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| 気管支損傷 | |
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| X線CTによる気管と気管支の再構成では、異常な透過性を伴う右主気管支の破壊が示される（矢印）[1] | |
| 専門 | 救急医療 |
気管気管支損傷は気管気管支樹（気管と気管支を含む気道構造）の損傷である。 [2]首や胸部への鈍的または貫通性外傷、[3]有害なガスや煙の吸入、または液体や物体の誤嚥によって発生する可能性がある。 [4]
稀ではあるが、TBIは深刻な病気であり、気道閉塞を引き起こし、生命を脅かす呼吸不全を引き起こす可能性がある。[2] TBIの約半数では、他の傷害も伴う。[5] TBIで死亡した人のうち、気道閉塞、失血、または他の重要な臓器の傷害により、救急治療を受ける前に亡くなる人がほとんどである。病院にたどり着いた人の死亡率は30％にも達することがある。[6]
TBI は診断や治療が難しい場合が多い。[7]気道狭窄、呼吸器感染症、肺組織の損傷などの合併症を防ぐには早期診断が重要である。診断には気管支鏡検査、レントゲン撮影、気管支樹を可視化するための X 線コンピューター断層撮影などの手順が含まれる。徴候と症状は損傷の場所と重症度によって異なり、一般的には呼吸困難(呼吸困難)、発声障害(声がかすれる、弱くなる、または過度に息切れする状態)、咳、異常な呼吸音などがある。緊急時には気管挿管を行って気道が開いたままになるようにする。重症例では TBI を修復するために手術が必要になることがある。[3]
兆候と症状
兆候や症状は、気管気管支のどの部分が損傷したか、またどの程度の重症度かによって異なります。[6] TBI の直接的な兆候はありませんが、特定の兆候が損傷を示唆し、医師が TBI の発生を疑う原因となります。[8]多くの兆候や症状は、気胸など同様の損傷メカニズムを伴う損傷にも見られます。[9]呼吸困難や呼吸窮迫はTBI 患者の 76～100% に見られ、喀血は最大 25% に見られます。[10]ただし、単独の TBI では通常、大量出血は起こりません。そのような出血が見られる場合は、大血管の破裂など別の損傷が原因である可能性が高いです。[2]患者は発声障害や呼吸音減弱を呈することがあり、呼吸が速いこともよくあります。[3]咳が出る場合があり、[11]また、上気道の閉塞を示す異常な高音の呼吸音である喘鳴も起こることがあります。 [12]
気道が損傷すると、腹部、胸部、首、頭部に皮下気腫（皮膚の皮下組織に空気が閉じ込められる）が生じることがあります。 [2]皮下気腫はTBI患者の最大85%にみられ、[10]特に頸部のみに生じた場合は損傷の兆候となります。[13] TBIの約70%で、空気が肺の外側の胸腔に閉じ込められます（気胸）。[4] [10] TBIが発生したことを示す特に強力な証拠は、胸腔内の空気を除去するために胸腔チューブを挿入しても気胸が解消されないことです。これは、裂傷部位から胸腔内に空気が継続的に漏れていることを示しています。[11]空気は、胸腔の中心である縦隔に閉じ込められることもあります（縦隔気腫）。[4]頸部の貫通損傷から空気が漏れれば、TBIと確定診断できる。[10] ハマン徴候（心拍に合わせて発生するパチパチという音）もTBIに付随することがある。[14]
原因
胸部内の気管支樹の損傷は、銃創などの貫通力によって起こることもありますが、鈍的外傷の結果である場合の方が多いです。[6]鈍的外傷によるTBIは通常、高所からの落下や自動車事故などの高エネルギーの衝撃によって起こります。低衝撃のメカニズムでは損傷はまれです。[2]気管の損傷は、交通事故による死亡の約1％の原因です。[4]その他の潜在的な原因としては、高所からの落下や胸部が押しつぶされるような損傷があります。[15]爆発も原因の1つです。[16]
銃創は、TBIを引き起こす穿通性外傷の中で最も一般的な形態です。[15]頻度は低いですが、ナイフによる傷や自動車事故による破片も気道を貫通することがあります。[6]気管損傷のほとんどは首に発生します。[3]これは胸部の気道が深く保護されているためです。しかし、穿通性外傷によるTBIの最大4分の1は胸部で発生します。[10]頸部気管損傷は通常、気管の前部（前面）に影響します。[17]
