感染予防と管理

感染予防と管理は、医療関連感染の予防に関する学問であり、疫学の学問的というよりは実践的なサブ分野です。北欧では、感染予防と管理は医療から公衆衛生の要素にまで拡大され、「感染防御」（現地語ではsmittevern、smittskydd、Infektionsschutz ）として知られています。これは医療インフラの重要な部分です。感染管理と病院疫学は公衆衛生の実践に似ており、社会全体に向けられたものではなく、特定の医療提供システムの範囲内で実践されています。^{[引用が必要]}

感染管理は、患者間、患者からスタッフ、スタッフから患者、スタッフ間での医療現場における感染の拡大に関連する要因に対処します。これには、手洗い、清掃、消毒、滅菌、ワクチン接種などの予防措置が含まれます。その他の側面には、医療現場内での感染の発生が疑われる場合の監視、モニタリング、調査、管理が含まれます。^[要出典]

感染制御の副次的な側面として、 MRSAなどの抗菌薬耐性菌の拡散を防ぐことが挙げられます。これは、抗菌薬の使用を必要な場合にのみ制限するという抗菌薬管理の規律につながります。抗菌薬の使用が増加すると、必然的に耐性菌が選択され、拡散するからです。抗菌薬（別名、抗菌剤または抗感染剤）には、抗生物質、抗菌剤、抗真菌剤、抗ウイルス剤、抗原生剤が含まれます。^[1]

世界保健機関（WHO）は、サービス提供および安全部門内に感染予防・管理（IPC）ユニットを設置し、関連ガイドラインを発行している。^[2]

無菌技術は、あらゆる侵襲的医療処置の重要な要素です。一般的な感染の拡大を防ぐために、あらゆる医療現場で同様の管理措置が推奨されています。^[要出典]

手指衛生は、IPC (感染予防と管理) における基本的かつ最も重要なステップの 1 つです。手指衛生は、最小限のコストで HAI (医療関連感染) の可能性を大幅に減らします。手指衛生は、手洗い (水ベース) または手指擦式消毒 (アルコールベース) のいずれかで構成されます。手洗いは、WHO 基準によると 7 つのステップで構成され、手指擦式消毒は 5 つのステップです。^{[引用が必要]}

アメリカ看護師協会（ANA）とアメリカ看護麻酔学会（AANA）は、看護師が手を洗うための特定のチェックポイントを設定している。看護師のチェックポイントには、患者と接触する前、防護具を着用する前、処置を行う前、患者の皮膚や周囲と接触した後、異物に汚染された後、体液や傷口と接触した後、防護具を外した後、トイレを使用した後などがある。^[3]手洗いの前後のチェックポイントがすべて確実に行われるように、細菌を殺す承認された3つの消毒剤である次亜塩素酸ナトリウム、アルコール、過酸化水素が入った手指消毒剤ディスペンサーを特定のポイントに配置するなどの予防措置が取られており、看護師がミニ手指消毒剤ディスペンサーを携帯することで、作業現場の衛生状態の向上に役立っている。機器をコンテナやビンに入れて回収する場合、看護師と医師は、同じ機器を使用するためにコンテナに戻る前に、手を洗うかアルコール消毒剤を使用する必要がある。^{[4] [5]}

1846年にウィーンでイグナツ・ゼンメルワイスが、1843年にボストンでオリバー・ウェンデル・ホームズ・シニアがそれぞれ行った独立した研究により、医療従事者の手と院内感染の蔓延との関連が明らかになった。^[6]米国疾病予防管理センター（CDC）は、「病原体の拡散を防ぐ最も重要な対策は効果的な手洗いであることは十分に文書化されている」と述べている。^[7]先進国では、ほとんどの医療現場で手洗いが義務付けられており、多くの異なる規制当局によって義務付けられている。^[要出典]

米国では、OSHA基準^[8]により、雇用主は容易にアクセスできる手洗い設備を提供し、従業員が血液やその他の感染の可能性がある物質（OPIM）に触れた後は、できるだけ早く手やその他の皮膚を石鹸と水で洗うか、粘膜を水で洗い流すようにしなければならないと規定されています。^[要出典]

