自然発生性冠動脈解離

自然発生性冠動脈解離（SCAD）はまれではあるが、心臓に血液を供給する冠動脈の1つに壁の裂け目から自然に血腫（血液の貯留）が発生する、生命を脅かす可能性のある疾患である。SCADは、起こりうる動脈解離の1つである。 ^{[ 1 ]}

SCADは、通常、典型的な心血管リスク因子を持たない、若く健康な女性における心臓発作の主な原因です。正確な原因はまだ解明されていませんが、SCADは妊娠中および妊娠後に起こる変化、あるいは遺伝、ホルモンの影響、炎症性疾患、または病気による変化に関連している可能性が高いと考えられています。これらの変化は心筋壁の解離を引き起こし、心臓への血流を制限して症状を引き起こします。SCADは、カテーテル検査室で血管造影検査によって診断されることが多いですが、より高度な確定診断検査も存在します。SCADによる死亡リスクは低いものの、再発率が比較的高く、将来的に心臓発作のような症状が再び現れる可能性があります。

SCADは、若年～中年期の健康な女性では心臓発作のような症状を示すことが多い。 ^{[ 2 ]}この症状は通常、胸痛、頻脈、息切れ、発汗、極度の疲労感、吐き気、めまいを伴う。^{[ 3 ]} SCAD患者のごく一部は、心原性ショック（2～5%）、心室性不整脈（3～11%）、または突然の心臓死後に発症することもある。^{[ 4 ]}妊娠および産褥期に関連するSCADは、一般的に他の症例と比較して予後が悪い。^{[ 4 ]}

リスク要因には妊娠と産褥期が含まれます。エストロゲンとプロゲステロンに関連する血管の変化がこの期間中に冠動脈に影響を与え、SCAD の一因となっていることが示唆されています。^{[ 4 ]}いくつかの症例報告と症例シリーズでは自己免疫炎症性疾患との関連が示唆されていますが、この関係を調査する大規模な研究はありません。^{[ 4 ]}線維筋性異形成[ ^{5 ]や}結合組織疾患（例：マルファン症候群、エーラース・ダンロス症候群、ロイス・ディーツ症候群）などの遺伝性疾患が SCAD と関連しています。^{[ 6 ] [ 4 ]} SCAD の引き金には重度の身体的または精神的ストレスが含まれる可能性がありますが、多くの症例では明らかな原因がありません。^{[ 7 ] [ 8 ]}

SCADの症状は、罹患した冠動脈の内腔のサイズが制限された結果生じる。この筋層を灌流する微小血管（血管栄養血管）から動脈壁（内膜）内で出血が生じ、動脈壁の層間に血液が溜まり、血腫が形成される。 ^{[ 1 ]} 血腫が内腔を押し狭め、心筋（心筋）への血流を阻害する。場合によっては（約30%）、この血腫（壁内血腫とも呼ばれる）は、動脈の最内層、すなわち内皮細胞の単層である内膜の裂け目を伴う。これが動脈壁内の出血に先行するのか、後続するのかは明らかではない。^{[ 9 ]}動脈壁内の血液の追跡（内膜裂傷の有無にかかわらず）は「偽腔」と呼ばれます。^{[ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]}「真腔」での血流の制限により、心筋への酸素と栄養素の供給が制限されます。その結果、心筋は酸素を要求し続けますが、冠動脈から十分に供給されません。この不均衡は虚血、損傷につながり、場合によっては心筋組織の壊死につながり、心臓発作（心筋梗塞）を引き起こします。

SCADの発症には遺伝と環境の両方が関与している可能性が高い。多くの遺伝子変異がSCADのリスク増加と関連付けられている。一般的に解離（医学）と同様に、特定された遺伝子は、4つの主要な細胞分子経路の機能不全に関与している。TGF -β経路^{[ 13 ]} 、細胞外マトリックス経路、血管平滑筋細胞の収縮性、および細胞代謝^{[ 1 ]} 。ALDH18A1 、COL3A1、COL4A1、FBN1、 ACVR1など の遺伝子の変異は、91の無関係なSCAD症例の研究で関与していることが示唆された^{[ 13 ] 。}

SCADの人口統計学的特徴を考慮すると、急性冠症候群の症状を呈するリスクの低い女性においては、この疾患に対する高い疑念を維持することが重要である。初期評価では、他の原因による心臓発作と同様に、ST上昇の心電図変化が認められる可能性がある。SCADは、急性冠症候群の全症例の2～4％を占める。^{[ 14 ]}

心臓バイオマーカーの上昇や心電図の変化が見られる場合、患者はしばしば冠動脈造影検査を受けることになる。^{[ 4 ] [ 15 ] [ 16 ]}他の確認検査はリスクが高いため、血管造影検査でSCADを認識することが重要である。^{[ 17 ]}

冠動脈内イメージング

冠動脈内イメージング（ICI）は、冠動脈内光干渉断層撮影（OCT）と血管内超音波（IVUS）から構成され、血管造影では区別が難しい場合に、 SCADとアテローム性動脈硬化病変を区別するのに役立ちます。 ^{[ 19 ]} ICI技術は、冠動脈壁を直接観察してSCADを確認することができますが、プローブが損傷部位に挿入されるため、実際には解離を悪化させる可能性があります。^{[ 4 ]} ICIは、 SCAD患者では医原性解離のリスクが3.4%であるのに対し、一般集団では0.2%です。 ^{[ 4 ]} 2つのICI方法のうち、新しい技術であるOCTはIVUSよりも優れた空間分解能を持ち、ICIが必要な場合に好ましい技術ですが、^{[ 4 ]} OCTでは追加の造影剤を注入する必要があるため、解離を悪化させるリスクがあります。^{[ 14 ]}