特定の医療処置によっても気道が損傷される可能性があり、これには気管挿管、気管支鏡検査、気管切開が含まれます。[4]気管切開中に気管後部が損傷されることがあります。 [18]気管挿管（気管にチューブを挿入すること）によって生じる TBI はまれであり、その発生メカニズムは不明です。[19]ただし、考えられるメカニズムの 1 つは、気管内チューブが気道を通って下方に進められる際に膜のひだに引っ掛かり、膜が破れることです。[20]気管内チューブが気管を破る場合、通常は後部（背面）の膜壁が破れます。[17]鈍的外傷によって生じる TBI とは異なり、気道の医原性損傷のほとんどは、気管後部の縦方向の破裂、または気管の膜状部分を軟骨から引き離す側面の破裂です。[20]気管内チューブのカフからの過度の圧力は気管組織への血液供給を減少させ、虚血を引き起こし、潰瘍や感染、さらには狭窄を引き起こす可能性があります。 [4]
気管の粘膜は、高温ガスや塩素ガスなどの有害ガスの吸入によっても損傷を受ける可能性がある。[17]これにより、浮腫（腫れ）、壊死（組織の死）、瘢痕形成、そして最終的には狭窄につながる可能性がある。 [17]しかし、吸入、異物吸引、医療処置によるTBIはまれである。[17]
機構
気管支樹の構造は十分に保護されているため、損傷するには通常、大きな力が必要です。[6]鈍的外傷の場合、TBI は通常、胸部の激しい圧迫の結果です。[5] [10]通常は自動車事故によって生じる首の急激な過伸展も気管を損傷する可能性があり、首への外傷により気管が椎骨に押しつぶされる可能性があります。[10]喉頭または頸気管の圧迫損傷は、首が過伸展してハンドルまたはダッシュボードにぶつかったときに正面衝突で発生する可能性があり、「ダッシュボード損傷」と呼ばれています。[10]喉頭と頸気管は、シートベルトによって正面衝突で損傷されることもあります。[10]
メカニズムは十分に解明されていないが、鈍的外傷による TBI は、気道内の圧力上昇、せん断、引き裂きの 3 つのメカニズムのいずれかの組み合わせによって引き起こされると広く考えられている。 [ 11]最初のタイプの損傷は、「爆発破裂」と呼ばれることもあり、たとえば自動車事故で運転者がハンドルにぶつかったとき[4]や胸部が押しつぶされたときなど、胸部が激しく圧迫されたときに発生する可能性がある。[21]気道、特に大気道 (気管と気管支) の圧力は、圧迫の結果急速に上昇する。[22]これは、声門が反射的に気道を閉鎖するためである。 [2]この圧力が組織の弾力性を超えると、組織が破裂するため、気管の膜状部分が軟骨部分よりもこの損傷メカニズムの影響を受けることが多い。[22]
2つ目のメカニズムは、交通事故などで胸部が突然減速し、せん断力が生じることで発生する可能性がある。[22]肺は胸腔内では可動性があるが、肺門付近では動きが制限される。[22]輪状軟骨と気管分岐部付近は、それぞれ甲状軟骨と心膜に固定されているため、気道が動くと、これらの固定点で裂ける可能性がある。[2]
3番目のメカニズムは、胸部が前から後ろに圧迫され、左右に広がることで発生します。[10]肺は胸腔の内側を覆う胸膜との間に陰圧がかかるため、胸壁に密着します。そのため、胸部が広がると肺と胸膜は引き離されます。[10]これにより気管分岐部に張力が生じ、この張力が気道の弾力性を超えると気道が裂けます。[10]このメカニズムは、胸部が圧迫されたときに損傷を引き起こす可能性があります。[22]ほとんどのTBIは、おそらくこれら3つのメカニズムの組み合わせが原因です。[6]
気道が損傷すると、そこから空気が漏れ出し、首（皮下気腫）や縦隔（縦隔気腫）の周囲の組織に閉じ込められることがあります。そこで空気圧が十分に高くなると、気道を圧迫する可能性があります。[2]破裂した気道から大量の空気が漏れると、頭部や下半身から心臓に血液が戻らなくなり、循環が悪くなることもあります。これにより、心臓が送り出せる血液量が致命的に減少する可能性があります。[7]血液やその他の体液が気道に溜まり、損傷によって気道の開通性が損なわれ、気道の連続性が損なわれる可能性があります。[2]ただし、気管が完全に切断された場合でも、周囲の組織が気管をしっかりと保持し、少なくとも最初は十分な空気交換が行われる可能性があります。[4]
