2005年3月23日、テキサス州テキサスシティ にあるBP 所有の石油精製所 の異性化処理ユニットで、 炭化水素 蒸気雲が引火し、激しく爆発した。この爆発により、作業員15人が死亡、180人が負傷し、精製所は甚大な被害を受けた。死亡した作業員は全員、ユニット近くの仮設建物で定期修理 作業に従事していた請負業者だった。物的損害は2億ドル（2025年 換算で3億3000 万ドル）に達した。和解金（21億ドル）、修理費用、生産延期、罰金などを含めると、この爆発は世界で最も費用のかかる製油所事故となった。
爆発性の蒸気雲は、ブローダウンスタック の上部から溢れ出したラフィネート 液から発生した。発火源はおそらく稼働中の車両エンジンだった。液体の放出は、ラフィネート分離塔の過充填によって一連の安全弁 が自動的に開いたことに起因する。
その後、BP、米国化学安全委員会 （CSB）、そしてジェームズ・ベイカー が率いる独立した有識者委員会 による調査報告書は、製油所およびBP本社内部における数多くの技術的および組織的な欠陥を明らかにした。
この災害は、BP社と業界全体に広範な影響を及ぼした。爆発は、一連の事故（ディープウォーター・ホライズン原油流出事故 で頂点に達した）の最初のものであり、特に米国におけるBP社の評判を著しく損なった。その結果、製油所は他の北米資産とともに最終的に売却された。その間、業界は新たな基準の発行や基準の改訂、製油所活動に対するより抜本的な規制監督などを通じて対策を講じた。
背景
製油所 この製油所は、1933 年にPan American Refining Corporation によって設立されました。[ 1 ] Amoco となりました。[ 2 ] BP は 1999 年に Amoco との合併の一環としてこの製油所を取得しました。[ 3 ] Baytown Refinery に次ぐ)、米国全体で 142 か所の製油所の中で 4 番目に大きい操業能力 ( 1 日あたり 475,000 バレル (75,500 m3 ) ) を有していました。[ 4 ] [ a ] Marathon Petroleum とValero Energy が所有していました。[ 1 ] [ 4 ] ガソリン を生産でき、これは米国で販売されるガソリン総量の約 2.5% に相当します。ジェット燃料 、ディーゼル燃料 、化学原料も生産していました。1,200エーカー (490 ヘクタール) の敷地には、29 基の石油精製装置と 4 基の化学装置がありました。約 1,800 人の BP 従業員が働いていました。事故当時、約 800 人の請負業者が現場にいて、ターンアラウンド作業 を支援していました。
1999年の合併当時、この工場は赤字だったが[ 7 ] 億ドル以上の利益を上げた。事業部門リーダー兼複合施設マネージャーのドン・パルスの言葉を借りれば、「BPシステム内の他のどの製油所よりも多い」 。2005年初頭までに、この製油所は月間約1億ドルの利益を上げていた[ 9 ] 。
安全および保守記録 1974 年以降、製油所では 20 件の別々の事故で 23 人の死者が出ていた。これらのうち 3 件は爆発の前年である 2004 年に発生した。これらの死者のほぼ半分は、プロセス流体の放出後の火災または爆発によるものであった。[ 10 ] アルキル 化装置 の脱プロパン化装置上部凝縮システムの12 インチ (30 cm) エルボの破損により265 psi (1,830 kPa )の炭化水素が放出され、非常に深刻な爆発が複合施設に影響を与えた。4,000 ガロン (15 m 3 ) を超える液体が放出された。大きな蒸気雲が形成され、約640 フィート (200 m)風下に向かって 流動接触分解 (FCC) 装置 まで移動し、そこで着火した。制御棟、アルキル化装置、FCC 装置、一酸化炭素ボイラーが大きな損傷を受けた。窓ガラスは1.5マイル（2.4km ） 離れた場所まで割れた。死者は出なかったものの、物的損害は非常に大きかった（2400万ドル、2025年 換算で1億600 万ドル）。[ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]
その工場は数年間、メンテナンスが不十分だった。[ 14 ] [ 16 ]
2002年、BPはコンサルティング会社ATカーニー に「テキサスシティ製油所のパフォーマンス低下につながった歴史的事実」を理解するよう依頼した。報告書[ 17 ] HSE と全体的なパフォーマンスを低下させ、資産とインフラの状態が悪く、経営陣が意味のある行動計画を作成しておらず、リソースが不足していることが判明した。[ 19 ] 2004年の同様の監査では、プロセス安全管理 （PSM）のすべての要素に欠陥が見つかった。[ 20 ] 60フィート（18 メートル） の高さから落ちるタバコ、煙で倒れる従業員」など、数多くの安全上の問題が指摘されました。報告書の共同執筆者は、「『今日死ぬかもしれない』という考えがこれほど現実味を帯びた現場は見たことがない」と述べています。[ 23 ]
テキサスシティでは、壊滅的な事故に対する異常なほどの恐怖がある。人々は、CUI 、放置されたアスベスト 、配管の健全性の問題、不十分な予備ポンプや部品、その他の機器や運転上の危険など、運転ユニットに深刻な危険があることについて、長々と話したり書いたりした。これらのうち、配管の健全性については何度も繰り返し言及された。配管の健全性に最近投資が行われた場合でも、実際に製作した配管を交換するためにユニットを停止できないことがよくあると報告された。このようなリスクを容認することで、作業レベルでの日常的な安全手順から人々が「注意をそらされ」、工場の安全への取り組みに懐疑的になった。
製油所の深刻な状況に関する重要な報告書のいくつかは、会社の取締役会レベルにまで届いていた。爆発のわずか数週間前の2005年3月初旬、社内メールで「私たちはもっと大きなことが起こる瀬戸際にいると確信しており、従業員の安全への意識を高めるためにいくつかの重要な決定を下さなければならない」と警告していた。[ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ]
