インターセックスの医療介入

精巣固定術と尿道下裂修復術は、乳児の男児に行われる最も一般的な性器矯正手術です。世界のいくつかの地域では、5α還元酵素欠損症やテストステロン合成の欠陥、あるいはさらに稀な形態のインターセックスが症例のかなりの割合を占めていますが、これらは北米やヨーロッパでは稀です。XX性染色体とCAHを持つ完全に男性化された個人に対する男性化手術はさらに稀です。初期の手術は、1779年にロンドンの外科医トーマス・ブランドによって行われました。 ^{[ 24 ]}

停留精巣（潜在精巣）の修復手術である精巣固定術は、乳児の男性生殖器に対して行われる手術の中で、割礼に次いで2番目に多い手術です。外科医は、血管付きの片方または両方の精巣を、腹部または鼠径部の位置から陰嚢に移動させます。鼠径管が開いている場合は、ヘルニアを防ぐために閉じなければなりません。手術上の潜在的な問題としては、血液供給の維持が挙げられます。血管を陰嚢内に伸ばすことができない場合、または血管が切断されて再接続できない場合、精巣は壊死して萎縮します。

尿道下裂修復は、尿道下裂が第１度または第２度（尿道口がそれぞれ亀頭または陰茎体にある）で、陰茎がそれ以外は正常な場合は、一回の手術で済む場合があります。第３度尿道下裂（尿道口が会陰部または尿生殖器開口部にある）の手術はより難しく、段階的に行われる場合があり、合併症や不満足な結果の発生率が高いです。 ^{[ 25 ]}重度の尿道下裂（第３度、会陰部）の場合、陰茎の長さに合わせて尿道管を形成することが必ずしも成功するとは限らず、意図した尿道口の近位に開口部（「瘻孔」）が残ります。2回目の手術が成功することもありますが、一部の少年や男性は、瘻孔、瘢痕、拘縮による慢性的な問題を抱え、排尿や勃起が不快になり、感覚が失われることがあります。長期的な結果が不良であることがますます認識されています。 ^{[ 26 ] [ 27 ]}

尿道上裂の修復には、通常、生後7年以内に行われる泌尿生殖器領域の包括的な外科的修復が含まれ、尿道の再建、陰茎幹の閉鎖、および海綿体の可動化などが行われる。

尿生殖器閉鎖とは、陰茎の基部にある正中線上の開口部を閉鎖することです。重度の男性化不全の場合、男児は「偽膣嚢」または会陰部の正中線上に単一の尿生殖器開口部を持つことがあります。手術上の潜在的な問題：閉鎖の最も複雑な側面は、尿道が陰茎にない場合（つまり、会陰部尿道下裂の修復）に尿道を陰茎に移動させることです。瘻孔、瘢痕、感覚喪失が主なリスクです。

性腺摘出術（「精巣摘出術」とも呼ばれる）は、性腺の除去です。これは、次の 3 つの状況で行われます。(1)性腺が異形成精巣または条状性腺であり、男児の細胞の少なくとも一部にY 染色体がある場合、性腺または条状性腺は機能しませんが、性腺芽腫を発症するリスクが比較的高いため、除去する必要があります。(2) まれに XX の子供が完全な男性化先天性副腎過形成（Prader ステージ 5）である場合、乳房の発達および/または月経を止めるために、思春期前に卵巣を除去することができます。(3)真性半陰陽の子供が男性として育てられるほど男性化している場合、卵巣または卵精巣を除去することができ、これは同様にまれなケースです。骨粗鬆症を予防し、性機能を維持するためには、生涯にわたるホルモン補充療法が必要となるでしょう

陰茎彎曲解除術とは、陰茎腹側の皮膚と結合組織を切開して陰茎を解放し、まっすぐにする手術です。軽度の陰茎彎曲は、皮下結合組織によって下方に「曲がった」形状の良好な陰茎として現れ、陰茎体腹側の弾力性のない結合組織の一部を解放することで容易に修復できる孤立性の先天性異常である可能性があります。完全な陰茎彎曲では、陰茎は皮膚によって会陰部に「固定」されています。より重度の陰茎彎曲は、尿道下裂を伴うことが多く、時には重度の男性化不全、すなわち会陰部の「偽膣嚢」と陰嚢の二分（「分裂」）と陰茎の小型化を伴います。この組み合わせは、偽膣会陰陰嚢尿道下裂と呼ばれ、さまざまな状態による曖昧な性器のスペクトラムに含まれます。瘢痕形成や拘縮はまれな合併症ですが、最も不満足な結果となるのは、重度の尿道下裂の修復も必要な場合です。長期的な合併症としては、結腸または上部直腸と皮膚または他の腔との間、あるいは尿道と会陰部の間に瘻孔が生じることがあります。感覚の喪失も起こり得ます。

