トラウマインフォームドケア

トラウマインフォームドケア（TIC）、トラウマインフォームドプラクティス、またはトラウマおよび暴力インフォームドケア（TVIC）は、危険な経験にさらされた後に負の結果を経験した人々と関わり、支援するための枠組みです。^{[ 1 ] [ 2 ]} TI​​CまたはTVICの枠組みやモデルは一つだけではありません。さまざまな枠組みには、多くの視点、原則、スキルが組み込まれています。TICの枠組みは、医療、メンタルヘルス、法律、教育、建築、依存症、ジェンダー、文化、対人関係など、多くの文脈で適用できます。個人や組織が適用できます。

TICの原則は、危険を構成する範囲と、結果として生じるトラウマが人間の健康、思考、感情、行動、コミュニケーション、および関係にどのように影響するかを理解する必要性を強調しています。人生を変えるような危険にさらされた人々は、関係を癒すための安全、選択、およびサポートを必要とします。クライアント中心のアプローチと能力構築のアプローチが重視されます。ほとんどのフレームワークは、生物心理社会的な視点を取り入れており、生物学（身体と脳）、心理学（心）、および社会学（関係）への統合的な影響に注意を払っています。^{[ 3 ]}

トラウマインフォームドケア（TIC）の基本的な考え方は、ケア提供者の共感を広げ、安全感を醸成することを目的として、トラウマの潜在的な影響を包括的に理解することにあります。この考え方では、トラウマインフォームドアプローチは「あなたに何が問題なのですか？」ではなく、「あなたに何が起こったのですか？」と問うとよく言われます。より広範な考え方には、危険反応の理解を深めることが含まれます。^{[ 1 ]}この考え方では、危険は広範であり、人間関係の危険を含み、主観的に経験される可能性があると理解されています。危険にさらされることは、人の過去と現在の適応反応と情報処理パターンに影響を与えると理解されています。^{[ 4 ]}

トラウマ研究者のマキシン・ハリスとロジャー・ファロットは、2001年にトラウマインフォームドケア（TIC）の概念を初めて明確にしました。 ^{[ 5 ] [ 6 ]}彼らは、トラウマインフォームドケアを、一見差し迫った問題に焦点を当てることから、まずトラウマや暴力の過去の経験を考慮することへと、重要なパラダイムシフトであると説明しました。彼らは、普遍的なトラウマスクリーニングと評価の実施、専門サービスの提供方法による再トラウマ化の防止、トラウマの生物心理社会的な性質と影響の理解の促進という3つの主要な問題に焦点を当てました。

研究者や政府機関はすぐにこの概念の拡大に着手した。2000年代には、米国の薬物乱用・精神保健サービス局（SAMHSA）がTICプログラムの有効性を測定し始めた。米国議会は、 SAMHSAが運営する国立児童トラウマストレスネットワーク^{[ 7 ]}を創設した。SAMHSAは、精神疾患、薬物乱用、トラウマ歴のある女性を支援するための包括的なアプローチの開発と有効性に関する実証的知識を生み出すために、女性、併存疾患、暴力研究（WCDVS）という縦断研究を委託した。^{[ 8 ] [ 9 ]}

2005 年にはいくつかの重要な出来事がありました。SAMHSA はトラウマ インフォームド ケアの国立センターを設立しました。^{[ 10 ]}エリオット、ファロット、同僚は個人と協力するための 10 の TIC コンセプトのコンセンサスを特定しました。^{[ 11 ]}彼らはハリスとファロットの以前のアイデアをより細かく分析し、関係的コラボレーション、強みと回復力、文化的能力、消費者の意見を含めました。彼らは、親とその子供たちの癒しを生み出すための子育て支援を提供するなど、応用例を示しました。ハンティントン、同僚は WCDVS のデータを検討し、運営委員会と協力して、組織が実施する 4 つのコア原則のフレームワークについてコンセンサスに達しました。^{[ 8 ]}

• 関係する人々のニーズを満たすためには、組織とサービスを統合する必要がある。
• この層の人々に対する環境やサービスは、トラウマへの配慮に基づいたものでなければならない。
• 利用者、被害者、回復途上にある人々は、サービスの設計と提供に参画しなければならない。
• 包括的なサービスを提供しなければならない。

2011年、SAMHSAは、すべてのメンタルヘルスサービスシステムがTICの原則を特定し適用すべきであるという政策声明を発表しました。^{[ 9 ]} TICの概念は、教育、児童福祉機関、ホームレスシェルター、家庭内暴力サービスなどの特定の分野に拡大しました。^{[ 9 ]} SAMHSAは2014年にTICの概念に関するより包括的な声明を発表しました。以下に説明します。^{[ 12 ]}