ISOM工場 典型的な異性化反応 この施設の異性化 プラント（ISOM）は、さまざまな化学プロセスを経て、低オクタン価炭化水素を、無鉛ガソリン に混合できる高オクタン価 炭化水素に変換するために設計されました。これは、直鎖炭化水素分子を分岐鎖炭化水素分子に変換することによって実現されます。[ 32 ] この装置への主な供給原料はn- ペンタン とn- ヘキサン の混合物で、イソペンタン とイソヘキサンが 主な製品です。このプラントは、脱硫 システム、Penex 異性化反応器、蒸気回収および液体リサイクル装置、ラフィネート 分離装置で構成されています。
高さ 170 フィート (50 m) の塔状の分離器、蒸留塔は 、塔の上部から軽い炭化水素成分 (主にペンタンとヘキサン) を分離するために使用され、これらは凝縮されて軽いラフィネート貯蔵タンク にポンプで送られ、一方、より重い成分 (主にC7 とC8 ) は分離器の下部で回収され、重いラフィネート貯蔵タンクにポンプで送られました。この装置の稼働能力は1 日あたり45,000 バレル (7,200 m 3 ) でした。[ 31 ]
ベントとリリーフ からの余剰炭化水素蒸気と液体は、ブローダウンスタックで ある容器F-20に送られました。これは、蒸気を上部から拡散させ、液体をグースネック を通して工場の閉鎖下水ネットワークに送るように設計されていました。[ b ] 10フィート（3.0m ） の垂直ドラムと113フィート（ 34m） の垂直煙道管でした。F-20は1950年代に稼働を開始し、長年にわたっていくつかの改造を受けてきました。[ 31 ]
ユニットのターンアラウンドとプレハブ建物の利用 ISOMユニットと隣接するトレーラーの配置図 ラフィネート分離器の修復作業は2005年2月21日から開始された。隣接する超分解 装置（UCU）と芳香族回収装置（ARU）でも同時に2つの定期修理 作業が行われていた。建設およびメンテナンス中は、事務所として使用するためにプレハブ式建物 やトレーラーが設置されることが多かった。 2004年には、製油所内に122台のトレーラーがあり、推定収容人数は800人であった。BPはスクリーニングプロセスの結果に基づいて、プロセスユニットの近くにトレーラーを設置することを許可した。
1995年に、近隣の危険なプロセス施設に関してトレーラーやその他の仮設構造物の許容可能な配置を確立した施設全体の仮設配置分析レポート[ 38 ] が作成されました。このレポートは、BPとAmocoの合併から3年以上が経過していたにもかかわらず、依然としてAmocoの基準に基づいて2002年に再検証されました。一方、Amocoの施設配置スクリーニングワークブックは、 米国石油協会 の推奨実施基準752に基づいています。 [ 39 ] [ c ] 変更管理 （MOC）プロセスの下で行われる必要がありました。2004年後半に、ISOMプロセスユニットのすぐ西にある9つのシングルトレーラーと1つのダブルワイドトレーラーで、2005年にUCUで作業する予定の請負業者を受け入れる計画が立てられました。ダブルワイドトレーラーの設置に関するMOC評価を実施したチームは、その構造物がISOM工場から350フィート（110m ）未満であることを確認した。この距離以下では、アモコの ワークブック の規定に基づき、専用のリスク分析を実施する必要がある。しかし、このチームにはリスク評価を完了するための専門知識が不足していた。写真に写っている9台のシングルトレーラーの導入はMOCで評価されなかった。さらに、手順に反して、ダブルワイドトレーラーの設置に関する変更の分析で出された勧告は、2004年11月にトレーラーが使用された時点でもまだ未解決であった。
事故の状況 ISOMスプリッタとブローダウンスタックのプロセス概略図
早朝 起動プロセスは、 3 月 23 日に夜勤の 主任オペレーターがスプリッター タワーへの最初の充填を行うことから始まった。プラントの起動は特に予期せぬ事態が発生しやすいため、運用手順では管理され承認された起動前安全レビュー (PSSR) 手順の適用が求められる。BP にはそのような手順があったが、このケースでは採用されなかった。プロセス制御レベル トランスミッターは、スプリッター タワーの底部から9 フィート (2.7 m)のレベルまでの 5 フィート (1.5 m) の範囲でラフィネート レベルを示すように設計されていた。このトランスミッターに依存する高レベル アラームは、底部から7.6 フィート (2.3 m) のレベルに達した午前3 時 9 分に意図どおりに鳴った。しかし、起動中は、スプリッター底部を加熱する炉 の損傷を防ぐために、このアラームを無視して (トランスミッターで示される) 99% のレベルまで充填するのが一般的だった。オペレーターは知らなかったが、起動操作全体を通してスプリッター内のレベルを監視するために使用されていたプロセス制御レベルトランスミッターは校正されておらず、その読み取り値は信頼できなかった。高レベルスイッチによって作動する独立したレベルアラームも7.9フィート（2.4m ） で鳴るはずだったが、鳴らなかった。午前5時、ISOM衛星制御室 の主任オペレーターは中央制御室にブリーフィングを行い、早めに帰宅した。午前6時、日勤の ボードオペレーター（中央制御室オペレーター）が到着し、12時間シフト勤務の30日目を連続で開始した。この時点では、レベルはまだ9フィート以下だと考えられていたが、実際にはすでに13フィート（4.0m ） に達していた。
午前7時15分 、勤務開始時刻（ 午前6時）から1時間以上遅れて、2人の日勤監督者のうちの1人（「A」）が中央制御室に到着した。遅刻のため、夜勤との必要な引き継ぎを行うことができなかった。3月23日の朝の会議で、重質ラフィネート貯蔵タンクがほぼ満杯であることが話し合われ、そのため、もう1人の日勤監督者（「B」）に起動手順を続行しないように指示したが、この情報は伝達されなかった。そのため、起動手順は 午前9時30分直前に日勤監督者Aの指示で再開された。重質貯蔵タンクへの分岐レベル制御弁 は手動モード（レベルトランスミッターによる開度調整ではなく）に設定され、4,300 bpd に設定された。しかし、このラインの流量トランスミッター に誤りがあり、実際には弁は完全に閉じられていた。このことと、スプリッタータワーのすべての計器の故障が相まって、タワー内の液面が誰にも気づかれずに上昇し、オペレーターは状況認識 を完全に失った。[ 16 ] サイトグラスが 不透明であったため、スプリッタータワー内の液面を目視で確認することはできなかった。2人のうち経験豊富な日勤監督者Aは、家族の緊急事態のため午前10時50分に退社した。運用規則に反して、中央制御室には監督者が残されていなかった。たった一人の、監督者のいない、非常に疲れたボードオペレーターが、重要な起動手順の間、ISOMと他の2つのユニットを監督することになった。[ d ]
