膣出血

膣出血
閉経後出血のため超音波子宮造影検査を実施しました。連続画像では、子宮腔内で自由に動く破片よりもポリープの方が動きが鈍いことがわかります。
専門	婦人科

膣出血は、膣から血液が排出されることです。この出血は、子宮、膣壁、または子宮頸部から発生する可能性があります。^{[1]一般的に、膣出血は正常な}月経周期の一部であるか、異常な子宮出血などのホルモンやその他の生殖器系の問題によって引き起こされます。

生殖年齢における毎月の定期的な膣出血、月経は、正常な生理的プロセスです。生殖年齢において、出血が過度に重い場合（月経過多または重い月経出血）、毎月の月経期間の間に起こる場合（月経間期出血）、21日ごとよりも頻繁に起こる場合（異常子宮出血）、頻度が低すぎる場合（稀発月経）、または膣性交後に起こる場合（性交後出血）は、評価する必要があります。^{[2] [3]}

異常な膣出血の原因は年齢によって異なり、^{[4]このような出血は、ホルモンの不均衡や}無排卵から悪性腫瘍（子宮頸がん、膣がん、子宮がん）まで、特定の病状の兆候である可能性があります。^[2] 幼児や認知障害のある高齢者では、出血源が明らかでない場合があり、膣ではなく尿路（血尿）または直腸からの出血である可能性がありますが、ほとんどの成人女性は出血部位を特定できます。^{[5]思春期前の}子供や閉経後の女性に膣出血が発生した場合は、必ず医師の診察が必要です。^{[6] [7] [5]}

妊娠中の膣出血は、特に妊娠初期には正常なこともあります。^[8]しかし、出血は医学的に対処する必要がある妊娠合併症を示している可能性もあります。^[8]妊娠中の出血は通常、妊娠そのものに関連していますが、常にそうとは限りません。

膣出血の治療は原因によって異なりますが、原因は徹底した病歴、身体検査、医学的検査によって判断できます。^[9]

正常な月経のパラメータは、月経出血の異常に関する用語と定義を簡素化するために設計された国際的なプロセスの結果として定義されています。^{[10] [11]} 異常な膣出血の原因は年齢によって異なります。^[4]

小児の出血は、初潮の予想される時期よりも前に起こり、適切な思春期の発達がない場合には懸念される。思春期の発達開始前の出血は評価に値する。局所的な原因またはホルモン要因から生じる可能性がある。^{[6] [7]}小児の場合、出血源を特定することは困難な場合があり、「膣」出血は実際には膀胱や尿道、または直腸から発生する可能性がある。^[12]

生後1週間以内に膣出血がみられることはよく見られることで、小児科医は通常、退院時に母親とこれについて話し合います。^{[13] [14]} 小児期における膣出血の最も一般的な原因の1つは、膣内異物の存在です。これは、通常の自己探査によって引き起こされる場合もあれば、性的虐待の兆候である場合もあります。これは、骨盤痛、悪臭のある分泌物、または再発性泌尿生殖器感染症を伴うことがよくあります。^[7]その他の原因には、外傷（偶発的または非偶発的、つまり小児に対する性的虐待または性的いたずら）、尿道脱、膣感染症（膣炎）、外陰部潰瘍、硬化性苔癬などの外陰部皮膚疾患、およびまれに腫瘍（良性または悪性の膣腫瘍、またはホルモン産生卵巣腫瘍）などがあります。ホルモンによる原因としては、中枢性早発思春期、末梢性早発思春期（マッキューン・オルブライト症候群）、原発性甲状腺機能低下症などがある。^{[15] [16]}

泌尿生殖器損傷も一般的な原因であり、思春期前の膣出血による入院や救急外来受診の最も一般的な原因であり、そのような症例の最大45％を占めています。^[7]最も一般的な泌尿生殖器損傷は開脚損傷であり、転倒時によく発生し、鋭い角で転倒することが多く、陰唇のひだの間に裂傷を引き起こす可能性があります。^[7]