トラウマと暴力に関するインフォームドケア（TVIC）という用語は、2014年にブラウンらがプライマリヘルスケア組織の戦略策定の文脈で初めて使用しました。^{[ 13 ]} 2016年には、カナダ司法省が「暴力被害者を支援するためのトラウマ（および暴力）に関するインフォームドアプローチ：政策と実践上の考慮事項」を発表しました。^{[ 14 ]}カナダの研究者であるC. ナディーン・ワセンとコリーン・ヴァーコーは、2023年にTVICの概念を拡張し、さらに詳細化しました。^{[ 15 ]}

TIC/TVICの概念やモデルは多くの点で他のモデルと重複したり、他のモデルを取り入れたりしており、違いがあるかどうかについては議論がある。^{[ 9 ]}この混乱は、TICが他のモデルからの知識や技術を取り入れたフレームワークやアプローチではなく、モデルとして見なされているかどうかによるものかもしれない。例えば、ほとんどのTICフレームワークはクライアント/パーソンセンタードアプローチを取り入れているが、これはロジャーズ派や人間主義モデルの基本であり、弁護士^{[ 16 ]}や医療専門家^{[ 17 ]}の倫理規定の基礎となっている。

愛着理論に基づいた治療専門家は、自分たちの重要な役割を移行期愛着対象（TAF）として概念化し、専門家としての関係において危険からの保護、安全、適切な快適さを提供することに焦点を当てています。^{[ 18 ] [ 4 ] [ 19 ] [ 20 ]}

TICの支持者は、この概念が、さまざまな形態の危険やトラウマ、そして危険にさらされることで生じる範囲や生涯にわたる影響についてのより深い認識を促進すると主張している。^{[ 11 ] [ 9 ]} TICが広く使用されていることは、それが援助専門家にとって実用的で有用な枠組み、概念、モデル、または戦略のセットであることの証拠かもしれない。

トラウマは、人間が身体的、精神的、あるいは人間関係上の危険に一つまたは複数の危険にさらされるような、幅広い経験から生じる可能性がある。

• 身体的: 身体的傷害、脳損傷、暴行、犯罪^{[ 21 ]}、自然災害、戦争、痛み、および車両^{[ 22 ]}や産業事故^{[ 23 ]}などの状況的危害。
• 関係性—成人：対人トラウマ、家庭内暴力、親密なパートナー間の暴力、支配的行動と強制的支配、裏切り、ガスライティング、DARVO、トラウマ的絆、恥辱^{[ 24 ]}や屈辱^{[ 25 ]}などの激しい感情体験。
• 関係性—子ども：子どもの場合、幼少期のトラウマ、幼少期の逆境体験、分離不安、否定的な愛着体験（支配的、軽視的、一貫性がない、厳しい、または有害な養育環境）も関係する可能性があります。
• 社会的/構造的:社会的および政治的、構造的暴力、人種差別、歴史的、集団的、国家的、貧困、宗教的、教育的、さまざまな形態の奴隷制、^{[ 26 ] [ 27 ]}および文化的^{[ 28 ] [ 29 ]}環境。
• PTSD：非複雑性または複雑性心的外傷後ストレス障害、および持続的心的外傷ストレス。^{[ 30 ]}
• 心理的および薬理学的：心理的危害、精神障害、薬物依存、孤立、^{[ 31 ]}および独房監禁。
• 二次的：他者のトラウマへの代理的または二次的な曝露。 ^{[ 32 ]}

精神科医でPTSD研究者のベッセル・ヴァン・デル・コルクは、トラウマを、一つまたは複数の圧倒的な危険にさらされた際の経験と反応であり、神経生物学的機能に損傷を与え、危険を認識し対処する能力を損なうものと定義している。^{[ 1 ]}これにより、人々は「目に見えない危険と絶えず闘う」ことになる。^{[ 1 ]： 67}

発達心理学者のパトリシア・クリッテンデンは、幼少期の養育環境における関係性の危険が慢性的なトラウマを引き起こす可能性があると述べています。^{[ 4 ]}「親の中には子供にとって危険な人もいます。より正確に言えば、すべての親は多かれ少なかれ子供に害を与え、同時に多かれ少なかれ子供を保護し、慰めます。」^{[ 4 ] : 2}無視的、一貫性がない、厳しい、虐待的、または子供を他の身体的または関係性の危険にさらすような養育スタイル、または養育者のスタイルは、神経発達を阻害するトラウマを引き起こす可能性があります。子供は養育者から最大限の保護を得るために適応しますが、その適応は他の関係で使用されると不適応になる可能性があります。^{[ 4 ] : 11}愛着と適応の動的成熟モデル（DMM）は、子供がこれらの危険に繰り返しさらされることが、生涯にわたる情報処理の障害につながる可能性があることを説明しています。^{[ 33 ]}