総排泄腔修復術は、ここで説明する手術の中で最も複雑な手術の一つです。膀胱外反症、あるいはより重度の総排泄腔外反症は、骨盤および会陰部の複数の臓器、ならびに骨盤前面および下腹壁の閉鎖不全と正中線融合不全を伴う主要な先天性欠損です。陰茎と陰嚢はしばしば大きく二分されています（2つの胚的部分が結合していない）。精巣は温存できる場合もありますが、陰茎は温存できないことが多いです。修復には、膀胱の閉鎖、前腹壁の閉鎖、直腸再建を伴う人工肛門造設術（一時的または永久的）が含まれる場合があります。陰茎の半分が結合できない場合は、切除されることがあります。このスペクトラムの中で最も小さい欠損は尿道上裂です。この外科的修復は主に陰茎形成術です。 ^{[ 28 ]}手術上の潜在的な問題: 重度の総排泄腔外反症の手術は広範囲にわたり、通常は複数段階に分かれています。長期の人工肛門造設術や膀胱瘻造設術が必要となるなど、さまざまな潜在的な問題や合併症が発生する可能性があります。多くの場合、機能的な陰茎を作ることはできません。比較的良好な結果が得られたとしても、瘢痕は広範囲に及ぶことが多く、下半身はひどく変形します。

陰茎形成術は、陰茎自体の再建手術全般を指す総称であり、特に珍しいタイプの損傷、変形、または先天性欠損の場合に用いられます。主な難点は、勃起組織を容易に形成できないため、外科医が行えるのはわずかなサイズ変更に限られることです。粘膜で覆われた細い管（尿道）の形成も同様に困難です。皮膚の軽微な修正であれば、問題が生じることはほとんどありません。より複雑な再建手術では、瘢痕や拘縮が生じ、陰茎の形状や湾曲が歪んだり、勃起を妨げたり、痛みを伴ったりする可能性があります。

子宮摘出術とは、子宮を摘出することです男児として育てられている子供から子宮やミュラー管由来組織を摘出する必要があるケースはまれです（持続性ミュラー管症候群を参照）。最も一般的なケースは、停留精巣、虫垂切除、または腸疾患のために正常な男児の腹部手術中に、偶然持続性ミュラー管由来組織または小さな子宮が発見される場合です。摘出には性器手術は含まれません。まれな適応症としては、先天性副腎過形成（プラダー分類ステージ5）を伴う完全に男性化したXX児を男児として育てている場合が挙げられます。この場合、思春期早期までに乳房の発達と月経を防ぐために、卵巣と子宮を摘出する必要があります。リスクは、腹部手術に伴うリスクと同様です。

精巣プロテーゼは、生理食塩水が充填された卵形のプラスチック製インプラントで、陰嚢に埋め込まれます。精巣の外観と感触を与える以外に機能はありません。いくつかのサイズが用意されていますが、思春期にさらに大きなサイズを埋め込むための再手術を避けるため、ほとんどの場合は思春期に埋め込まれます。シリコン製のプロテーゼは、安全性および安全性に対する認識の懸念から、現在では入手できません。起こりうる外科的問題：異物反応はまれに陰嚢皮膚の感染やびらんを伴うことがありますが、これは最小限の合併症であり、最も重大な合併症です。

陰茎増大手術は、小さな陰茎を大きくすることを目的とした手術です。1950年代から1960年代にかけて行われた初期の試みでは、勃起しない組織でチューブを作り、小さな陰茎を延長しましたが、陰茎は機能しませんでした。近年、少数の泌尿器科医が、陰茎海綿体の埋没した部分を外側に移動させて陰茎をより突出させる増大手術を提供しています。陰茎の周囲径は、患者自身の脂肪を移植することで増大させます。この手術は、尿道を外科的に変更することなく、勃起機能と性機能を維持するように設計されています。この種の手術は小児には行われず、主に正常な陰茎のサイズをわずかに増大させるものであり、重度の小陰茎に大きな機能的変化をもたらす可能性は低いと考えられます。手術上の潜在的な問題としては、脂肪の再吸収、瘢痕形成による勃起機能の阻害、および身体感覚の問題などが挙げられます。