子供の膣出血は親にとって不安なものです。原因のほとんどは良性ですが、性的虐待や腫瘍を除外することが特に重要です。膣異物や腫瘍を除外するために麻酔下での検査（EUA）が必要になる場合がありますが、オフィスでの子宮鏡検査用に設計された器具は、小児のオフィス膣鏡検査で局所麻酔を使用して使用できる場合があり、鎮静剤や全身麻酔、手術室での時間を必要としません。^[17]

閉経前の女性では、出血は子宮、外陰部や膣の病変、または子宮頸部から起こる可能性があります。^[18]婦人科検査を行って出血源を特定することができます。女性が妊娠に気づいていなくても、自然流産（流産）、子宮外妊娠、胎盤の異常な成長などの妊娠合併症の結果として出血が起こることもあります。^[18]診断と管理に関しては、この可能性を念頭に置く必要があります。

一般的に、妊娠していない閉経前女性の異常な子宮出血の原因には、子宮筋腫、ポリープ、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）などのホルモン障害、血液凝固障害、がんなどがあります。子宮頸管炎や骨盤内炎症性疾患（PID）などの感染症も膣出血を引き起こす可能性があります。性交後出血は性交後に起こる出血です。最後に、避妊の正常で一般的な副作用には、膣からの出血や性器からの出血があります。^[2]

異常子宮出血の原因を分類するために、FIGO（国際産科婦人科学会連合）がPALM-COEINシステムと呼ばれるより具体的な臨床ガイドラインを開発しました。^[19]この頭字語は、ポリプ、子宮筋腫、平滑筋腫、悪性腫瘍および過形成、凝固症、排卵障害、子宮内膜障害、原発性原因、および分類なしを意味します。FIGO月経障害グループは、国際的な専門家からの意見を参考に、月経過多、子宮出血、過多月経、機能性子宮出血（DUB）などの不正確な用語を削除し、周期の規則性、頻度、期間、量の観点から膣出血を説明する平易な英語による出血の説明を採用して、異常出血の簡略化された説明を推奨しました。^[20]

PALMの原因は、子宮の構造的、解剖学的、組織病理学的原因に関連しており、超音波や生検などの画像技術で評価して病変の組織学を調べることができます。^[21] COEINの異常出血の原因は構造的原因とは関係ありません。^[21]

PALM - 子宮出血の構造的原因

• ポリープ: 子宮内膜ポリープは良性腫瘍で、通常は婦人科超音波検査で検出され、生理食塩水注入超音波検査または子宮鏡検査で確認されますが、多くの場合、病理組織学的確認を提供する子宮内膜生検と組み合わせて行われます。子宮頸管ポリープは、膣鏡を使用した婦人科検査時に視認でき、多くの場合、簡単な診療処置で除去できます。
• 子宮腺筋症： 子宮腺筋症は子宮内膜腺が子宮の筋肉（子宮筋層）内に存在する病気であり、異常出血を引き起こす病因とメカニズムについては議論されてきた。^[22]
• 子宮平滑筋腫（子宮筋腫）： 子宮平滑筋腫は一般的に子宮筋腫と呼ばれ、一般的であり、ほとんどの筋腫は無症状です。^[4]平滑筋腫の存在は異常出血の原因ではない可能性がありますが、粘膜下層にある筋腫は異常出血を引き起こす可能性が最も高くなります。^[21]
• 悪性腫瘍（前癌および癌）： PALM-COEINシステムの悪性腫瘍および増殖症のカテゴリーには、外陰部、膣、子宮頸部、子宮の癌を含む生殖管の悪性腫瘍が含まれます。異常出血のこのPALMカテゴリーに含まれる子宮内膜増殖症は、肥満の女性または慢性無排卵の病歴のある女性によく見られます。子宮内膜増殖症が異型細胞と関連している場合、癌に進行したり、癌と同時に発生したりする可能性があります。^[4]子宮内膜増殖症と子宮内膜癌は閉経後女性に最も多く発生しますが、子宮内膜癌の患者のほとんどに異常出血があるため、生殖年齢の女性では診断を考慮する必要があります。^{[4] [21]}