幼少期の逆境体験（ACE）スコアは、子供や大人が経験したトラウマを評価する一般的な指標です。ACEスコア（トラウマへの曝露の種類）が高いほど、慢性疾患や精神疾患を発症する可能性が高くなり、暴力行為を行う傾向も高まります。^{[ 34 ]} 同様に、経済的不安定などの健康の社会的決定要因も、怪我やトラウマの発症リスクの増加を示し、再負傷/トラウマ化のリスクが高い個人のACEスコアの上昇につながります。^{[ 35 ]}

トラウマはよくあることです。米国および国際的なACEの有病率調査のメタ研究では、学齢期の若者のほぼ3分の2が重大な有害事象を経験しています。^{[ 36 ]}有病率は個々のトラウマの種類によって異なります。感情的虐待と強制的支配はそれぞれ80%と84%にも達します。^{[ 37 ]}女性が経験した対人暴力のメタ研究では、37%が生涯でそれを経験しています。^{[ 38 ]}その影響は多面的で、範囲と程度が異なる場合があります。

TICに関連する概念^{[ 12 ]} 、原則^{[ 39 ]} 、アプローチ^{[ 40 ]} 、フレームワーク^{[ 41 ]} 、モデル^{[ 42 ]}は数多くあり、一般的なものもあれば、より文脈に特化したものもあります。その他の用語には、トラウマインフォームド、トラウマインフォームドアプローチ、トラウマインフォームド視点、トラウマフォーカス、トラウマベース、トラウマセンシティブ、トラウマインフォームドケア/プラクティス（TIC/P）、トラウマインフォームドプラクティス（TIP）などがあります。

米国政府の薬物乱用・精神保健サービス局（SAMHSA）は、トラウマインフォームドケアに多大な注意を払ってきた機関です。SA​​MHSAは、この概念の幅広い定義を開発しようとしました。^{[ 12 ]}それは「トラウマの3つのE」、すなわち出来事、出来事の経験、および影響から始まります。SAMHSAは、トラウマインフォームドケアのアプローチについて、4つのR、すなわちトラウマの広範な影響を認識すること、兆候と症状を認識すること、トラウマインフォームドアプローチで対応すること、および再トラウマ化に抵抗することという4つの前提を提示しています。

SAMHSAは、安全性、信頼性と透明性、ピアサポート、協力と相互性、エンパワーメント、発言権と選択権、そして文化的、歴史的、ジェンダーに関する問題という6つの主要原則を強調しています。また、ガバナンスとリーダーシップ、政策、物理的環境、関与と参加、分野横断的な協力、スクリーニング、評価、治療サービス、研修と人材育成、進捗状況のモニタリングと品質保証、資金調達、評価という10の実施領域も挙げています。

研究者のケイトリン・カサッサ氏らは、性的人身売買の被害者にインタビューを行い、トラウマによる絆を断ち切り、癒しを得る方法を探った。^{[ 43 ]}被害者たちは、3つの重要な要素を特定した。

1. トラウマ体験とトラウマによる絆を理解するための教育、あるいは枠組み。
2. 率直な意見交換が可能な、安全で信頼できる関係を築く。
3. 自己愛を育む。

研究者のワセン氏らは、この分野の主要な著者によって発展した4つの統合された原則について述べている。^{[ 44 ]}

1. トラウマや暴力の構造的・対人関係的な経験、そしてそれらが人々の生活や行動に及ぼす影響を理解する。
2. サービス利用者とサービス提供者にとって、感情的、文化的、そして身体的に安全な空間を創出する。
3. 選択、協力、そしてつながりの機会を育む。
4. サービス利用者の強みを活かし、能力開発を促進するような支援方法を提供する。

対照的に、児童・青年精神科医のランディーニは、危険反応をより良く管理するのに役立つDMM愛着理論の5つの主要原則について述べている。 ^{[ 45 ]}

1. 問題を危険への対応という観点から定義する。
2. 専門家は、一時的な愛着対象として機能する。
3. 家族が過去と現在において、危険にどのように対処してきたかを探る。
4. 家族と段階的かつ反復的に協力していく。
5. クライアントとの対話を通して、内省的な統合を実践する。これは、内省的な統合を教える一形態である。