解剖学
気管と気管支は気管気管支樹を形成します。気管は喉頭の下端と胸部中央の間に位置し、気管分岐部と呼ばれる隆起部で2つの気管支に分かれます。気管は、その構造の前面と側面を囲む軟骨でできた輪によって安定し、開いた状態に保たれます。これらの輪は閉じられておらず、膜でできた背面を囲んでいません。[21]気管支は小さな枝に分かれ、さらに細気管支に分かれて、肺胞に空気を供給します。肺胞は酸素を吸収する役割を担う、空気で満たされた小さな袋です。胸腔内気管と頸部気管は、胸腔の上部にある開口部である胸部入口で任意に分けることができます。[17]気管支樹を取り囲み保護する解剖学的構造には、肺、食道、大血管、胸郭、胸椎、胸骨などがある。[17]小児は成人よりも気管が柔らかく、気管支樹は弾力性がある。この弾力性は、圧迫されたときに構造が損傷するのを防ぐのに役立ち、小児のTBIの発生率が低いことに寄与している可能性がある。 [21]
診断
外傷性脳損傷の治療では迅速な診断と治療が重要です。[6]外傷が受傷後すぐに診断されない場合、合併症のリスクが高くなります。[11]気管支鏡検査は、外傷性脳損傷の診断、位置特定、重症度の判定に最も効果的な方法であり、[6] [10]通常、確定診断が可能な唯一の方法です。[23]外傷を直接視覚化できる柔軟な気管支鏡による診断は、最も迅速かつ信頼性の高い技術です。[8]外傷性脳損傷の患者では、気管支鏡検査により、気道が裂けていること、気道が血液で塞がれていること、または気管支が潰れてより遠位（下部）の気管支が見えなくなっていることが明らかになることがあります。[3]
胸部X線検査は、TBIを診断するために最初に使用される画像診断技術です。[17]無症状の患者では、X線写真に何の兆候も見られないことがあります。[15] X線写真で確認されるTBIの兆候には、気管の変形や気管壁の欠損などがあります。[17] X線写真では、頸部気腫、つまり首の組織内の空気も確認されることがあります。[2] X線写真では、骨折や皮下気腫などの付随する損傷や兆候も確認されることがあります。[2]皮下気腫が発生し、 X線写真で舌骨が喉の異常に高い位置にあるように見える場合、気管が切断されている可能性があります。[4] X線写真で気管内チューブがずれているように見える場合、またはそのカフが通常よりもいっぱいになっているか、気道の裂傷から突き出ているように見える場合にも、TBIが疑われます。[17]気管支が完全に引き裂かれると、肺は胸壁に向かって外側に潰れる可能性がある（気胸では通常内側に潰れるが）。これは、肺が気管支と結合して中心に向かって保持されなくなるためである。[6]仰向けに寝ている人の場合、肺は横隔膜と背中に向かって潰れる。[23] 1969年に記述されたこの徴候は、肺陥没徴候と呼ばれ、TBIに特有の病態である（つまり、他の状態では発生しないためTBIの診断に有効である）が、まれにしか発生しない。[6]鈍的外傷とTBIを併発している人の5人に1人は、胸部X線検査で外傷の兆候が見られない。[23] CTスキャンでは、鈍的外傷によるTBIの90％以上が検出されるが[3]、X線検査もCT検査も気管支鏡検査の代わりにはならない。[6]
少なくとも30％のTBIは最初は発見されません。 [4]この数は50％にまで達することがあります。[24]症例の約10％では、臨床的にも胸部X線写真でもTBIに特有の兆候がなく、TBIは高エネルギー事故の後に発生する傾向があるため、同時発生している外傷によって検出がさらに複雑になることがあります。[2]外傷が以前よりもよく知られているにもかかわらず、外傷が診断されるまでに数週間または数ヶ月かかる場合があります。[22]
分類