陰茎が恥骨上脂肪に埋もれている状態を隠蔽陰茎といいます。ほとんどの場合、指で脂肪を押し下げると陰茎は正常な大きさであることが分かります。これは思春期の陰茎成長前の太りすぎの男の子によく見られます。これを改善するための外科的手法が考案されています。 ^{[ 29 ]}手術後の最も一般的な問題は、体重増加が続くと再発し、瘢痕が残ることです。

過去 50 年間、性器をより典型的な女性にするために最も一般的に行われた手術は、先天性副腎過形成による男性化、総排泄腔外反症などによる性器の変異、性腺形成不全、部分的および完全なアンドロゲン不応症候群、小陰茎、総排泄腔外反症、膀胱外反症など、女児として育てられる XY 染色体または混合染色体を持つ乳児の性器の変異などでした。21世紀には、明確な小陰茎を持つ XY 乳児の性別変更を支援するための女性化手術はほぼ廃止され、外反症やその他の重大な変異または損傷を持つ XY 乳児の外科的性別変更は減少しています。インターセックス手術の歴史を参照してください。

陰核切除術とは、陰核の亀頭、勃起組織、神経を含む陰核の大部分を切除する手術です。この手術は1970年以前に最も一般的に行われていた陰核手術でしたが、陰核の感覚が失われることが多いため、1980年までにはほとんど行われなくなりました。手術上の潜在的な問題：この手術の主な影響は、オーガズムを経験する能力が大幅に低下することです。見た目は手術結果が予想と異なる場合があります。望ましくない勃起組織が再生して問題が生じることもあります。

陰核形成術は、陰茎形成術と同様に、陰核海綿体の除去など、陰核の外科的再建を包括する用語です。陰核後退術と縮小術はどちらも陰核形成術と呼ばれます。起こりうる外科的問題：主な合併症としては、瘢痕形成、拘縮、感覚喪失、オーガズム能力の喪失、外観の不満足などが挙げられます。

陰核後退術は、陰核の勃起体と亀頭を恥骨結合の下、および/または包皮と恥丘の皮膚の下にさらに奥に移動させる手術です。これは、感覚を損なうことなく突出を減らすために、1970年代から1980年代にかけて一般的に行われていました。結果はしばしば不満足なもので、過去15年間で人気がなくなりました。 ^{[ 31 ]}手術上の潜在的な問題：一部の患者は、術後に不快感や痛みを訴えており、勃起時の痛みも含まれます。幼少期に陰核後退術を受けた成人は、性交を楽しむ能力が低下したと報告することが多いですが、同様の手術を受けていない女性も性機能障害の高い割合を報告しています。 ^{[ 32 ]}

陰核縮小術は、機能を損なうことなくサイズを縮小するために1980年代に開発されました。陰核の勃起組織の外側楔状部分を切除してサイズと突出を縮小します。神経血管組織は、機能と感覚を維持するために慎重に温存されます。現在では、感覚神経の機能を確認するために、手術中に神経刺激と感覚反応が頻繁に行われています。 ^{[ 31 ] [ 33 ]}陰核縮小術は、著しい男性化がある場合に膣形成術と組み合わせて行われる場合を除き、めったに行われません。潜在的な問題：性感覚を維持するという目標がどの程度達成されるかは、このような治療の必要性と良好な結果の確固たる証拠の欠如に関して議論の的となっています。 ^{[ 3 ] [ 6 ]}より現代的なアプローチの成功は、2004年にトーマスによって疑問視されました。「現代の手術の優位性に対する自信は、ほぼ間違いなく見当違いです。現在の陰核縮小手術の重要な構成要素は、20年前の専門センターで使用されていたものと根本的に違いはありません。」 ^{[ 34 ]}

