる可能性があります。^[2]

鈍的外傷または穿通性外傷から数日、数か月、あるいは数年後に、脚に仮性動脈瘤が形成されることがあります。

動脈瘤と左心室瘤はどの壁の部分にも発生する可能性がありますが、後外側壁の「動脈瘤」は偽動脈瘤が原因であることが多いです。対照的に、真の左心室瘤の最も一般的な発生部位は、心臓の頂点です。

外傷性大動脈破裂の結果として大動脈に仮性動脈瘤が発生することもあります。

心臓以外では、膵炎に関連する仮性動脈瘤は、上腸間膜動脈、上膵十二指腸動脈、下膵十二指腸動脈など、いくつかの腹部の血管に発生する可能性があります。

仮性動脈瘤の治療には多くの選択肢があります。以前は手術が標準的な治療法でしたが、今日ではより侵襲性の低い治療法がいくつか人気があります。

偽動脈瘤は動脈壁の穴を通じて動脈とつながっているため、この穴を「排除」するために、または動脈からの血流を受けないようにするために、血管内からカバー付きステントを配置することがあります。カバー付きステントは金属でできており、テフロン (PTFE) または他の滅菌布のような素材で覆われています。カバー付きステントは永久に所定の位置に留まり、動脈血の連続的な流れがない偽動脈瘤は血栓を形成します。この技術の利点は、開腹手術を必要とせず、成功率が高いことです。合併症には、カバー付きステントの移動、偽動脈瘤への血液の持続的な漏出、ステントの破損 (破損)、およびステントまたは動脈挿入部位の感染などがあります。^{[3] [4]}

もう一つの治療法は、超音波プローブで仮性動脈瘤の頸部を圧迫することです。仮性動脈瘤の「頸部」とは、動脈から動脈壁を通り、仮性動脈瘤腔へと流れる血流の狭い経路です。動脈、頸部、および仮性動脈瘤は超音波で確認できます。超音波プローブを患者の皮膚にしっかりと押し当てて、仮性動脈瘤の頸部を通常約 20 分間圧迫します。この間、仮性動脈瘤内の血液は凝固します。その後プローブを取り除いた後、仮性動脈瘤は凝固したままになり、拡大し続けることはありません。患者の不快感により、この処置は早期に中止される場合があります。患者が肥満の場合、皮膚と仮性動脈瘤の頸部の間に脂肪組織が多く存在するため、この処置の成功率は低くなります。また、仮性動脈瘤の頸部が広い場合、圧迫中に血栓ができにくくなるため、成功率は低くなります。最後に、患者がアスピリン、ワルファリン（クマジン）、またはその他の抗凝固剤を服用している場合も、仮性動脈瘤内での血液凝固を妨げるため、成功率は大幅に低くなります。利点は、これが仮性動脈瘤への動脈血流を止める最も侵襲性の低い方法であることです。^[5]

カバー付きステント留置術に加えて、今日使用されているもう一つの一般的な低侵襲技術は、超音波ガイド下トロンビン注入術です。^[6] トロンビン（凝固カスケードの第IIa因子）は、フィブリノゲンをフィブリンに変換する凝固因子であり、これが重合して血栓を形成します。超音波ガイド下で、トロンビンを偽動脈瘤に直接注入して凝固させることができます。この技術の利点は、実行が比較的簡単で、成功率が高く、低侵襲であることです。この手順の禁忌の1つは、偽動脈瘤に加えて動静脈瘻（動脈と静脈の交通）がある場合です。これは、偽動脈瘤の約10％で発生します。これが存在すると、偽動脈瘤に注入されたトロンビンが静脈循環に入り、遠隔血栓症を引き起こす可能性があります。^[7]

開腹手術は、偽動脈瘤を除去したり、拡大を防いだりするために行うこともあります。動脈が小さく「使い捨て」の場合、つまり動脈が供給する組織に十分な側副血流がある場合、偽動脈瘤に供給する動脈を偽動脈瘤の近位と遠位の両方で結紮することができます。偽動脈瘤は除去してもしなくてもかまいません。動脈が供給する組織に十分な側副血流がない場合 (動脈が使い捨てでない場合)、偽動脈瘤の周囲に血流が継続するように、静脈または人工移植片を近位と遠位で吻合する必要があります。この技術の利点は、長年偽動脈瘤の治療に成功していることです。ただし、侵襲性が高く (皮膚を大きく切開する必要があります)、術後の痛みが増し、創傷感染のリスクが高くなります。多くの合併症を抱え手術のリスクが高い患者の場合、より侵襲性の低い選択肢の1つが好まれる可能性がある。^[5]

• 硬膜内仮性動脈瘤