午前遅く 炉内のバーナー 2 個は、 塔に入るラフィネートを予熱し、塔底のラフィネートを加熱するために、午前 9 時 55 分に点火された。さらに 2 個が 午前 11 時 16 分に点火された。塔のリボイラー戻り流に必要な温度は 135 °C (275 °F) で、1 時間あたり 10 °C (18 °F) の速度で上昇することであったが、この手順は守られなかった。起動中、戻り流の温度は 153 °C (307 °F) に達し、1 時間あたり 23 °C (41 °F) の速度であった。欠陥のあるレベル トランスミッターは、塔内のレベルが安全であると誤って示していた。しかし、レベル制御弁が閉じたままであったため、スプリッター タワーから貯蔵タンクへの重質ラフィネートの流れはまだなかった。炭化水素液面は、指示どおり計器範囲の 93%である8.65 フィート (2.64 m)ではなく、実際には 67 フィート (20 m) に達していた。正午直前、塔内の熱が上昇するにつれて、実際の液面は98 フィート (30 m) まで上昇した。塔が再稼働されたときに塔および関連配管内に残っていた炭化水素蒸気と窒素が 、ラフィネート量の増加とともに圧縮され、システム内の圧力が上昇し始めた。運転員は、この圧力上昇は塔底部の過熱によるものだと考え、これは既知の起動時の問題であったため、圧力を解放した。
爆発 午後12 時 42 分までに 、炉は弱められ、レベル制御弁がようやく開かれ、スプリッター タワーから重質ラフィネートが排出された。炉の燃料となるガスは遮断されたが、スプリッター タワーへのラフィネートの供給は停止されなかった。作業員は、レベル トランスミッターの読み取り値が 78% ( 7.9 フィート [2.4 m] ) まで下がったと信じていたが、高さ 170 フィート (52 m) のスプリッター タワー内の液面は、すでに158 フィート (48 m) に達していた。
開放された圧力逃がし弁を介してブローダウンスタックから液体を放出する 重いラフィネートの流れが開くとカラム内の液面が低下するはずだったが、この高温の流れが供給液の予熱に使用されたため、スプリッター内部の温度が劇的に上昇し、その結果、蒸発が大幅に増加し、液体の塊がカラム上部からオーバーヘッドラインに上昇した。午後1時13分には 、この液体の静水圧が 42 psi (290 kPa ) を超えて上昇した。これは、安全弁を 開くのに十分であった。安全弁が完全に開いた状態で、51,900 USガロン (196 m3 ) を超える加熱されたラフィネートが、弁が閉じるまでの6分間で直接収集ヘッダーに流れ込んだ。これは、スプリッターオーバーヘッドパイプ内の圧力が最小閉鎖設定点 (大気圧より37.2 psi (256 kPa) 高い) を下回った ためで ある 。 高温のラフィネートがブローダウンドラムとスタックに流れ込み、満杯になると、液体の一部がブローダウンドラムの底部にある6 インチ (15 cm) のパイプラインを通って ISOM ユニットの下水システムに流れ込み始めました。ブローダウンドラムとスタックが満杯になると、高温のラフィネートがスタックの上部から空中に噴き出し、20 フィート (6 m) の「間欠泉」を形成しました。ほぼ満杯のタンクローリーに相当する量のラフィネートが地面に降り注ぎ、ブローダウンドラムとスタックの側面を流れ落ち、ユニットの底部に溜まりました。[ 58 ]
可燃性蒸気に引火したディーゼルピックアップトラックの焼け焦げた残骸 ディーゼルピックアップトラックがエンジンをアイドリングさせたまま、ブローダウンスタック から約25フィート（8 メートル） 離れた場所に駐車されていた。蒸気雲が車両に到達し、炭化水素ガスがエンジンの吸気口に吸い込まれ、エンジンが急回転し た。近くの作業員は必死にエンジンを停止しようとしたが、うまくいかなかった。拡大する蒸気雲により、過回転するトラックのエンジンを停止しようとしていた作業員は後退せざるを得なかった。雲はISOM工場全体に広がり続け、西側のパイプラックを越えてトレーラーエリアにまで遮られることなく広がった。緊急警報は鳴らず、午後1時20分頃、蒸気雲はバックファイアによって引火した。これは（近くの目撃者によると）過熱したトラックのエンジンから発生したものだった。
吹き飛ばされた煙突を背景に、破壊されたトレーラーが写っている。 機器や配管の混雑が火炎前線の加速に寄与した。これにより、数マイル先まで聞こえるほどの大規模な蒸気雲爆発が引き起こされた。 爆風圧力波は、ブローダウンスタックからわずか121フィート（37 メートル） のところにあった請負業者のトレーラー群を直撃し、それらを完全に破壊した。爆発により破片が飛び散り、最も近いトレーラーにいた15人が即死し、180人が負傷した。[ e ] 480フィート（150 メートル） 離れた場所で負傷し、最大600フィート（180 メートル） 離れたトレーラーにも大きな被害が及んだ。40台以上のトレーラーが損傷した。[ 41 ] 250フィート（76 メートル） 以上離れていたが、50基の貯蔵タンクが構造的な損傷を受けた。損傷したタンクの1つから2,750ポンド（1,250kg ） 以上のベンゼンが漏れ出した。 [ 68 ]
製油所の約20万平方フィート（1万9000 平方 メートル ） の面積が、激しい爆発に続く火災でひどく焼け、数百万ドル相当の製油設備が損傷した。圧力波は非常に強力で、敷地外の1.2キロメートル（4分の3 マイル） 離れた場所の窓ガラスも吹き飛んだ。