膣形成術、つまり膣の形成または再建は、元の解剖学的構造によって、比較的単純なものから非常に複雑なものまで様々です。子宮、子宮頸部、および上部膣（ミュラー管由来）が正常で、外側の男性化が軽度の場合、手術では癒着した陰唇を分離し、膣口を広げます。男性化の程度が大きい場合、この手術の主な課題は、膣口と子宮頸部をつなぐ通路を作り、性交を可能にするのに十分な広さを維持することです。XY染色体を持つ少女や部分アンドロゲン不応症の女性は、深さの異なる盲端状の膣嚢を持っています。場合によっては、これを使用可能な深さまで拡張することができます。場合によっては、手術によってそれを深くします。

ネオ膣と呼ばれる新しい膣の形成は、合併症のリスクが高い複雑な手術と考えられています。最も一般的な例は、プラダー5 CAHのように完全な男性化にもかかわらず、子供が女性として割り当てられて育てられる場合、または（過去には）重度の陰茎の欠陥を持つ遺伝的に男性の乳児が女性として再割り当てされた場合です。1つの方法は、膣粘膜の代わりとして潤滑された粘膜表面を提供する結腸の一部を使用することです。もう1つは、新しい膣を皮膚移植で覆うことです。^{[ 35 ] [ 36 ] [ 37 ]}潜在的な外科的問題：形成された膣の狭窄（狭まり）は最も一般的な長期合併症であり、女の子が成長したときに修正が必要になる主な理由です。ネオ膣が腸の一部から作られている場合、粘液が漏れる傾向があります。皮膚移植で作られている場合は、潤滑が必要です。まれな合併症としては、瘻孔、不快な瘢痕、尿失禁の問題などがある。^{[ 32 ] [ 38 ] [ 39 ]}

性腺摘出術とは、性腺を切除することです。性腺が異形成精巣または索状性腺で、少なくとも一部の細胞にY染色体が存在する場合、性腺または索状性腺は機能しないものの、性腺芽腫を発症するリスクが比較的高いため、切除する必要があります。性腺が比較的「正常」な精巣であっても、子供を女性として割り当て、育てる場合（例えば、重度の男性化不全を伴う性分化異常、または陰茎の欠損もしくは修復不可能な重大な奇形など）、テストステロン値の上昇による男性化を防ぐため、思春期前に切除する必要があります。

アンドロゲン不応症の精巣は特別なケースです。テストステロンに何らかの反応性がある場合は、思春期前に摘出する必要があります。一方、アンドロゲン不応症が完全な場合は、精巣を残して（テストステロンを介して）エストラジオールを産生させ、乳房の発達を促すことができますが、成人期に癌のリスクが徐々に高まります。Y染色体細胞系列のない条線状性腺は摘出する必要はありませんが、機能しません。最後に、真性半陰陽の性腺は直接検査する必要があります。Y染色体系列または潜在的な精巣機能を有する非定型性腺は摘出する必要がありますが、まれに外科医が卵精巣の卵巣部分を温存しようとする場合があります。^{[ 40 ]}手術上の潜在的な問題：骨粗鬆症を回避し、性機能を可能にするために、生涯にわたるホルモン補充が必要になります。

性別割り当てや養育方法に関わらず、総排泄腔外反症と膀胱外反症の修復が必要です。遺伝的に女性である人の単純な膀胱外反症では、通常、膣は関与しません。遺伝的に女性である人の総排泄腔外反症では、通常、膀胱、陰核、恥骨結合、膣口と尿道の両方を含む会陰部全体の大手術による再建が必要です。ただし、子宮と卵巣は正常に形成されます。遺伝的に男性である人の重度の膀胱外反症または総排泄腔外反症では、陰茎が大きく裂け、小さくなり、修復不可能になることがよくあります。陰嚢も大きく裂けますが、精巣自体は通常正常です。1960年代から1990年代にかけて、これらの乳児の多くは女性として割り当てられ、会陰部再建の一環として膣形成と性腺摘出が行われました。 ^{[ 28 ]}