管理は、現れた症状によって異なります。高リスクの冠動脈病変がなく、血行動態が安定しているほとんどの患者では、血圧コントロールを伴う保存的治療が推奨されます。^{[ 4 ] [ 20 ] [ 21 ]}これらの患者、特に血管造影で十分な冠血流が示された場合、最も可能性の高い経過は通常、30日以内に自然治癒に至ります。^{[ 22 ]}抗凝固療法は、冠動脈造影でSCADと診断された時点で中止する必要があります。抗凝固療法を継続すると、血腫や解離の進行につながる可能性があるためです。^{[ 18 ]}

高リスク冠動脈、血行動態不安定、または初期治療の試み後に改善が見られない、もしくは悪化する場合には、冠動脈ステントまたは冠動脈バイパス手術による緊急治療が必要となる場合がある。^{[ 17 ]}ステントは解離を悪化させるリスク、または他の合併症のリスクを高めるリスクを伴う。SCADでは、ステントを挿入する前から血管壁が疾患によって既に弱くなっているためである。^{[ 4 ]}冠動脈バイパス手術に関する大規模な研究は不足しているが、このアプローチは、左主冠動脈が関与する場合、または他のアプローチが失敗した場合に、影響を受けた領域を迂回して心臓に血液を迂回させるために使用される。^{[ 4 ] [ 23 ] [ 24 ]}

狭心症、つまり冠動脈不全による胸痛は、SCAD 後数か月間続くことがあり、血管造影検査で血管の治癒が認められる場合でも続くことがあります。硝酸薬、カルシウムチャネル遮断薬、ラノラジンなどの抗狭心症薬は、SCAD 後の抗狭心症薬として適応があります。^{[ 18 ]}高血圧のコントロールも SCAD 後に適応があり、特にベータ遮断薬はSCAD の再発を減少させることが示されています。^{[ 18 ]}スタチンは、SCAD 後の治療では推奨されません (スタチンの他の適応がない場合)。SCAD における心筋梗塞はアテローム性動脈硬化プラークの結果ではないためです。^{[ 18 ]}心臓リハビリテーションは、SCAD による心筋梗塞後のすべての患者に推奨されており、狭心症症状の軽減と心理的幸福感の向上に関連しています。^{[ 18 ]} SCADの治療に経皮的冠動脈インターベンション（ステント）を使用した後は、二重抗血小板療法を開始し、その後少なくとも1年間継続する必要があります。 ^{[ 18 ]}専門家のコンセンサスに基づき、急性期および薬物療法によるSCAD治療後少なくとも1年間は二重抗血小板療法を使用することもできます。^{[ 18 ]}

身体的ストレスはSCADの再発と関連していますが、SCAD患者において確立された心拍数、血圧、体重運動パラメータはありません。一般的に、SCAD患者はSCAD再発のリスクを減らすために、等尺性運動、高強度持久力トレーニング、疲労困憊するまでの運動、および長時間のバルサルバを伴う活動を避けることが推奨されています。^{[ 18 ]}

SCADに対処した後、患者は通常、心臓発作後の一般的な治療を受けますが、妊娠中の女性は、一部の催奇形性心臓薬が胎児の発育に影響を与える可能性があるため、治療を変更する必要がある場合があります。^{[ 17 ]}臨床状況によっては、医療提供者は関連する結合組織疾患のスクリーニングを行う場合があります。^{[ 17 ]}

SCAD患者の治療後の院内死亡率は低い。しかし、退院後1か月以内に病変が悪化する可能性がある。^{[ 17 ] [ 25 ]}ある研究では、SCAD後の死亡率は1.2%だが、死亡、心臓発作、または脳卒中のリスクは19.9%であると示唆されている。^{[ 26 ]}その後も、SCADは10年以内に30%と高い再発リスクがあり、多くの場合、最初の病変とは異なる部位で発生する。つまり、最初の病変の場所にステントを留置しても、2回目の病変を防ぐことはできない可能性がある。^{[ 17 ]}最近のレビューでは、長期生存は概して良好であるものの、SCAD患者はSCADの再発やその他の主要な心血管イベントのリスクが高く、そのため継続的なフォローアップが必要であることが強調されている。 SCADの原因についてはコンセンサスが得られていないため、将来のSCADの予防策としては、薬物療法、再妊娠に関するカウンセリング（妊娠関連SCADを発症した人に対して）、またはエストロゲン療法の回避などが挙げられる。

SCADは、妊娠中および産後の女性における心臓発作の最も一般的な原因です。SCADを発症する人の90%以上は女性です。^{[ 25 ]}特に43～52歳の女性に多く見られます。^{[ 17 ]}血管造影と病態の認識の向上により、2010年代初頭からSCADの診断は改善されています。以前の研究では、急性冠症候群を呈する患者におけるSCADの有病率は1%未満と報告されていましたが、最近のデータでは、急性冠症候群患者におけるSCADの有病率は2～4%である可能性が示唆されています。^{[ 28 ]}

SCADは、1931年に42歳の女性の死後検査で初めて報告されました。^{[ 29 ] [ 28 ]}しかし、認識と診断技術が不足していたため、21世紀までSCADに関する文献には症例報告と症例シリーズのみが含まれていました。^{[ 28 ]}近年、冠動脈造影と冠動脈内イメージングの登場により、特に2010年代にはSCADの認識と診断が大幅に増加しました。^{[ 28 ]}

• 解剖学（医学）
• 大動脈解離
• クーニス症候群

• 「産後における特発性冠動脈解離」
• 「特発性冠動脈解離の症例シリーズとレビュー」