ボーウェンとムルシッドは、社会政策開発のための7つのコアTIC原則の枠組みを特定した。^{[ 41 ]}

1. 安全性
2. 信頼性
3. 透明性
4. コラボレーション
5. エンパワーメント
6. 選択
7. 交差性

研究者のミッチェルらは、早期介入専門家の間でTICの原則に関する合意を探した。^{[ 46 ]}

1. トラウマに配慮した早期介入型精神病サービスは、サービス利用者を継続的な虐待から守るために活動します。
2. トラウマに配慮した早期介入型精神病サービスに携わるスタッフは、トラウマと精神病の関連性を理解するための訓練を受けており、トラウマとその影響について十分な知識を有している。
3. トラウマに配慮した早期介入精神病サービスでは、以下のことを行います。
   1. 介入を開始する前に、サービス利用者の同意と承諾を得ること。
   2. サービス利用者との信頼関係を築く。
   3. すべての職員に対し、トラウマインフォームドケアに関する適切な研修を提供する。
   4. トラウマの影響に対する安全な評価と治療の提供において、スタッフを支援する。
   5. 人間中心のアプローチを採用する。
   6. サービス利用者にとって安全な環境を維持する。
   7. 穏やかで思いやりがあり、支援的な姿勢を持つこと。
   8. 信頼できる人物であること。
   9. 心理療法の重要性を認識する。
   10. トラウマについて話すときは、配慮を忘れないように。
   11. 共感的で、人を批判しないようにしましょう。
   12. スタッフの監督を行う。
   13. トラウマに直接関わる医療従事者に対し、定期的なスーパービジョンを提供する。

SAMHSAの国立トラウマインフォームドケアセンターは、トラウマインフォームドアプローチを開発するためのリソースを提供しており、これには(1)介入、(2)全国的な紹介リソース、(3)「あなたに何が問題なのですか？」と尋ねるパラダイムから「あなたに何が起こったのですか？」と尋ねるパラダイムに移行する方法に関する情報が含まれます^{[ 47 ]。}

TICの原則は、児童福祉サービス^{[ 66 ]} 、児童虐待^{[ 67 ]}、ソーシャルワーク^{[ 68 ]}、心理学[69]、^{医療[ 70} ] ^{[ 71 ] 、口腔保健}サービス^{[ 72 ]} 、看護^{[ 73 ]、矯正サービス[ 74 ]}に適用されています。また、家庭内暴力や高齢者虐待などの対人虐待の状況にも適用されています^{[ 75 ] 。}

ワセンとヴァーコーは、プライマリヘルスケアクリニック、救急室などの特定の分野、および対人暴力、構造的暴力、またはあらゆる形態の暴力が関係する状況に対して、具体的な提案を行っています。最初の電話でケア、安全、主体性の認識を高めるための簡単な提案の1つは、落ち着いた言い回しとトーンを使用し、保留時間を最小限に抑え、遅延の簡単な説明を提供することです。^{[ 15 ]}

トラウマや暴力に関する知識に基づいた実践は、マインドフルネスプログラム、ヨガ、教育、^{[ 76 ]}産婦人科、がん治療、^{[ 77 ]}高齢者の心理的トラウマ、軍隊における性的トラウマ、サイバーセックス人身売買、性的人身売買^{[ 43 ]}および児童人身売買、児童擁護、脱監禁活動、ピア サポートなどで取り上げられるか、または取り上げられる可能性がある。HDR , Inc. は、刑務所建築にトラウマに関する知識に基づいた設計原則を取り入れている。

多くの治療モデルは、精神力動理論^{[ 78 ]}、愛着理論に基づく治療^{[ 45 ]} 、トラウマに焦点を当てた認知行動療法、トラウマインフォームドフェミニスト療法、 EMDRを用いたトラウマシステム療法、トラウマに焦点を当てたCBT、ヨガの芸術プロジェクト、ウェルネス回復行動計画、音楽療法^{[ 79 ]} 、トラウマ生存者のためのインターネットベースの治療、および高齢者療法^{[ 80 ]}など、TICの原則を活用しています。