緊急対応 消火活動 現場の緊急対応チームが直ちに介入し、捜索救助 活動を開始した。 43,000人に屋内待避 命令が出された。 IMAS（テキサスシティ産業相互援助システム）とメモリアル・ハーマン・ライフフライトの資源による 相互援助が 午後1時45分までに動員された。[ 71 ] 消防士 によって鎮火された。救急車とライフフライトは午後4時44分までに待機を解除した。最後の遺体は午後11時頃、瓦礫の山の下から発見された。
調査報告 BPの社内専門家とさまざまな当局および委員会は、技術的、組織的、および安全文化 の側面に関連して爆発を調査しました。BPの内部調査には、事故原因の連鎖を再構築し、詳細な根本原因分析を 実施することを任務とするパネル（主任調査官の名前からモグフォード調査） と、根本的な手順と文化要因、および管理責任に焦点を当てた他の2つのチーム（ボンス調査とスタンレー調査）が含まれていました。独立した著名なパネル（ベイカーパネル）は、 米国化学安全委員会 （CSB）の緊急の勧告により、管理と安全文化の問題を調査するためにBPによって委託されました。CSBは、技術的側面と手順的側面の両方に焦点を当てた独自の詳細かつ広範な調査を実施しました。
さまざまな委員会と調査により、企業のコスト削減、プラントのインフラへの投資の失敗、安全文化と重大事故防止プログラムの両方に対する企業の監督の欠如、プロセス安全 ではなく労働安全 に重点を置いていること、欠陥のある変更管理 プロセス（請負業者のトレーラーをISOMプロセスユニットに近すぎる場所に配置することを許容していた）、オペレーターの不十分なトレーニング、起動操作に対する適切な監督の欠如、個人と部門間のコミュニケーションの悪さ、そしてしばしば遵守されない時代遅れで非効率的な作業手順の使用など、組織的な欠陥が発見されました。技術的な欠陥には、サイズが不十分で時代遅れのブローダウンドラムの使用、安全上重要なシステム の予防保全の欠如、ISOMプロセスユニットのアラームとレベルセンサーの作動不良などがありました。[ 78 ]
BP社内調査
モグフォード報告書 BPグループの安全・操業担当上級副社長であるジョン・モグフォードが率いる専門家チームが爆発の技術的側面を調査し、是正措置を提案した。中間報告書は2005年5月12日に発行された。この報告書に対し、米国化学工学会 （AIChE）の化学プロセス安全センター（CCPS）所長であるスコット・バーガーは、報告書がプラントの運転員や監督者の個人責任を強調していることに驚きを表明した。[ 80 ]
2005 年 12 月 9 日、BP はモグフォード報告書の最終改訂版を公表した。この報告書では、爆発が起こらなかったか、影響が軽かったであろう 4 つの重要な要因が特定された。「封じ込めの喪失、ラフィネート分離装置の起動手順と知識とスキルの適用、作業とトレーラーの配置の管理、ブローダウンスタックの設計とエンジニアリング」さらに、5 つの重要な根本的な文化的問題が特定された。
「ビジネス環境」には、変化に抵抗し、モチベーション、信頼、目的意識の欠如が蔓延する職場環境が含まれていた。これに加えて、経営陣や監督者に対する期待も不明確だった。 「安全を最優先事項とする」とは、経営陣が事業においてプロセス安全性を必要な重要性をもって扱っていなかったことを意味する。 「組織の複雑性と能力」とは、責任範囲の不明確さやコミュニケーション不足といった意味合いを指す。 「リスクを認識できない」、あるいは危険に対する認識不足のために高いレベルのリスクを受け入れてしまう傾向。 「早期警戒の欠如」、すなわち、設備や手順の劣化を示す兆候を認識し、対処する能力の欠如。 しかし、モグフォードの最終報告書では、誰かが意図的に他者を危険にさらすような決定を下したり行動したりしたという証拠は見つからなかった。
スタンレーの報告 同社はまた、製油所のプロセスおよび運用監査レビューを実施するために、BPと外部の専門家からなるチームを編成した。 労働安全衛生局 （OSHA）の元副局長であるジェームズ・W・スタンレーがチームリーダーを務めた。監査は、プロセスと運用、インシデント管理、作業の管理、リスク評価、コンプライアンス評価、従業員と請負業者の管理 、保守、信頼性、完全性に焦点を当てた。スタンレー報告書は2005年6月15日に社内で発行された。報告書は、適切に設計され文書化された手順とプロセスが利用可能であり、従業員が概して良好なパフォーマンスを発揮できるにもかかわらず、上級管理職と拡大管理職によるパフォーマンスと行動の大幅な変更が必要であると結論付けた。「いくつかの重要な作業プロセスの成功裡の実行を妨げる」問題の中で、チームは、安全に対する人々の責任を問わないことやサイロ思考 などのリーダーシップ要因、過去の事故から生じた勧告に繰り返し従わないことや自己満足によって示されるリスク認識などを挙げた。不十分かつ遵守されていないことが判明した作業管理措置、劣悪な整理整頓 や不十分な設備メンテナンスによって示される劣悪な職場環境、多様性と包括性の価値観を欠いた請負業者管理の理念。
ボンセレポート 別の内部チームは、BPグループのヨーロッパ担当副社長であったヴィルヘルム・ボンゼ＝ゲウキング が率いていた。ボンゼチームは、プラント管理者がBPの管理フレームワークと企業行動規範をどの程度遵守しているかを調査した。最終報告書は、 2007年5月3日に裁判所の命令を受けて初めて公開されたが、多数 の管理上の失敗が指摘された。[ 85 ] [ 86 ]
要するに、テキサスシティ製油所には、リスクを冒す文化と、過去の事故のプロセス安全上の影響を理解していないこと、簡単な手順に従わない長い伝統、組織内の対立を避けたいという願望、そして適切な専門訓練を受けていない人物を重要な役割に配置する傾向があることがあった。
報告書では、解雇対象として4人の幹部が挙げられた。米国精製部門の地域担当副社長パット・ゴワー、北米精製・マーケティング部門のグループ担当副社長マイク・ホフマン、テキサスシティ複合施設マネージャーのドン・パルス、テキサスシティ・ウェスト工場監督のウィリー・ウィリスである。[ 86 ] [ 9 ] [ f ]
ベイカー委員会報告書 ジェームズ・A・ベイカー3世 3月の爆発事故後、同工場ではさらに2件の深刻な工程安全事故が発生した。
