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手術報告書は、手術の詳細を記録するために患者の医療記録に作成される報告書です。[ 1 ]手術報告書は、手術直後に口述され、後で患者の記録に転記されます。手術報告書には、術前および術後の診断、手術後の患者の状態、手術に関連して使用されたすべての薬剤、関連する病歴（Hx）、身体診察（PE）、同意書、外科医の指示、麻酔医および使用された麻酔の種類が含まれます。[ 2 ] [ 3 ]
この報告書は、患者の術後回復に直接携わる医療従事者によって使用され、外科医、手術チーム、および医療施設による診療報酬請求の主要な根拠となります。[ 3 ]患者もまた、ほとんどのアメリカの州および他の多くの管轄区域の法律により、この報告書およびその他の医療記録を受け取る権利があります。
手術報告書の基準は、外来医療機関認定協会（AAAHC）および医療機関認定合同委員会（JCAHO）によって定められています。