病変は横断性で気管輪の間に発生するもの、縦断的または螺旋状のものなどがあります。気管の膜様部、主気管支、またはその両方に沿って発生することがあります。 [2]破裂の8%では病変が複雑で、複数の場所に発生し、複数の種類の病変を伴い、または主気管支と気管の両方に発生します。[2]横断性の裂傷は縦断的または複雑な裂傷よりも一般的です。[17]裂傷は気道を完全に横断することもあれば、一部を周回するだけの場合もあります。気道の周囲を完全に周回しない部分的な裂傷では、裂傷した気道が完全に分離することはありませんが、気道全体を囲む裂傷では分離が発生する可能性があります。[23]裂傷は完全裂傷と不完全裂傷に分類されることもあります。[4]不完全損傷では、気管支を囲む組織層が損傷を受けず、気道内の空気を保持し、気道周囲の領域への空気の漏れを防ぎます。[14]不完全裂傷は、検出するためにより詳細な検査が必要になる場合があり[24]、すぐに診断されない場合もあります。[14]
気管支損傷は胸膜の破裂を伴うものと伴わないものに分けられ、前者では気道の穴から空気が漏れ、気胸が形成される可能性がある。[15]後者のタイプはより軽微な症状を伴う。気胸は発生したとしても小さく、損傷した気管支によって支配されている肺の一部の機能は失われるが、影響を受けていない肺の部分がそれを補うことができる可能性がある。[15]
鈍的外傷による TBI のほとんどは胸部で発生します。[10]最も一般的な気管損傷は、気管分岐部付近または気管の膜様壁の裂傷です。[15]鈍的胸部外傷では、TBI は 40～80% の確率で気管分岐部から 2.5 cm 以内で発生します。[2]この損傷は左主気管支よりも右主気管支で多く見られますが、これは右主気管支が椎骨に近いため損傷を受ける可能性があるためと考えられます。[2]また、左主気管支を取り囲む胸部中部の大動脈やその他の組織が左主気管支を保護している可能性もあります。 [22]もう 1 つの可能性として、左主気管支損傷の人は他の致命的な損傷も受けている可能性が高く、そのため病院に到着する前に死亡する可能性が高いため、損傷率を調べる研究に含まれる可能性が低くなるということがあります。[6]
防止
シートベルトを着用している乗員は、自動車事故後のTBIの発生率が低い。[25]しかし、ストラップが首の前部（胸部ではなく）を横切ると、気管損傷のリスクが高まります。[10]医療機器の設計を変更して医原性TBIを予防することができ、医師は気管切開などの処置で損傷のリスクを軽減する技術を使用することができます。[18]
処理
TBI の治療は、損傷の場所と重症度、患者の状態が安定しているか呼吸困難があるかによって異なりますが[2]、患者が呼吸できるように気道が開通していることを確認することが常に最も重要です。[10] TBI 患者では、気道の開通と適切な換気を確保することが困難な場合があります。[3]気道を確保する方法の 1 つである挿管は、気道の障害を回避して肺に空気を送るために使用される場合があります。[3]必要に応じて、損傷していない気管支にチューブを挿入し、片方の肺を換気することができます。[3]空気が漏れている首の貫通損傷がある場合は、傷口から気管挿管を行う場合があります。 [ 10]従来の（直接的な）喉頭鏡検査を複数回行っても失敗すると気道が危険にさらされる可能性があるため、気管挿管を容易にするために、気道を視覚化する代替技術、たとえばファイバースコープやビデオ喉頭鏡検査が使用されることがあります。[10]上部気管が損傷している場合は、気道を確保するために気管（気管切開）または輪状甲状膜（輪状甲状膜切開、または輪状甲状膜切開）を切開することができます。 [6]ただし、人工気道の位置より下で気管が裂傷している場合は、輪状甲状膜切開は役に立たない可能性があります。[10]気管切開は、感染症や気管や喉頭の狭窄などの合併症を引き起こす可能性があるため、慎重に使用されます。[26]十分な気道を確保できない場合、または複雑な手術を行わなければならない場合には、人工心肺が使用されることがあります。人工心肺とは、血液を体外に排出し、機械で酸素を供給して再び体内に戻す方法です。 [26]気胸が発生した場合は、胸腔内に胸腔チューブを挿入して空気を除去することがあります。[12]