どちらの事故も地域住民に屋内 待避命令を出した。[ 97 ] 米国化学安全・ハザード調査委員会 （CSB）は、BPがBP北米の安全文化と管理システムを調査する独立委員会を設置するよう緊急勧告を出した。[ 98 ] 元米国務長官ジェームズ・A・ベーカー3世 が率いる有識者委員 会が組織された。[ 99 ]
ベイカー委員会は、BPとCSBの調査とは異なり、根本原因調査を行うよう指示されていませんでした。その範囲はより広く、BPの企業安全監督、企業安全文化、プロセス安全管理 システムに焦点を当て、米国にあるBPの5つの製油所すべてが含まれていました。[ 101 ]
ベイカー委員会の報告書は2007年1月16日に発表された。[ 102 ] [ 103 ] 安全管理システム にもかかわらず、製油所で十分に実施されていないことも指摘した。さらに、BPの安全パフォーマンスの測定は、プロセス安全パフォーマンスの監視を犠牲にして、労働安全指標に圧倒的に依存していることも明らかにした。[ 104 ] [ 105 ] また、労働者の疲労と残業を 奨励するシステムが安全なプラント操業に悪影響を及ぼしていること、および同社が既知の事故、リスク評価、監査から生じる欠陥に対処できていないことも強調した。優れたエンジニアリング慣行 の実施も不足していることが判明した。
さらに、委員会はBPの米国にある5つの製油所すべてで、多数の従業員、管理者、請負業者にインタビューを行った。また、製油所に対してプロセス安全文化調査を作成し、実施した。調査の結果、トレド工場 とテキサスシティ 工場のプロセス安全文化が最も悪く、ワシントン州バーチベイ にあるチェリーポイント製油所の プロセス安全文化が最も優れていると結論付けた。調査結果では、管理者とホワイトカラーの従業員は 、ブルーカラーの オペレーターや保守技術者の見解と比較して、工場のプロセス安全文化について概してより肯定的な見解を持っていることも示された。
報告書では、プロセス安全のさまざまな側面（リーダーシップ、管理システム、能力、文化、期待と説明責任、先行指標と遅行指標 、監査）およびライン管理 と業界の責任に対する支援について、10の提言を行った。[ 112 ]
CSBレポート 2020年CSB事故の動画アニメーション 災害の規模を考慮し、化学安全委員会はテキサスシティ製油所の安全管理とBPグループの役割、および規制機関としてのOSHAの役割の両方を調査した。CSBの調査チームは 事故から48時間後に現場に到着した。約13人のCSB調査官が3か月間現場に留まった。調査のために、CSBは250 万ドルの予算を使用し、3万件以上の文書を精査し、370人の目撃者にインタビューを行い、コンピューターモデリングとテストを実施した。同機関の調査結果は、2007年3月20日に341ページに及ぶ報告書として公表されたこれは当時設立9年目の同機関がそれまでに行った中で最も広範な調査であった。報告書の調査結果は同日、テキサスシティでの公開会議で発表された[ 113 ] [ 115 ] 。
設計上の欠陥 BPテキサスシティ製油所のISOMプラントのブローダウンスタックの図 フレアスタックは、余剰可燃性ガスを処分するための、本質的に安全な解決策である。 CSBの重要な調査結果の1つは、ISOMユニットで使用されていたブローダウンシステムが旧式で全く不十分であり、プラントの真ん中に位置し、未着火の重蒸気を通常人が居住するエリアに噴出させる可能性があったことである。[ 116 ]
1991年、アモコ社の製油計画部門は、大気中に排出されるブローダウンシステムを廃止することを提案したが、この計画のための資金は予算に計上されなかった。 1992年、OSHAは製油所内の別の場所にある同様のブローダウンシステムの設計が安全でないとしてアモコに違反通知を出した。しかし、アモコはAPI 推奨実施基準521のより緩やかな要件に依拠することで、OSHAを説得してこの違反通知を取り下げさせることに成功した。[ 118 ] 1993年、「アモコ規制クラスタープロジェクト」は、大気ブローダウンシステムの廃止を提案したが、またしても資金は承認されなかった。 アモコの「プロセス安全基準第 6号」では、新たな大気圧ブローダウンシステムの導入を禁止し、既存のシステムの段階的廃止を求めていたにもかかわらず、1997年、アモコは、より安全な推奨代替システムにアップグレードする代わりに、ラフィネート分離塔に供給されていた1950年代製のブローダウンドラム／ベントスタックを、全く同じシステムに交換した。 2002年には、ISOMの安全弁システムを新しいナフサ脱硫装置のフレア システムに接続する機会があったが、15万米ドルの追加費用がかかるため、その機会は活かされなかった。 また、2002年には、BPの「クリーン・ストリームズ・プロジェクト」が、ブローダウンドラムをフレアノックアウトタンクに改造し、排出物をフレアに送る案を提示した。しかし、ISOMシステムに必要な安全対策調査が予算上の制約により完了していなかったことが判明したため、クリーン・ストリームズはこの案を断念した。 1994年から2004年の間に、ISOMブローダウンドラム/ベントスタックから可燃性蒸気が放出された同様の事例が少なくとも8件発生し、そのうち2件は火災に至った。しかし、是正措置は取られなかった。さらに、ブローダウンドラムは容器の過剰充填に対処するように設計されていなかった。これは必ずしもアモコやBPの責任ではなく、API推奨実施基準521のガイダンスの欠如によるものであった。[ 118 ] [ g ]
その他の設計上の問題点としては、以下のものが挙げられる。
植物の健全性 安全上重要なものを含むいくつかの機器が作動しておらず、一連の事象の一因となった。特に、スプリッターにある4つのレベル読み取り装置とアラームはどれも作動していなかった。影響を受けた機器は、プロセス制御システムのディスプレーサー式レベルトランスミッター、2つの独立した高レベルおよび低レベルスイッチ（ただし、低レベルスイッチは事故には関与していない）、スプリッタータワー下部のレベルサイトグラス 、および重質ラフィネートの流量を読み取る流量トランスミッター