先住民特有のトラウマを考慮した文化に焦点を当てたアプリケーションは、マイノリティコミュニティ^{[ 81 ]やマオリ文化[ 82 ]}に適用されてきた。

TICの原則は、行動医療サービスや政策分析などの組織に適用されてきた。^{[ 41 ]}

コネチカット州児童家庭局（DCF）は、広範なTICポリシーを実施し、コネル氏らが研究で5年間かけて分析した。^{[ 102 ]} TI​​Cの構成要素には、1)人材育成、2) トラウマスクリーニング、3) 二次的トラウマストレスのサポート、4) トラウマに焦点を当てたエビデンスに基づく治療（EBT）の普及、5) トラウマインフォームドポリシーと実践ガイドの開発が含まれていた。この研究では、DCFのトラウマインフォームドケアを提供する能力に、顕著かつ持続的な改善が見られた。DCFの職員はTICサービスとポリシーについてより認識するようになったが、新しい実践を導入する取り組みについての認識はそれほど向上しなかった。児童福祉トラウマツールキットトレーニングプログラムは、実施されたプログラムの1つである。

イングランドのケア品質委員会は、ケア検査スタッフ向けに、検査対象となるサービス現場におけるトラウマインフォームド・アプローチの実践を理解できるようにするための研修を開発しました。^{[ 103 ]}

米国でトラウマインフォームドケアプログラムを実施または支援している組織には、薬物乱用・精神保健サービス局（SAMHSA）、国立トラウマインフォームドケアセンター、国立児童トラウマストレスネットワーク、カリフォルニア州公衆衛生局長官、国立犯罪被害者センター、エクソダスロード、ステットソンスクール、アメリカンインスティテュートフォーリサーチなどがあります。米国以外の組織には、イタリア国立トラウマセンター、フランスのオシリスケアセンターなどがあります。

多くの国や州がトラウマインフォームドケアを推進しています。米国の州や州機関には、アリゾナ州知事の青少年・信仰・家族局、フロリダ州少年司法局、ミズーリ州保健局（ミズーリモデル）、オレゴン州、テキサス州最高裁判所、ワシントン州などがあります。米国以外では、オーストラリアのニューサウスウェールズ州、英国でTICが支持されています。トラウマインフォームドケアを支援する大学には、サウスアラバマ大学、ケース・ウェスタン・リザーブ大学、モンタナ大学、バッファロー大学、ニューヨーク州立大学、サウスカロライナ大学、サザンニューハンプシャー大学、ウィリアム・アンド・メアリー教育学部、イェール大学医学部などがあります。

心理学者のダイアナ・フォシャは、暗黙の記憶、認知、感情、感覚運動処理など、関連する神経生物学的プロセスを統合した治療モデルとアプローチの使用を推進しています。^{[ 105 ]}リッキー・グリーンウォルドは眼球運動脱感作再処理法（EMDR）^{[ 42 ]}を適用し、トラウマ研究所と児童トラウマ研究所を設立しました。^{[ 106 ]}レディ・エドウィナ・グロブナーは、英国の女性刑務所でトラウマインフォームド・アプローチを推進しています。^{[ 107 ]}ジョイ・ホフマイスターは、オクラホマ州の教育者向けにトラウマインフォームド教育を推進しています。^{[ 108 ]}アンナ・バラノウスキーはトラウマ学研究所を設立し、二次トラウマ^{[ 109 ]}と効果的なPTSDテクニックに取り組んでいます。^{[ 110 ]}

TICプログラムの開発や推進に携わった著名人には、タニア・グライド、キャロル・ウィック、パット・フランキッシュ、マイケル・ハギンズ、ブラッド・ラム、バーバラ・ヴォス、キャシー・マルキオディなどがいます。TICの認知度向上を支援する活動家、ジャーナリスト、アーティストには、リズ・マリナー、オマール・バー、ルーシー・ボルトン、カオイム・バターリー、ギャング・バドイなどがいます。

TIC導入の効果を測定するための取り組みがいくつか行われてきた。

ワセンらは2020年にスコーピングレビューを実施し、TICの有効性を評価する13の尺度のうち、TVIC（およびTIC）を実施するための介入の有効性を完全に評価したものはなかったと結論付けた。^{[ 44 ]}彼らが調査した尺度は、主にTVICの理解と安全性の原則を評価するものであり、コラボレーション、選択、強みベース、能力構築を調べたものは少なかった。彼らは、TVICの実施の有効性、または代理外傷の存在を評価する上でのいくつかの課題を発見した。TVIC理論が尺度の開発と検証アプローチにどのように関連しているかが明らかに不明確であったため、何が正確に調査されているのかが常に明確ではなかった。もう1つは、TVICフレームワーク内のトピックの範囲が広いことである。彼らは、専門家の暗黙の偏見を測定する評価は見つからなかった。プライマリヘルスケア、警察、教育で使用される可能性のある「トラウマに焦点を当てた」アプローチと、トラウマに特化したサービスが日常的に提供される「トラウマインフォームド」アプローチが混同されていることを発見した。

• 地域社会の説明責任
• 被害者の権利