TBI 患者には酸素補給が行われ、機械的人工呼吸器が必要になる場合があります。[13]呼気終末陽圧(PEEP) や通常より高い圧力での換気などの特定の手段を採用すると、十分な酸素化を維持するのに役立つ場合があります。 [3]しかし、このような手段は裂傷からの空気の漏れを増加させ、外科的に修復された裂傷の縫合糸にストレスを与える可能性があるため、通常は酸素化を維持できる最低の気道圧が使用されます。[3]高周波換気の使用が報告されています。[27]機械的人工呼吸器は、肺を換気するために高圧が必要な場合、肺気圧外傷を引き起こす可能性もあります。 [3]肺トイレ(分泌物の除去)、体液管理、肺炎の治療などの技術は、肺コンプライアンス(肺の弾力性)を改善するために使用されます。 [26]
TBI は手術なしでも管理できるが、ほとんどの TBI の治療では裂傷の外科的修復が標準的であると考えられている。[3] [28]裂傷が換気を妨げている場合、縦隔炎（胸部の中央にある組織の炎症）が発生した場合、または皮下気腫または縦隔気腫が急速に進行した場合、[3]または胸腔ドレーンを挿入しているにもかかわらず空気漏れまたは大きな気胸が持続する場合、手術が必要となる。[12]手術のその他の適応は、気道の周囲の 3 分の 1 を超える裂傷、組織の喪失を伴う裂傷、および陽圧換気の必要性である。[26]破裂部周辺の損傷した組織（例：裂傷または瘢痕組織）は、手術で修復できるきれいな縁を得るために除去されることがある。[22]損傷した組織の デブリードマンにより気管が最大 50% 短くなることがある。[29]広範囲の裂傷の修復には、心臓または肺を囲む膜（それぞれ心膜と胸膜）から採取した組織の皮弁を縫合糸の上に縫い付けて保護することが含まれる。[2] TBIの合併症の結果として肺組織が破壊された場合、肺全摘出または肺葉切除（それぞれ片方の肺または片方の肺葉の切除）が必要になることがある。[30]肺全摘出は、手術に伴う死亡率が高いため、可能な限り避けられる。[3]気管支樹の裂傷を修復する手術は、TBIの診断が遅れた場合のように、外傷から数か月後に行われた場合でも成功する可能性がある。[3]診断が遅れて気道狭窄が発生した場合、手術は早期診断後に行われる手術と同様であり、狭窄部を切除し、切断された気道を修復する。[29]
予後と合併症
死亡するTBI患者のほとんどは、気胸や気道不全などの合併症や、同時に発生した他の損傷により、受傷後数分以内に死亡しています。[5] TBIで発生する後期死亡のほとんどは、敗血症または多臓器不全症候群（MODS）に起因しています。 [2]この状態が早期に認識され治療されなければ、重篤な合併症が発生する可能性が高くなります。たとえば、[30] 肺炎や気管支拡張症が後期合併症として発生することがあります。[3]この状態が認識されるまでに何年もかかることがあります。[9] [30]一部のTBIは非常に小さいため、顕著な臨床症状を示さず、気付かれず診断されることもなく、介入なしに治癒する場合があります。[30]
損傷部位に肉芽組織が成長すると、1週間から1か月後に気道狭窄を引き起こす可能性があります。[4]肉芽組織は外科的に切除する必要があります。[26]気管支破裂の診断が遅れると、感染症のリスクが高まり、入院期間が長くなります。[29]気道が狭くなった人は、呼吸困難、咳、喘鳴、呼吸器感染症、分泌物の除去困難を発症する場合があります。[10]細気管支が完全に閉塞すると、無気肺が起こり、肺胞がつぶれます。[4]完全に閉塞した細気管支の遠位の肺組織は、多くの場合感染しません。粘液で満たされているため、この組織は機能し続けます。[22]分泌物が除去されると、肺の影響を受けていた部分は通常、ほぼ正常に機能することができます。[30]ただし、部分的に閉塞した細気管支の遠位の肺では感染がよく見られます。[22]狭窄部より遠位の感染した肺組織は損傷を受ける可能性があり、狭窄により喘鳴や咳が発生することがあります。[15]肺炎に加えて、狭窄により気管支が拡張する気管支拡張症が発生することがあります。[22]狭窄した気道が正常に回復した後でも、その結果生じた肺機能の喪失は永久に残る可能性があります。[22]
治療に伴う合併症も発生する可能性があり、例えば縫合部位に肉芽腫が形成されることがあります。 [2]また、人工呼吸器によって気道に過度の圧力がかかった場合など、縫合創が再び裂けることもあります。[2]しかし、損傷後すぐに手術を受けて病変を修復した人の場合、結果は通常良好です。治療の早い段階でTBIを外科的に修復した人の90％以上で、長期的な結果は良好です。[10]損傷後数年経ってから手術を行った場合でも、見通しは良好で、死亡率や障害率が低く、肺機能を温存できる可能性が高いです。[30]