手術上の潜在的な問題：重度の総排泄腔外反症の手術は広範囲にわたり、通常は複数段階に分かれます。長期的な人工肛門造設術や膀胱瘻造設術が必要となるなど、さまざまな潜在的な問題や合併症が発生する可能性があります。機能的な尿道の形成は困難で、瘢痕、狭窄、瘻孔などの治癒不良が生じ、尿失禁を防ぐために膀胱瘻造設術が必要となる場合があります。内肛門括約筋と外肛門括約筋が損傷している場合、機能的な肛門括約筋の形成も同様に困難です。機能的な問題により、一時的または長期的な人工肛門造設術が必要となる場合があります。最も重症な遺伝的女性、および女性として育てられている遺伝的男性にとって、新たな課題は人工膣の形成です。手術結果が成功したとみなされた場合でも、瘢痕や下半身の変化が生じる可能性があります。最後に、性別適合手術を受け女性として育てられたXY男性（インターセックスの状態ではない）の中には、女性の性同一性を発達させず、男性への性別適合手術を希望する者がいることが明らかになった。^{[ 41 ]}

インターセックス特性を予防するための出生前検査とホルモン治療の証拠は広く存在する。^{[ 42 ] [ 43 ]} 1990年、Heino Meyer-Bahlburgによる「出生前ホルモン治療は同性愛を予防できるか？」というタイトルの論文がJournal of Child and Adolescent Psychopharmacologyに掲載された。この論文は、先天性副腎過形成症（CAH）の胎児を対象に行われた研究を用いて、「同性愛の予防のための出生前ホルモンスクリーニングまたは治療」の使用を検証した。Dreger、Feder、およびTamar-Mattisは、後の研究が「乳児や男性への関心の低さ、さらには男性の職業やゲームとみなされるものへの関心さえも『異常』であり、出生前デキサメタゾン（アメタゾン）で予防できる可能性がある」と構築している様子を説明した。^{[ 42 ]}

インターセックス形質を排除するための着床前遺伝子診断の倫理は、American Journal of Bioethics 2013 年 10 月号の 11 本の論文の主題であった。^{[ 44 ]}インターセックス形質を予防するための出生前ホルモン治療と同様に、出生前検査に起因する妊娠中絶の証拠は広く存在する。 ^{[ 45 ] [ 46 ] [ 47 ] [ 48 ] [ 49 ]}

2014 年 4 月、オーストラリアのインターセックス国際協会は、着床前遺伝子診断による遺伝子選択に関する意見書を国立保健医療研究評議会に提出し、インターセックスの状態を理由とする胚や胎児の選択除外は許可されるべきではないと勧告した。同意見書は、モーガン・ホームズ教授、ジェフ・ニスカー教授、ジョージアン・デイビス准教授、ジェイソン・ベールマン教授、ヴァルディット・ラヴィツキー教授の研究を引用している。 ^{[ 50 ]}また、世界保健機関がこの特性を「通常の寿命と両立する」とし、「診断されないことが多い」と説明しているにもかかわらず、 47,XXYでは妊娠中絶率が最大 88% に達することを示す研究を引用している。 ^{[ 51 ] [ 52 ]} ベールマン教授とラヴィツキー教授は、性別、ジェンダー、性的指向の社会的概念は「多くのレベルで絡み合っている」と指摘している。したがって、インターセックスに対する親の選択は、同性愛やジェンダー不適合に対する偏見を隠蔽する可能性がある。^{[ 53 ]}

2006年、招待された臨床医グループがシカゴで会合を開き、臨床的証拠とプロトコルを検討し、インターセックスの状態を表す新しい用語として、性分化異常（DSD）を学術誌の記事「インターセックス障害とその管理に関するコンセンサス声明」で採用した。^{[ 65 ]}この新しい用語は、「染色体、性腺、または解剖学的性別の発達が非典型的である先天性の状態」を指す。^{[ 65 ]}この用語は議論の的となっており、臨床現場以外では広く採用されていない。世界保健機関や多くの医学雑誌では、依然としてインターセックスの特性または状態という用語が使われている。^{[ 66 ]}ジョージアン・デイビスやモーガン・ホームズのような学者や、タイガー・デヴォアのような臨床心理学者は、 DSDという用語はインターセックスの身体に対する医療権威を「再制度化」するために考案されたと主張している。^{[ 6 ] [ 67 ] [ 68 ] [ 69 ]}手術の根拠と結果について、記事は次のように述べている。