スプリッタータワーの機械的状態が悪化していると見なされたため、2004年に圧力逃がし弁の設定値が70 psi (480 kPa) から約40 psi (280 kPa) に引き下げられました。この変更が実施されていなかった場合、弁の上部の静水頭が弁の設定値に達しなかったため、事故当日に弁は開かず、爆発は発生しなかったでしょう。
体系的な管理と安全文化に関する問題 CSBは、製油所爆発事故の原因として、BPのあらゆる組織レベルにおける組織的・安全上の欠陥、例えばコスト削減や安全分野への支出削減などを挙げた。製油所のインフラやプロセス機器の大部分が劣悪な状態であったことも指摘した。さらに、委員会は、BPが研修予算を削減し、人員を削減していたことも明らかにした。
CSBの会長兼最高経営責任者であるキャロリン・W・メリット氏は、BPの安全文化に関する調査結果はベイカー委員会の調査結果と同様であり[ 58 ] [ 103 ] [ i ]
最新の業界標準の必要性 CSBはまた、米国石油協会 （API）と全米鉄鋼労働 組合（USW、製油所労働者を代表する労働組合）が協力して、シフト勤務中の疲労の理解、認識、対処に関するガイドラインを作成するとともに、製油および石油化学産業におけるプロセス安全に特化したパフォーマンス指標を作成するよう勧告した。これは、休業災害などの職業上の指標のみに基づいて安全性を測定することは、重大なプロセス事故の防止という観点からは不十分であると考えられたためである[ 136 ] また、圧力解放および減圧システムに関する推奨実施基準 521 ガイド [ 138 ] 本質的に安全な 代替手段の使用を推奨する。
CSBは、アモコとBPの合併が、安全への影響という観点から評価されることなく組織変更が行われたため、プロセスハザードに対処する組織の能力に悪影響を与えたと判断しました。そのため、委員会はOSHAに対し、 1992年に公布され、通常プロセス安全管理（PSM） [ 141 ] 高危険性化学物質のプロセス 安全管理規則[ 140 ]
規制監督の欠如 米国では、PSM規制[ 140 ] [ 144 ] この報告書はさらに、OSHAの利用可能なリソースを、監督範囲が小さいにもかかわらずはるかに準備が整っていた英国保健安全庁 やカリフォルニア州コントラコスタ郡の 危険物プログラムなどの他の機関のリソースと比較して否定的に評価しました。
この製油所は、 OSHA と同様のプロセス安全管理スキームである環境保護庁 (EPA) のリスク管理プログラム (RMP) 規則の適用範囲にも含まれていた。CSB は、EPA が規則の公布以来、RMP の遵守状況について監査や検査を一切実施していないことを発見した。しかし、CSB は EPA に対して勧告を出さなかった。メリット氏は上院公聴会で、EPA が重要な情報を共有しなかったため、意味のある勧告を策定することができなかったと述べた。[ 147 ]
余波 爆発による物的損害は2億ドル （2025年 換算で3億3000 万ドル）に達した。[ 148 ] 爆発により製油所の複数のユニットが停止した。2005年後半にハリケーン・リタ が接近するのを予想して、製油所全体が停止された。BPはその後、爆発とハリケーンによる被害の修復に注力した。プロセスユニットの再稼働は2006年3月に開始された。修復費用と生産延期費用は10億ドルを超えた。[ 150 ] BPは連邦環境犯罪 で有罪を認め、5000万ドルを支払った。[ 151 ] [ 150 ] EPA の要請により、それぞれ8460万ドルと2700万ドルの罰金を連邦政府に支払い、 [ 152 ] [ 153 ] [ 154 ] [ 155 ]
BPのCEO歴代CEO：ジョン・ブラウン （1995年～2007年）、トニー・ヘイワード （2007年～2010年）、ボブ・ダドリー （2010年～2020年） BPは爆発からわずか6時間後に危機管理計画を開始した。翌日には事故の最新情報を掲載するためのウェブサイト[ 157 ]が開設された 。最高経営責任者の ジョン・ブラウン 卿は爆発の翌日に工場を視察した[ 159 ] スケープゴートに等しいと考えた 。この時点では、同社は一貫して事故について公に謝罪しないことを選択した 。これは2005年5月17日に変わった。BPプロダクツ・ノースアメリカの社長であるロス・ピラリが公に謝罪し、「私たちの過ちがこれほど多くの苦しみを引き起こしたことを後悔しています。被害を受けた方々とテキサスシティのコミュニティに謝罪します」と述べ、負傷者と死亡者の家族に「財政的支援と補償」を約束した
12月9日、BPは テキサスシティ製油所の安全性を向上させるために5年間で10億ドルの予算を計上すると発表した。[ 159 ] [ 163 ] [ 9 ] [ 164 ] [ 164 ] 、電子統合安全作業システム （ISSOW）の試験運用を開始した。[ 164 ] [ 164 ]
しかし、2005年のテキサスシティでの爆発事故やその他の事故から間もなく、BPの米国におけるイメージは、同年7月に半潜水式 石油プラットフォームThunder Horse PDQが沈没寸前になったこと [ 167 ] アラスカ州プルドーベイで 石油パイプラインの流出 が発見されたことによってさらに傷ついた[ 168 ] 教訓 の伝達の不備、安全機能の過度な分散化、および高い経営陣の交代率」など、驚くべき類似点があると述べた。[ 169 ] [ 170 ] [ 171 ] [ 28 ] [ 172 ] トニー・ヘイワードが 同社のトップに就任した。ヘイワードはブラウン卿の代替エネルギー への注力から重点を移し、安全を同社の「最優先事項」とすることを発表した。[ 173 ] ディープウォーター・ホライズン 爆発事故 と原油流出事故が発生し、BPの米国事業に起因するこの事故は、世界規模で同社に深刻な影響を与えた。その結果、ヘイワードは辞任し、アメリカ生まれの ボブ・ダドリー が後任となった。[ 175 ] ダドリーの下、BPは2011年、ディープウォーター・ホライズン事故 後の継続的な賠償請求と修復活動の費用を賄うための事業売却計画の一環として、テキサスシティ製油所を売却すると発表した。マラソン・ペトロリアム・コーポレーション に25億米ドルで無事完了した 。[ 3 ] [ 176 ] ガルベストン湾製油所 を所有しており、2018年に2つの施設を1つの製油複合施設に統合した。[ 177 ]