英国では、医療専門家は、グラハム・アイリフ、JR・バブ、AH・クオライシによって開発された6段階法に基づいた「アイリフテクニック」を採用しています。 ^[9]

乾燥は手指衛生のプロセスに不可欠な部分です。2008 年 11 月、ロンドンのウェストミンスター大学は、ヨーロッパ組織シンポジウムで、ペーパータオル、温風ハンドドライヤー、最新のジェットエアハンドドライヤーの使用後の細菌レベルを比較した査読なしの研究^{[10]を発表しました。 [11]}これら 3 つの方法のうち、ペーパータオルのみが手に付着した細菌の総数を減らし、「空気乾燥」タオルが最も効果的でした。^{[引用が必要]}

発表者はまた、それぞれの乾燥方法の結果として、他の洗面所利用者や洗面所環境への交差汚染の可能性があるかどうかを確認するためのテストも実施しました。その結果、次のことがわかりました。^{[引用が必要]}

• ジェットエアドライヤーは、時速400マイルの速度で空気を吹き出すため、手やユニットから微生物を吹き飛ばし、最大2メートル離れた他の洗面所利用者や洗面所環境を汚染する可能性がある。
• 温風ハンドドライヤーを使用すると、ドライヤーから最大0.25メートルの範囲に微生物が拡散する。
• ペーパータオルでは微生物の顕著な拡散は見られませんでした。

2005年にTÜV Produkt und Umweltが実施した研究では、さまざまな手の乾燥方法が評価されました。^[12]手を乾燥させた後の細菌数には次のような変化が観察されました。

感染予防の分野では、医療機器や器具を含む表面から微生物を除去するための階層構造が説明されています。洗浄は最も低いレベルで、実質的な除去を達成します。消毒は細菌胞子以外のすべての病原体の除去を伴います。滅菌は細菌胞子を含むすべての微生物の除去または破壊と定義されます。^[要出典]

清掃は、表面や媒介物による感染の拡大を防ぐための最初の、そして最も簡単なステップです。清掃は、化学的生物の脱吸着（洗浄用化学薬品による表面からのバイオバーデン/生物の緩み）、単純な機械的除去（すすぎ、拭き取り）、および消毒（洗浄用化学薬品による生物の殺菌）によって微生物負荷を軽減します。^[要出典]

感染のリスクを減らすために、疑わしい部位や体液に触れた後は必ず手を洗い、定期的にゴミを処分して細菌の増殖を防ぐなど、良好な衛生状態を維持することが推奨されています。^[13]

消毒では、病原微生物を殺すために、表面に室温で液体化学物質を使用します。紫外線は、クロストリディオイデス・ディフィシルに感染した患者の退院後の部屋を消毒するためにも使用されています。^[14]消毒は細菌胞子を殺さないため、滅菌よりも効果が低くなります。^[15]

適切な手洗い方法の遵守の確保とともに、病気の蔓延を減らすためのもう一つの重要な要素は、すべての医療機器の衛生管理です。ANAとAANAは、Spaulding消毒および滅菌分類スキーム（SDSCS）に基づいて滅菌と消毒のガイドラインを設定しています。SDSCSは、滅菌方法をクリティカル、セミクリティカル、およびノンクリティカルの3つのカテゴリに分類しています。^[3]クリティカルな状況、または滅菌組織または血管系との接触を伴う状況では、すべての細菌を破壊する滅菌剤で機器を滅菌し、滅菌水ですすぎ、化学殺菌剤を使用します。^{[5] [3]}セミクリティカルな状況、または粘膜や損傷した皮膚との接触を伴う状況では、高水準消毒剤が必要です。高水準消毒剤で機器を洗浄および消毒し、滅菌水ですすぎ、微生物の増殖を防ぐために機器のすべての表面を乾燥させることは、看護師と医師が従わなければならない方法です。重要でない状況、または電子機器、聴診器、血圧計、ベッド、モニター、その他の一般的な病院設備が関係する状況では、中程度の消毒が必要です。「患者間ですべての機器をアルコールで洗浄し、清掃が難しい重要でない表面には保護カバーを使用し、清掃が難しい再利用可能なアイテムには過酸化水素ガスを使用します。」^[3]