一般的に、生後1年以内に美容目的で行われる手術は、親の苦痛を軽減し、子供と親の間の愛着を向上させると考えられています。この考えを裏付ける体系的な証拠は不足しています。... さまざまな評価にわたる情報は不十分です... 陰核形成術の結果は、性感作性の低下、陰核組織の喪失、および美容上の問題に関連する問題を特定します... 男性化外陰部形成術とは対照的に、女性化外陰部形成術は、許容できる結果を達成するために必要な手術が少なく、泌尿器科的な問題も少なくなります... 女性と男性に割り当てられた人々の性機能と生活の質に関する長期データは、大きなばらつきを示しています。早期手術（12か月未満）と後期手術（思春期および成人期）の有効性、またはさまざまな技術の有効性に関する対照臨床試験はありません」^{[ 65 ]}

近年発表されたデータによると、実際にはほとんど変化がないことが示唆されている。^{[ 70 ]}クレイトンらは英国の研究で、2006年の声明の実施状況に関する監査はほとんど行われておらず、14歳未満の陰核手術は2006年以降増加しており、「最近の医学文献の発表は手術手技に焦点を当てており、患者の経験に関する報告はない」ことを明らかにしている。^{[ 14 ]}

2013年、オーストラリア議会は、インターセックスの個人に対して同意なしに行われた医療処置や介入について調査を行った最初の議会となった。この調査では、これらの介入が倫理的に、患者の承認と認識のもとで行われたかどうかを問うている。しかし、オーストラリア議会がインターセックスの個人の権利に関するこれらの調査を行った最初の議会となったにもかかわらず、それらは実施されていない。非自発的または強制的な性器正常化手術は、オーストラリア家庭裁判所の承認を得て今も行われている。^{[ 71 ]}オーストラリアにはバイナリーとインターセックスの身体を認める法的包摂政策があるにもかかわらず、同意のない医療介入や治療が続いていることは、慣行があまり変わっていないことを示唆している。

2014年に市民社会団体が世界保健機関に提出した文書には、ドイツの大規模なDSD/インターセックスネットワークの研究データが引用されていた。

2005年から2007年にかけてリューベックで行われた研究では、439人のうち81%がインターセックスの診断により手術を受けていた。参加者のほぼ50%が心理的な問題を抱えていると報告した。成人参加者の3分の2は、性的問題と外科的治療歴との関連性を指摘した。参加した子供たちは、特に家族生活と身体的健康において重大な障害を報告した。これらは、医療および外科的治療によって安定するはずだった領域である。^{[ 15 ]}

2016年にオーストラリアで行われた、性徴異常を持って生まれた人々を対象とした調査では、「制度化された恥辱と強制的な治療のパターンを示唆する強力な証拠」が発見された。回答者の大多数は標準的な臨床プロトコルに反対した。^{[ 72 ]}

DSM -5では、性同一性障害から性別違和への変更が行われた。この改訂されたコードでは、出生時に割り当てられた性別と一致せず、臨床的に重大な苦痛や障害を経験するインターセックスの人々が、性分化障害の用語を用いて具体的に含まれるようになった。^{[ 73 ]}この変更は、オーストラリアとニュージーランドのインターセックス擁護団体から批判された。^{[ 74 ]}

インターセックスの人が出生時に同意なしに手術を受けると、長期的な精神的苦痛や性別違和感につながる可能性があります。これは、「性別を正常化する」手術が、インターセックスの人を二元的な性別に無理やり従わせることで、インターセックスの人を受け入れていないためです。乳児のインターセックス手術に関する慣行は変化しており、子どもが自分で決定できない場合は、インターセックス手術を控えるよう勧める病院や医療従事者が増えています。しかし、米国では、乳児や子どもに対する同意なしのインターセックス手術に関する連邦または地方の政策は存在しません。^{[ 75 ]}

2006年の合意声明のフォローアップとして2016年に発表された「性分化疾患に関する世界的な最新情報」では、次のように述べられている。

DSD手術の適応、時期、手順、結果の評価に関して、いまだに合意が得られていません。専門家による回答のエビデンスレベルは低く（BとC）、ほとんどがチームの専門知識によって裏付けられています... 時期、個人の選択、手術の不可逆性は懸念事項です。小児期に手術を受けたDSDまたは手術を受けなかったDSDが、個人、両親、社会、またはスティグマ化のリスクに及ぼす影響に関するエビデンスはありません... これらの家族と接する医師は、近年、法律機関や人権機関が患者の自律性の維持をますます重視する傾向にあることを認識しておく必要があります。^{[ 12 ]}