COEIN - 子宮出血の非構造的原因

• 凝固障害（血液凝固障害）： 月経過多は凝固障害に関連している可能性があります。^[23] フォン・ヴィレブランド病は最も一般的な凝固障害であり、フォン・ヴィレブランド病の女性のほとんどは月経過多を呈します。^[23] 月経過多の女性のうち、最大20％に出血障害が見られます。^[24]初経以来の月経過多は出血障害のある女性によく見られる症状であり、遡及的研究では、月経過多のある思春期の女性の62％に出血障害が認められています。^[25]
• 排卵障害： 排卵障害または無排卵は、不規則で予測できない出血や、出血量の変化（重度の出血を含む）につながる異常出血の一般的な原因です。排卵障害の内分泌またはホルモンによる原因には、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）、甲状腺疾患、高プロラクチン血症、肥満、神経性無食欲症または過食症などの摂食障害、または運動とカロリー摂取の不均衡などがあります。^[26]
• 子宮内膜：異常出血の 子宮内膜原因には、子宮内膜の感染症、流産（自然流産）や出産後に起こる子宮内膜炎、または一般に骨盤内炎症性疾患（PID）と呼ばれる子宮、卵管、骨盤の性感染症に関連するものなどがあります。異常出血の他の子宮内膜原因は、子宮内膜が自己治癒する方法や血管を発達させる方法に関連している可能性があります。^[21]
• 医原性（医療処置または処置による）：異常出血の最も一般的な医原性原因は、避妊薬、パッチ、リング、注射、インプラント、子宮内避妊器具（IUD）などのホルモン剤による治療に関連しています。更年期症状の治療のためのホルモン療法も異常出血を引き起こす可能性があります。このようなホルモン療法中に起こる予定外の出血は、「突発出血」（BTB）と呼ばれます。突発出血はホルモン療法の不規則な使用から生じる可能性がありますが、治療開始後の最初の数か月は、完璧に使用しても突発出血が発生する可能性があり、最終的には投薬計画の遵守に影響を与える可能性があります。^[27] 経口避妊薬による突発出血のリスクは、ピルを飲み忘れた場合に高くなります。^[28]
• 分類されていない： PALM-COEINシステムの分類されていないカテゴリーには、まれな可能性がある状態、または異常出血への寄与が十分に確立または理解されていない状態が含まれます。^[21]

膣出血は妊娠初期の15～25%に起こります。^{[29]このうち半数は}流産に至り、残りの半数は胎児を出産に導きます。^[30]胎盤の合併症、例えば胎盤早期剥離や前置胎盤など、原因は数多くあります。その他の原因には、流産、子宮外妊娠、胞状奇胎、子宮頸管無力症、子宮破裂、早産などがあります。^{[31]妊娠初期の出血は、}切迫流産または不完全流産の兆候である可能性があります。妊娠中期または後期には、前置胎盤（胎盤が子宮頸管を部分的または完全に覆っている状態）でかなり重度の出血が起こることがあります。胎盤早期剥離は、子宮出血や子宮痛を伴うことがよくあります。^[32]

妊娠中の膣出血は、特に妊娠初期には正常なこともあります。妊娠初期の軽い出血は、受精卵が子宮に着床した結果である可能性があります。また、妊娠中は子宮頸部への血液供給が増加するため、妊娠していない女性の子宮頸部よりも子宮頸部がもろくなり、出血しやすくなります。このため、性交後の軽い出血は正常な場合があります。ただし、出血は医学的に対処する必要がある妊娠合併症を示している場合もあり、妊娠中の膣出血は、患者の産科医に連絡する必要があります。^[33]

閉経前出血の原因の多くは閉経期の女性にも当てはまりますが、このカテゴリーの女性には異常子宮出血のもうひとつの原因、ホルモンの変化があります。40歳前後で女性のホルモンが変化し始め、月経パターンに変化が生じることがあります。これは何年も続くことがあり、月経の長さや間隔はさまざまです。女性が12か月間月経がない場合は閉経が完了したとみなされます。^[34]

子宮内膜萎縮、子宮筋腫、子宮内膜がんは、閉経後膣出血の一般的な原因です。症例の約10％は子宮内膜がんによるものです。^{[35]子宮筋腫は、}子宮の壁の内側と周囲にある筋細胞と他の組織でできた良性腫瘍です。^[36]筋腫のある女性は必ずしも症状があるわけではありませんが、生理以外の時期に膣出血、性交時の痛み、腰痛を経験する人もいます。^[37]