テキサスシティ事故については、 2回の議会公聴会 が開かれた。公聴会には、API、ベイカー委員会、CCPS、CSB、EPA、USWの代表者、および犠牲者の遺族が出席した。[ 141 ] [ 178 ] [ 179 ] [ 180 ] [ 181 ] [ 182 ]
罰金 2005 年 9 月、CSB の報告書で監督と能力が不足していると指摘された労働安全衛生局 (OSHA ) は 、 プロセス安全管理規則の 301 件の違反に対してBP に過去最高額の 2,100 万ドルの罰金を科した。 [ 29 ] [ 198 ] [ 199 ] 。これは 2005 年の記録を塗り替えるもので、BP が災害後に安全対策を実施しなかったこと、また前回の罰金以降に製油所でさらに 4 件の死亡事故が発生したことを指摘した。OSHA は新しい報告書で 709 件の安全違反を指摘した。[ 200 ] [ 201 ] [ 202 ] 2009年の罰金のうち5060万ドルを支払うことに合意したと発表したが、残りの3070 万ドルについては引き続き争う姿勢を示した（罰金は、 課せられた時点からBPが最初の部分を支払うまでの間に610万ドル減額されていた）。[ 203 ] 2012年7月、OSHAとBPは、未払いの3070万ドルを1300万ドルに減額することで合意し 、BPはこれを支払った。[ 152 ]
爆発後、米国環境保護庁は 製油所を大気浄化法（CAA）の遵守状況について検査し、BPがCAAおよびリスク管理プログラム （RMP）規則に違反していることを発見した。[ 204 ] 2009年2月、EPAはBPに1,200万ドルの最初の罰金を科した。この和解には、BPが環境パフォーマンスを改善するために約1億7,000万ドルを支出することにも合意しており、そのうち1億5,000万ドル以上がベンゼン 排出の管理に充てられ、残りはクロロフルオロカーボン とアスベスト への対応に充てられる。[ 154 ] [ 94 ] [ 153 ] [ 205 ]
テキサス州環境品質委員会 （TCEQ）の要請により、テキサス州司法長官は 、2005年3月23日のブローダウンスタックからの炭化水素の放出、爆発で損傷したタンクからのベンゼンの長期放出（ 68 ] 2011年 和解 で 、 BP は BP [ 155 ] [ 208 ]
プロセス安全性への影響 この災害はプロセス安全 の分野に大きな影響を与えた。テキサスシティは、プロセスプラントにおける管理面と技術面の両方の障壁の失敗を説明するために用いられる典型的な事例となっている。[ 99 ] [ 209 ] [ 211 ]
ベイカー委員会の報告書は、プロセス安全技術者の間で広く知られるようになり、彼らはその調査結果が他のプラントにも関連性があり、化学プロセス産業におけるプロセス安全意識の強化に重要であると感じた。[ 213 ]
本報告書は必然的にBP社を対象としていますが、より幅広い読者を対象としています。プロセス安全文化、管理、または企業監督の欠陥がBP社に限ったものではないことは承知しています。他の企業とその利害関係者も、本報告書から恩恵を受けることができます。これらの企業に対し、安全文化、プロセス安全管理システムのパフォーマンス、および企業安全監督を定期的かつ徹底的に評価し、改善の可能性を探るよう強く求めます。また、これらの企業に対し、本報告書の調査結果と勧告を慎重に検討し、自社の状況に適用するよう強く求めます。
プロセス安全管理の実施状況の弱点に関する分析 この事故は専門文献で詳細に分析されており、プロセス安全管理（PSM）のいくつかの要素が不十分かつ管理不良であったことが明らかになっている。OSHAの規則[ 140 ]
従業員の参加：製油所では、事故や危険を報告すると罰せられるという労働者の恐怖に悩まされていた。[ 215 ] プロセスハザード分析 ：プラントハザードおよび操作性分析 （HAZOP）では、カラムの過剰充填シナリオを特定できませんでしたまた、仮設建物の配置に関するリスク評価は不完全で、大部分が誤っていました。[ 216 ] 操作手順：ISOMプラントの起動などの重要な手順からの逸脱が日常化していた。さらに、同じ起動手順には十分な指示がなかった。[ 50 ] [ 216 ] 訓練：主要なプラントオペレーターに対する訓練は、特に異常事態管理とオペレーターの知識と資格の検証に関して、概して不十分であった。[ 50 ] 請負業者：請負業者の管理は 重要な安全面を無視した。例えば、ISOM工場の近くのトレーラーにいた人々には、起動について知らされていなかった。事故で死亡した人全員と負傷者の多くは請負業者だった。 起動前の安全レビュー ：特に危険な作業に備えるためのこの重要なレビューは実施されませんでした。[ 216 ] 機械的健全性：複数の計器やバルブは、テストやメンテナンスが行われていなかったため、作動していませんでした。[ 50 ] [ 216 ] 変更管理 ：これは複数の点で失敗しました。具体的には、オペレーターが安全レベルを超えてスプリッターを操作することを要求するユニット起動手順の変更[ 50 ] [ 216 ] [ 219 ]です。 インシデント調査：内部調査がほとんど行われず、その結果として有益な 教訓 が広まらなかったため、過去のインシデントやニアミスから学ぶことが阻害された。[ 216 ] 緊急時の計画と対応：避難警報が鳴らなかったため、トレーラー内の請負業者は現場を離れる機会がなく、死者数の増加につながった可能性がある。 コンプライアンス監査 ：監査は実施されたが、BP自身の認めによれば、[監査]アクション項目は追跡され、効果的に完了されなかったようだ。 プロセス安全の追加要素は、化学プロセス安全センター（CCPS）のPSMスキーム[ 221 ]
プロセス安全文化 ：これはすべての調査報告書に記載されているように、すべてのレベルで失敗しました。 測定と指標: 安全パフォーマンス管理の指標は、労働災害のみに焦点を当てていました。これは、危険物質の封じ込めの重大な損失に関連する過去および将来のプロセス事故の影響を評価するためにパフォーマンス指標が使用されなかったため、安全管理の健全性について歪んだイメージを与えることにつながりました。[ 216 ] その他、失敗に終わった重要な安全対策には以下が含まれる。