2016年の「性分化疾患（DSD）における性別問題を伴う手術」に関する論文では、人権規範への言及なしに、同様の主張が繰り返された。^{[ 13 ]}アリス・ドレガーとエレン・フェダーによるその論文へのコメントでは、人権規範への言及が省略されていることを批判し、「新たな進展がない」ため、問題は20年間ほとんど変化しておらず、「証拠の欠如は、ほとんど変わっていない標準治療に対する医師の信頼に大きな影響を与えていないようだ」と述べている。^{[ 76 ]} 2016年の別のコメントでは、2006年のコンセンサス声明の目的は既存の慣行を正当化することであると述べ、「シカゴ声明の権威と「コンセンサス」は、包括的な臨床医の意見や有意義なコミュニティの意見にあるのではなく、あらゆる形態の臨床介入を正当化する有用性にある」と述べている。^{[ 77 ]}

乳児手術の議論されている、あるいは想定されている利点：

• 多くの外科医によると、組織の弾力性が高まり、治癒も促進されるとのことだ。
• 記憶がつく以前に行われた性器手術は、精神的なトラウマが少ない。
• 乳幼児期に手術を行うことで、思春期の子どもに、大人にとってもストレスが多く困難な決断を迫ることを避けることができる。
• 乳児の外科手術が成功すれば、通常の性行為を行う上での障壁はなくなり、精神性的なアイデンティティの歪みも軽減される。

思春期以降に手術を行うことの、議論されている、あるいは想定されている利点：

• 手術の結果が満足のいくものでなかった場合、早期手術を受けた人は、手術を受けなかった方が良かったのではないかと疑問に思うことになる。
• 身体の健康にとって絶対に必要でない手術は、本人が十分な情報に基づいた同意を与えることができる年齢になるまで延期すべきである。
• 性器の手術は、他の先天性疾患の手術とは異なる扱いを受けるべきである。この種の手術については、親が意思決定権を持つべきではない。なぜなら、親は「悪い」決断を迫られる社会的圧力にさらされることになるからだ。
• 思春期中期以降になると、自分の性器が通常とは異なる形状であっても、それを変える必要はないと判断する人もいる。
• 乳児期の膣形成術は行うべきではありません。なぜなら、手術を受けた人のほとんどが何らかの性機能障害を報告しているからです。手術を延期すれば成人期の性機能が改善されるという証拠はありませんが、乳児期の手術後の現状よりも悪い結果になることはないでしょう。

一方で、重要な問題は早期手術か後期手術かではなく、同意と自律性の問題だと主張する人もいる。^{[ 77 ] [ 79 ]}

親は子供に対する女性化または男性化介入に同意できるとみなされることが多く、これは身体障害の治療の標準とみなされることがある。しかし、介入が心理社会的懸念に対処しようとする場合、これは議論の的となっている。 2015年のBMJの社説では、親は医学的情報に過度に影響され、実験的治療に同意していることに気づかず、後悔する可能性が高いと述べている。^{[ 20 ]}研究では、親は成人後の性的感覚を犠牲にしてでも外見を変える手術に同意する意思があることが示唆されている。^{[ 80 ]}子どもの権利の専門家であるキルステン・サンドバーグは、親にはそのような治療に同意する権利はないと述べている。^{[ 81 ]}

1990年代初頭に発表された報告によると、手術症例の20～50％で性感覚の喪失が生じるとされています。^{[ 82 ] [ 83 ]}

Yang、Felsen、Poppasによる2007年の論文は、陰核縮小手術後の陰核の感度に関する最初の研究であると著者らは考えているが、この研究自体が倫理的な議論の対象となった。5歳以上の術後患者が陰核感度検査の「候補者」とみなされ、51人の患者のうち10人が検査を受け、そのうち9人が振動感覚検査を延長して受けた。最初の検査は、綿棒アプリケーターを用いて大腿内側、大陰唇、小陰唇、膣口、陰核に対して行われ、感度閾値を測定する医療機器であるバイオテシオメーターを用いて延長検査が行われた。値は記録された。著者らは、「影響を受けていない女性の陰核の生存能力と機能を評価するための対照データはない」と述べている。^{[ 84 ]}これらの実験の倫理は生命倫理学者によって批判され、^{[ 85 ]}その後、ヒト研究保護局によって擁護された。^{[ 86 ]}