滅菌は、すべての微生物を殺すことを目的としたプロセスであり、可能な限り最高レベルの微生物殺傷です。滅菌は、適切に実行されれば、感染の拡大を防ぐ効果的な方法です。医療器具や、血流や滅菌組織に接触するあらゆる種類の医療用品の洗浄に使用する必要があります。 ^[要出典]

このようなアイテムを滅菌する方法は主に4つあります。オートクレーブ（高圧蒸気を使用）、乾熱（オーブン内）、グルタルアルデヒドやホルムアルデヒド溶液などの化学滅菌剤の使用、または電離放射線への曝露です。最初の2つは、主にアクセスしやすく入手しやすいため、最も広く使用されている滅菌方法です。蒸気滅菌は、正しく行えば最も効果的な滅菌方法の1つですが、正しく行うのは難しいことがよくあります。医療施設で使用される器具は通常、この方法で滅菌されます。この場合の一般的なルールは、効果的な滅菌を行うには、蒸気が消毒する予定のすべての表面に接触する必要があるということです。一方、オーブンを使用して行われる乾熱滅菌もアクセスしやすいタイプの滅菌ですが、金属またはガラスでできた器具の消毒にしか使用できません。この方法で滅菌を行うために必要な非常に高い温度により、ガラスや金属でできていない器具が溶けてしまう可能性があります。^{[引用が必要]}

滅菌器、例えば蒸気オートクレーブの有効性は、3つの方法で判定されます。^[15] まず、機械自体の機械的なインジケータとゲージが、機械が適切に動作していることを示します。次に、滅菌バッグの熱に敏感なインジケータまたはテープが色を変え、適切な熱または蒸気のレベルを示します。そして、3番目（最も重要なのは）は、生物学的試験であり、熱および化学耐性が非常に高い微生物（多くの場合、細菌胞子）が標準の課題として選択されます。プロセスによってこの微生物が死滅した場合、滅菌器は有効であるとみなされます。^[15]

蒸気滅菌は、121℃（250℉）の温度、209kPa（約2atm）の圧力で行われます。これらの条件では、ゴム製品は20分間、包装された製品は134℃で310kPaの圧力で7分間滅菌する必要があります。必要な温度に達した時点で時間をカウントします。蒸気滅菌を効率的に行うには、適切な接触、十分に高い温度、正しい時間、十分な水分という4つの条件が必要です。^[16]蒸気を使用した滅菌は、132℃（270℉）の温度、2倍の圧力で行うこともできます。^[要出典]

乾熱滅菌は170℃（340℉）で1時間、または160℃（320℉）で2時間行われます。乾熱滅菌は121℃で少なくとも16時間行うこともできます。^[17]

冷間滅菌とも呼ばれる化学滅菌は、上記の他の 2 つのプロセスでは通常消毒できない器具を滅菌するために使用できます。冷間滅菌で滅菌されるアイテムは、通常、通常の滅菌では損傷する可能性があるものです。アルデヒド、過酸化水素、過酢酸など、さまざまな化学物質を使用できます。一般的に、このプロセスではグルタルアルデヒドとホルムアルデヒドが使用されますが、方法は異なります。最初のタイプの消毒剤を使用する場合、器具は 2～4% の溶液に少なくとも 10 時間浸されますが、8% のホルムアルデヒド溶液では 24 時間以上でアイテムを滅菌します。化学滅菌は一般に蒸気滅菌よりも高価であるため、他の方法では消毒できない器具に使用されます。器具を化学溶液に浸した後、滅菌水で洗い流して消毒剤の残留物を除去する必要があります。針や注射器がこの方法で滅菌されないのは、消毒に使用した化学溶液の残留物が水で洗い流すことができず、投与した治療の妨げになる可能性があるためです。ホルムアルデヒドはグルタルアルデヒドよりも安価ですが、目、皮膚、呼吸器への刺激が強く、潜在的な発がん性物質に分類されているため、^[16]あまり一般的に使用されていません。

電離放射線は、通常、プロセスに伴うリスクのため、上記のいずれの方法も実用的ではない物品の滅菌にのみ使用されます^[要出典]