新たな業界ガイドラインと取り組み APIはCSBの報告書の勧告を実行に移し、業界向けの新たな基準とガイドラインを策定した。
規格521 ：APIは、 圧力解放および減圧システム に関する文書の改訂版を発行し、推奨実施基準から規格へとステータスをアップグレードしました。この新しい規格では、プロセスガスの大気圧ベントに関する要件がより厳しくなり、ブローダウンシステムの設計ケースに上流機器からの過剰充填を含めるよう指示されました。[ 226 ] [ 227 ] 推奨実施基準 753 : API は、危険プロセスサイト内のトレーラーおよびプレハブ建物の配置に関する新しいガイダンスを発行しました。推奨実施基準 752 の適用範囲は、第 3 版から恒久的な建物のみに縮小されました。[ 228 ] [ 229 ] [ 230 ] 推奨実施基準 754 : API は 、精製および石油化学産業向けの プロセス安全パフォーマンス指標に関するこの新しい推奨実施基準で、プロセス安全パフォーマンス指標の必要性に対処しました。[ 231 ] [ 232 ] [ 233 ] [ m ] 推奨実施基準 755 : この新しいガイドラインは製油所と石油化学プラントを対象としており、疲労リスク管理システム (FRMS) を導入する方法を詳細に説明しています。この文書には、交代勤務、許容される最大残業時間、中断なく勤務できる日数に関する推奨事項が含まれています。[ 236 ] [ 237 ] [ 238 ] CCPSは、CSBレポートの別の関連勧告に対応するため、組織変革管理に関する包括的なガイドラインを公表した。[ 239 ] [ 240 ]
大規模な危険プロセスプラント、特に製油所の評価と検査におけるイニシアチブと能力の欠如を指摘された後、OSHAは行動を起こし、製油所プロセス安全管理国家重点プログラム（NEP）を開始し、2007年から2011年の間に専用の検査監査プログラムを施行した。これは、1992年に規制[ 140 ] [ 241 ]
OSHAはまた、CSBのPSM規制の更新に関する勧告に対応するため、内部メモ[ 242 ] 2024年 1月現在、 [ 240 ] [ 243 ]
テレビドキュメンタリー この事故は数々のドキュメンタリー番組で取り上げられてきた。
解説 ↑ この製油所は、事故当時3番目に大きかったとよく言われる。 [ 5 ] これは、アメリカ領ヴァージン諸島 のホベンサ製油所 を含めない場合に当てはまる。 [ 4 ] ↑ 事故の際には関連性が証明されなかったものの、可燃性液体を下水道に排出することは危険な行為であった。 ↑ CSBは後に、API 752が仮設建築物やトレーラーの評価には不十分であることを発見した。[ 41 ] [ 42 ] ↑ 特にプラントの潜在的なトラブルに対処するために、2人のオペレーターが必要であることは、アモコとBPの合併以前からいくつかの報告書で強調されてきた。 [ 50 ] ↑ 皮肉なことに、爆発に最も近いトレーラーで作業していた請負業者たちは、休業災害ゼロ1ヶ月を祝うために企画された昼食会から戻ってきたばかりだった ↑ パルスは2005年5月にBPから「無期限」の休職処分を受け、2007年9月時点でも給与支払いの対象となっていた。 [ 88 ] BPの精製・マーケティング責任者であるジョン・マンゾーニ に、「テキサスシティは安全な職場ではない」 [ 89 ] [ 90 ] ↑ フレアシステムは、ブローダウンスタックよりも本質的に安全で環境にも優しい。空気より重い可燃性ガス雲がプラント内に移動するリスクを大幅に低減し 、硫化水素などの有毒ガスや 揮発性有機化合物 などの有害物質を除去する、メタンを 二酸化炭素 に変換するため、環境にも優しい。は比較的穏やかな（とはいえ強力な）温室効果ガスである [ 125 ] [ 78 ] 熱放射 のため、有人区域から離れた場所に設置する必要がある（ただし、フレアが液体を吸い込むような異常事態に限ったことではない）。この配置により、プール火災は 人や危険な設備のない安全な区域で発生することになるだろう。 [ 7 ] ↑ 他の箇所で指摘された設計上の欠陥として、圧力逃がし弁が塔頂部よりかなり低い位置に設置されていたことが挙げられます。これにより、塔の過充填や液体の持ち越しが発生した場合に、静水頭によって弁が開いてしまう可能性があり、実際にそのような事態が発生し、大量の液体流入に対応するように設計されていないブローダウンドラムが溢れ出すという結果になりました。このシナリオは、ハザード・アンド・オペラビリティ・スタディ （HAZOP）では考慮されていませんでした。 ↑ 1998年に オーストラリアのビクトリア州 で発生した ロングフォードガスプラントの災害 に関しても、 エッソ社 に対して同様の批判がなされた。 [ 134 ] ↑ ロウの両親はこのルイジアナ州の町の出身だった。 [ 186 ] ↑ 一部の文書はBPに多少の恥辱を与えた。例えば、BPアメリカの広報責任者パトリシア・ライトが事故当日に書いた電子メールは、非常に皮肉な内容だと受け止められた。その電子メールには、「続報は、祝日連休のため、ほぼなくなるでしょう。これは現在アメリカで非常に大きなニュースですが、テリー・シャイアボの事件 も同様に大きなニュースです」と書かれていた。 [ 189 ] [ 190 ] ↑ ベイカー委員会のメンバーであるフランク・ボウマン 提督は、議会公聴会で次のように述べた。「爆発後に [OSHA] が 300 件の重大な違反を発見できたのであれば、それらの違反を事前に発見していればこの悲劇は防げたのではないかと思う。そして、それが今日私たちがここにいる主な根本原因の 1 つです。」 [ 197 ] ↑ さらに別の例として、テキサスシティ爆発事故は、英国の規制当局がプロセス安全指標に関するガイダンスを発行し、2015年末までに重大事故を起こしやすいプロセスプラントは主要な遅行および先行パフォーマンス指標を使用して安全パフォーマンスを評価する必要があるという目標を設定するに至った要因の1つでした。[ 235 ]
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