疫学
気管または気管支の破裂は、気道への鈍的外傷の中で最も一般的なタイプです。[22] TBI の発生率を判断することは困難です。症例の 30～80% は、患者が病院に到着する前に死亡しており、これらの人々は研究に含まれない可能性があります。[3]一方、一部の TBI は非常に小さく、重大な症状を引き起こさないため、気付かれません。[30]さらに、合併症が発生するまで症状が伴わない場合もあり、実際の発生率の推定がさらに妨げられます。[6]ただし、剖検研究では、外傷後に死亡した人の 2.5～3.2% に TBI がみられました。[3]即死した人を含むすべての首と胸部の外傷のうち、TBI は 0.5～2% に発生すると推定されています。[30]外傷センターで治療を受ける多発外傷患者の約 0.5% がTBI を患っています。[10]鈍的胸部外傷および頸部外傷の発生率は2％、穿通性胸部外傷の発生率は1～2％と推定されています。[10]頸部穿通性外傷患者の8％に喉頭気管損傷が発生し、鈍的胸部外傷による死亡者の2.8％にTBIが発生します。[6]生きて病院に到着した鈍的外傷を負った人の発生率は2.1％と5.3％であると報告されています。[2]鈍的胸部外傷に関する別の研究では、発生率はわずか0.3％であるが、死亡率は67％（おそらく関連する外傷が原因）であることが明らかになりました。[6]医原性TBI（医療処置によって引き起こされる）の発生率は上昇しており、女性と高齢者ではリスクが高くなる可能性があります。[31]口から挿管した場合、TBIは約2万回に1回発生しますが、緊急に挿管が行われた場合、発生率は15％にも達することがあります。[31]
1966年には生きて病院に到着した人の死亡率は30%と推定されていたが[2] 、最近の推定ではこの数字は9%となっている。[22]生きて病院に到着する人の数は増加しているが、これはおそらく病院前ケアの改善や専門治療センターのおかげだろう。[10]生きて病院に到着したがその後死亡した人のほとんどは、病院到着後2時間以内に死亡している。[9] TBIの診断が早ければ早いほど死亡率は高くなるが、これはおそらく致命的となる他の付随的な傷害によるものと思われる。[22]
付随する損傷は、結果に重要な役割を果たすことが多い。[10] TBIに伴う損傷には、肺挫傷や裂傷、胸骨、肋骨、鎖骨の骨折などがある。[2] 脊髄損傷、顔面外傷、外傷性大動脈破裂、腹部、肺、頭部の損傷は、40～100％にみられる。[17]最も一般的な付随損傷は食道穿孔または破裂（ブールハーフェ症候群として知られる）で、気管損傷を引き起こす頸部の穿通性損傷の43％にみられる。[6]
歴史
歴史を通じて、TBI の死亡率は 100% であると考えられてきました。[5]しかし、1871 年にハンターに殺されたアヒルの TBI が治癒したことが報告され、少なくとも一般的な意味では、この損傷が生き延びる可能性があることが実証されました。[6]ウィンスローによるこの報告は、気管支損傷に関する医学文献での最初の記録でした。[22] 1873 年、スーヴルは医学文献で TBI に関する最も初期の報告の 1 つを行いました。荷馬車の車輪で胸部を圧迫された 74 歳の女性の剖検で、右気管支が剥離していることが判明しました。 [22] 1927年に生存者が報告されるまで、人間におけるこの外傷の長期生存は知られていなかった。[5] [6] 1931年、ニッセンは、外傷により気管支が狭くなっていた12歳の少女の肺を摘出することに成功したと報告した。[22] TBIの修復は、裂傷した気管支の縫合が成功した最初の記録された症例が行われた1945年におそらく最初に試みられた。[6] 1950年以前は死亡率は36%であったが、2001年には9%に低下した。[3] [22]この改善は、TBIによく伴う外傷に対するものも含め、治療法や外科手術の技術の向上によるものと考えられる。[3]
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参考文献
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外部リンク