個人用保護具（PPE）は、危険から身を守るために労働者が着用する特殊な衣類または装備です。医療現場における危険とは、C型肝炎、HIV、その他の血液媒介性または体液性病原体などの感染性物質を運ぶ可能性のある血液、唾液、その他の体液またはエアロゾルへの曝露です。PPEは、潜在的な感染性物質と医療従事者の間に物理的な障壁を作り、感染の可能性がある物質との接触を防ぎます。^[18]

米国労働安全衛生局（OSHA）は、血液やその他の感染の可能性がある物質への曝露が合理的に予測される場合、血液媒介病原体から身を守るために労働者に個人用保護具（PPE）の使用を義務付けている。^[19]

PPE の構成要素には、手袋、ガウン、ボンネット、シューズカバー、フェイスシールド、CPR マスク、ゴーグル、サージカルマスク、および呼吸器が含まれます。使用される構成要素の数や構成要素の使用方法は、多くの場合、規制または当該施設の感染制御プロトコルによって決定され、それらは懸念される病原体の伝染のメカニズムに関する知識から導き出されます。これらのアイテムの多くまたはほとんどは、感染性物質を患者から別の患者に持ち込むことを防ぎ、困難または費用のかかる消毒を避けるために、使い捨てです。米国では、OSHA は、感染性物質への曝露が起こった作業エリアを離れる前に、作業者の PPE を直ちに取り外して消毒または廃棄することを義務付けています。^[20]感染性の高い体液に接触する可能性のある医療従事者の場合、露出した身体部位に個人用保護具を使用すると保護が向上します。^[21]通気性のある個人用保護具は、使用者の満足度を向上させ、同様のレベルの保護を提供できる場合があります。^[21]さらに、防護具にタブやその他の変更を加えることで、着脱（防護具の着脱）中の汚染リスクを軽減できる可能性がある。^[21]ワンステップの手袋とガウンの取り外し技術、着脱時の口頭指示、二重手袋、手袋の消毒の使用など、エビデンスに基づいた着脱プロトコルを実施することでも、医療従事者の保護が向上する可能性がある。^[21]

ANAとANAAが使い捨て手袋の適切な使用のために定めたガイドラインには、手袋を頻繁に取り外して交換すること、手袋が汚染されたり破損したりした場合、または複数の患者の治療の合間に交換することなどが含まれています。手袋を外すときは、「手首近くの手袋の外側の端をつかみ、裏返しにして手から剥がします。外した手袋を反対の手袋をした手で持ち、手袋をしていない指を手袋をした手の手首の下に滑り込ませて指が手袋の内側に入るようにします。手袋を内側から剥がして両方の手袋に「袋」を作り、手袋を適切な廃棄物容器に廃棄します」。^[3]

手袋などのPPE機器の不適切な使用は、感染の伝播率の上昇と関連付けられており^[22]、そのような機器の使用は、使用される他の特定の手指衛生剤と互換性がなければなりません。^[23]医療従事者への感染症の伝播を防ぐための最も効果的なPPEの種類を決定するには、ランダム化比較試験やシミュレーション研究の形での研究が必要です。汚染を減らすために個人用保護具を改良または変更することを支持する質の低いエビデンスがあります。^[21]変更の例には、取り外しを容易にするためにマスクや手袋にタブを追加することや、手袋を同時に外せるように防護ガウンを設計することなどがあります。さらに、次のPPEアプローチまたはテクニックが汚染の減少とPPEプロトコルの遵守の改善につながる可能性があるという弱いエビデンスがあります：二重手袋を着用する、CDCなどの特定の脱ぎ（取り外し）手順に従う、PPEを外すときに人々に口頭で指示する。^[21]

（カテーテル関連）尿路感染症や（中心静脈）関連血流感染症などの医療関連感染症は、尿道カテーテルや中心静脈ラインなどの医療機器によって引き起こされる可能性があります。これらの医療機器に関連する感染症を予防するには、慎重な使用が不可欠です。mHealthと患者の参加は、リスク認識と慎重な使用を向上させるために使用されてきました（例：Participatient）。