出血の原因は、出血歴、身体検査、および必要に応じて他の医学的検査に基づいて識別できることが多い。膣出血を評価するための身体検査には通常、腟鏡による子宮頸部の観察、双合診、および直腸膣検査が含まれる。これらは、出血源を見つけ、出血を引き起こす可能性のある異常を探すことに重点が置かれている。さらに、出血が腹部に起因するかどうかを確認するために、腹部を検査および触診する。通常は妊娠検査も行われる。^{[38]出血が過度または長引く場合は、}貧血を確認するために全血球計算（CBC）が役立つ可能性がある。異常な子宮内膜は、生検または子宮拡張掻爬術を伴う子宮鏡検査によって調べなければならない場合がある。

2011年、国際産婦人科連合（FIGO）は、生殖年齢の異常子宮出血（AUB）のある女性の研究、教育、臨床ケアを支援するために設計された2つのシステムを承認しました。^[9]

閉経後膣出血の場合、診断評価の第一の目標は子宮内膜増殖症および悪性腫瘍を除外することです。経膣超音波検査と子宮内膜サンプル採取は、初期評価の一般的な方法です。米国産科婦人科学会（ACOG）のガイドラインでは、どの患者が子宮内膜がんのリスクが高いかを特定するための適切な第一選択手順として経膣超音波検査を推奨しています。^[39]以下の所見や症状がある場合、子宮内膜サンプル採取が適応となります。^[39]

• 子宮内膜の厚さが4mmを超える
• 拡散性または局所的なエコー輝度の増加（不均一性）
• 子宮内膜の観察ができない
• 子宮内膜の厚さに関係なく、出血が持続または再発する

子宮内膜サンプルは、ピペルなどの子宮内膜サンプル採取器具を用いた子宮内膜生検、または子宮鏡検査の有無にかかわらず子宮拡張掻爬術（D&C） によって採取することができる。^[40]

子宮外妊娠や産後出血などによって引き起こされる重度の急性出血は、血液量減少（循環血液量の減少）を引き起こし、ショック状態に進行します。^[41]これは医学的緊急事態であり、入院と点滴、通常はその後に輸血が必要です。循環血液量が回復したら、出血源を特定して対処するための検査が行われます。^[38]制御不能な生命を脅かす出血には、子宮動脈塞栓術（子宮に血液を供給する血管の閉塞）、開腹手術（腹部の外科的切開）が必要になる場合があり、最後の手段として子宮摘出術（子宮の除去）が必要になることもあります。^[22]

長期にわたる膣出血による合併症として鉄欠乏性貧血が挙げられ、これは徐々に進行することがあります。^[42]原因を除去すれば貧血は治りますが、貧血を改善するために鉄剤や輸血が必要な女性もいます。^[42]

多くの種類の膣出血は正常であり治療を必要としませんが、他の種類の出血には医師の診察が必要です。 急性異常子宮出血の治療には通常、ホルモン管理が第一選択肢として使用されます。 これらのホルモン剤には、経口避妊薬、メドロキシプロゲステロン酢酸塩（商品名デポプロベラ）、結合型馬エストロゲンなどがあります。^{[2] [43]}長期治療には、ホルモン性IUD挿入、経口避妊薬、プロゲスチン錠またはプロゲスチン注射（デポプロベラ）、イブプロフェンなどのNSAIDsなどがあります。 ^{[2] [43]}特定の薬剤は、特定の女性には安全ではない場合があります。 血液凝固障害のある女性は、血液専門医の診察を受ける必要がある場合もあります。^[2]

出血がひどい場合や、患者が上記のホルモン剤を服用できない理由がある場合は、外科的治療も考慮されることがあります。^[2]これらの選択肢には、子宮拡張掻爬術、子宮内膜アブレーション、子宮摘出術（子宮の除去）などがあります。子宮摘出術は不妊症につながるため、可能であれば、外科的治療の決定には将来の妊娠可能性に関する女性の希望が考慮されることになります。^[2]

• イスティハダ
• 異常子宮出血
• 着床出血