微生物は、抗菌性のない無生物の「接触」表面（ベッドレール、ベッド上のトレイ、呼び出しボタン、浴室の備品など）上で長期間生存することが知られています。^{[24] [25]これは、}免疫不全患者が院内感染のリスクが高い病院環境では特に問題になる可能性があります。 ^[要出典]

抗菌銅合金（真鍮、青銅、白銅、銅ニッケル亜鉛など）の表面で作られた製品は、短期間でさまざまな微生物を死滅させます。 ^[26] 米国環境保護庁は、接触後2時間以内に大腸菌O157:H7、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）、ブドウ球菌、エンテロバクター・アエロゲネス、および緑膿菌を殺す355種類の抗菌銅合金と1つの合成銅注入硬質表面の登録を承認しました。他の調査では、抗菌銅合金がクロストリディオイデス・ディフィシル、インフルエンザAウイルス、アデノウイルス、および真菌を破壊する効果があることが実証されています 。^[26]定期的な清掃に加えて公衆衛生対策として、抗菌銅合金は英国、アイルランド、日本、韓国、フランス、デンマーク、ブラジルの医療施設に設置されています。合成硬質表面は米国とイスラエルで設置されています。^[27]

医療従事者は、仕事の過程で特定の感染症にさらされる可能性があります。医療現場の労働者をある程度保護するためにワクチンが利用可能です。規制、勧告、特定の職務、または個人の好みに応じて、医療従事者または救急隊員は、B型肝炎、インフルエンザ、COVID-19、麻疹、おたふく風邪、風疹、破傷風、ジフテリア、百日咳、髄膜炎菌、水痘のワクチン接種を受けることができます。^[28]

監視とは、CDC の定義に従って感染を調査する行為です。院内感染の有無を判断するには、感染管理担当者 (ICP) が患者のカルテを確認し、患者に感染の兆候や症状があるかどうかを確認する必要があります。監視の定義は、血流、尿路、肺炎、手術部位、胃腸炎の感染について存在します。^{[引用が必要]}

従来、監視には、感染症患者の隔離などの予防措置を評価するために、大量の手作業によるデータ評価と入力が必要でした。微生物学やその他のオンライン ソースからのリスク メッセージを評価するコンピュータ化されたソフトウェア ソリューションがますます利用可能になっています。データ入力の必要性を減らすことで、ソフトウェアは ICP のデータ作業負荷を軽減し、臨床監視に集中できるようにします。^{[引用が必要]}

1998年時点で、医療関連感染症の約3分の1は予防可能でした。^[29]監視と予防活動は、病院スタッフにとってますます優先事項となっています。米国CDCによる院内感染制御の有効性に関する研究（SENIC）プロジェクトでは、1970年代に病院が監視活動と予防活動に重点を置くことで院内感染率を約32％削減したことがわかっています。^[30]

医療施設における医療隔離とは、院内感染を阻止するために講じられるさまざまな物理的措置を指します。さまざまな形態の隔離が存在し、空気中の粒子や飛沫、直接の皮膚接触、または体液との接触による感染の可能性に対処するために、感染の種類や関与する病原体、およびその感染経路に応じて適用されます。^[要出典]

感染が疑われるだけの場合には、潜伏期間が過ぎて病気が発症するか、本人が健康を維持するまで、個人は隔離されることがある。集団で隔離されることもあるし、コミュニティの場合は感染がコミュニティ外に広がるのを防ぐために隔離線が張られることもあるし、保護隔離の場合はコミュニティ内に感染が広がるのを防ぐため隔離線が張られることもある。公衆衛生当局は、流行を抑制する必要があるときには、学校閉鎖など他の形の社会的距離戦略を実施することもある。^[31]

医療従事者がPPEと感染制御ガイドラインに従う能力を阻害する要因としては、ガイドラインの伝達、職場でのサポート（管理者のサポート）、職場での使用文化、適切なトレーニング、施設内の物理的スペースの量、PPEへのアクセス、医療従事者が患者に良いケアを提供したいというモチベーションなどが挙げられます。 [32 ^]促進要因としては、ガイドラインを実施する際には施設内のすべてのスタッフ（医療従事者とサポートスタッフ）を参加させることの重要性が挙げられます。^[32]

異常な病気の集団発生が認められた場合、感染制御チームは調査を行い、それが本当の病気の集団発生なのか、疑似集団発生（診断検​​査プロセス中の汚染の結果）なのか、あるいは病気の頻度の単なるランダムな変動なのかを判断します。本当の集団発生が判明した場合、感染制御の専門家は集団発生の原因を特定し、感染の継続的な拡大を防ぐために状況を再調整します。多くの場合、適切な慣行の違反が原因です。ただし、他の要因（建設など）が問題の原因である場合もあります。^{[引用が必要]}

アウトブレイク調査の目的は1つではありません。これらの調査は、現在のアウトブレイクで追加の症例を防ぐため、将来のアウトブレイクを防ぐため、新しい病気について知るため、または古い病気について何か新しいことを知るために行われます。国民を安心させ、経済的および社会的混乱を最小限に抑え、疫学を教育することも、アウトブレイク調査の明らかな目的です。^[33]

WHOによれば、アウトブレイク調査は、アウトブレイクの原因は何か、病原体はどのように伝染するのか、すべてはどこから始まったのか、感染者は誰か、感染リスクのある集団は何か、リスク要因は何かを明らかにすることを目的としています。^[要出典]

医療従事者は、さまざまな教育の流れから来ることができます。多くは登録看護師としてスタートしますが、一部は公衆衛生検査官（環境衛生担当官）、一部は医療技術者（特に臨床微生物学）、一部は医師（通常は感染症専門医）としてスタートします。感染制御と医療疫学の専門トレーニングは、以下に説明する専門組織によって提供されます。感染制御の医療従事者になることを希望する医師は、感染症フェローシップの枠組みでトレーニングを受けることがよくあります。「対面」、コンピューター経由、またはビデオ会議を介して実施されるトレーニングは、「フォルダーベース」のトレーニング（医療従事者に書面による情報または指示を提供する）と比較して、コンプライアンスの向上とエラーの削減に役立ちます。^[21]

米国では、感染制御疫学認定委員会（Certification Board of Infection Control and Epidemiology）が民間企業であり、感染制御従事者の学歴と専門的経験に基づき、標準化された試験で知識基盤をテストして認定している。授与される資格はCIC（感染制御疫学認定）である。試験に申し込む前に、感染制御の経験を2年持つことが推奨されている。認定は5年ごとに更新する必要がある。^[34]

病院疫学（病院における感染制御）のコースは、米国疾病予防管理センター（CDC）と米国医療疫学会が毎年共同で提供しています。^[35]

2002年、オーストラリア王立総合診療医協会は、予防接種、滅菌、疾病監視の管理に関するオフィスベースの感染制御の改訂基準を発表しました。^{[36] [37]}しかし、医療従事者の個人衛生に関する文書は、手指衛生、廃棄物、リネン管理に限定されており、病原体の一部は空気感染し、空気の流れによって広がる可能性があるため、十分ではない可能性があります。^{[38] [39]}

2019年11月1日以降、オーストラリア医療安全品質委員会は、医療関連感染症の発生を減らすために手指衛生習慣を改善することに焦点を当てた取り組みであるオーストラリアの手指衛生イニシアチブを管理しています。^[40]

現在、感染の可能性がある血液やその他の物質への職業上の暴露に関連する感染管理基準を規定した連邦規制は、29 CFR Part 1910.1030「血液媒介性病原体」に記載されている。^[41]

• パンデミック予防 – パンデミックに対する予防措置の組織と管理

• Wong, P., & Lim, WY (2020). 困難気道ガイドラインと麻酔COVID-19ガイドラインを整合させてCOVID-19困難気道戦略を策定する：叙述的レビュー。Journal of Anesthesia、34(6)、924–943。https://doi.org/10.1007/s00540-020-02819-2

• 感染制御および疫学の専門家協会は、主に看護または医療技術のバックグラウンドを持つ感染予防および制御の専門家で構成されています。
• 米国医療疫学会は、医師または博士レベルの疫学者である実践者に重点が置かれています。
• 地域感染制御ネットワーク
• 感染制御疫学認定委員会