2013年にオーストラリア小児内分泌グループがオーストラリア上院に提出した文書では、性機能と性感覚の喪失が懸念事項として挙げられている。 ^{[ 3 ]}臨床上の意思決定では、乳児の陰核縮小手術による認識されている利点が、性感覚の低下や歪みといった潜在的な欠点よりも優先されてきた。人権機関は、当事者のインフォームド・コンセントを強調している。

機能不全の精巣が存在する場合、または部分アンドロゲン不応症候群の場合、これらの精巣が癌になるリスクがあります。精巣摘出術によって除去されるか、注意深く監視されます。^{[ 87 ]} 2013 年 10 月に発表されたオーストラリアの主要な議会報告書では、上院コミュニティ問題諮問委員会が、癌リスクの治療における現在の慣行の潜在的な影響に「懸念」を示しました。委員会は次のように述べています。「癌リスクの確率に基づいているとされている臨床介入経路は、正常化手術を実施したいという希望など、他の要因に基づく治療決定を包含している可能性があります…癌の治療は明確に治療的治療と見なされるかもしれませんが、正常化手術はそうではないかもしれません。したがって、癌リスクに基づいて決定を下すことは、他の要因に基づく決定では回避できない方法で、裁判所の監督の必要性を回避する可能性があります。委員会は、この潜在的な影響に懸念しています…」^{[ 6 ]}

インターセックスの子どもの性同一性とセクシュアリティは問題視されており、将来の性別違和のリスクの許容性について主観的な判断がなされている。^{[ 13 ] [ 88 ]}医療専門家は従来、乳児期に性器再建手術を受けた後に最悪の結果が生じるのは、乳児期に割り当てられた性別と不一致な性同一性を発達させた場合であると考えてきた。子どもや大人が自発的に性別を変更し、割り当てられた性別や養育を拒否したケースのほとんどは、部分的にまたは完全に男性化した遺伝的男性で、女性として再割り当てされ育てられた場合に発生している。これは、少数の自発的な男性への自己再割り当ての結果として、ここ数十年で最も徹底的に損なわれた管理方法である。性別の「不一致」の可能性を減らすことは、患者が性同一性を自信を持って評価できる年齢になるまで再建手術を延期することの利点であるとも主張されている。

人権機関は、そのようなアプローチは「ジェンダーと生物学に関する時代遅れの社会的構築物に基づいている」として疑問を呈している。^{[ 89 ]}

親は手術を受けなければ子供が偏見の対象となることを告げられるかもしれないが^{[ 90 ]}、医学的情報に基づかない情報に基づいて異なる選択をするかもしれない^{[ 91 ]} 。しかし、手術が子供の心理的に健康な成長に役立つという証拠はない^{[ 12 ] [ 92 ] 。}

口唇裂の矯正手術（口蓋裂とは対照的に）など、乳児に対して行われる他の美容外科手術とは異なり、性器手術は、後の人生における性機能に悪影響を及ぼす可能性があります（例えば、陰核が大きすぎると判断された場合や陰茎が縮小/除去された場合に性器の感覚が失われるなど）。また、手術を受けなければ避けられたはずの、異様さや受け入れられないという感情が生じることもあります。研究では、外科的介入が心理的な影響を及ぼし、幸福感や生活の質に影響を与えていることが明らかになっています。性器手術は患者にとって心理的に良好な結果を保証するものではなく、患者が性同一性を確立しようとしている場合には心理的サポートが必要になる可能性があります。^{[ 93 ]}スイス国立生物医学倫理諮問委員会は、「介入が子どもを家族や社会環境に統合することのみを目的として行われる場合、それは子どもの福祉に反する。さらに、意図した目的（統合）が達成される保証はない」と述べています。^{[ 5 ]}

非典型的な性徴に対するあらゆる「矯正手術」に反対する人々は、手術によって他人の性器に似せるのではなく、より平均的な外見の性器を持つことの望ましさに関する社会的な認識を変えるべきだと主張している。

インターセックスの人々は、親や家族から支援を受けられないことが多い。性別の期待に合わせることを強いられたり、同意なしに治療や医療介入を強制されたり、期待に応えられないと家族から完全に孤立させられたりするなど、家族から危害を受ける可能性がある。^{[ 94 ]} LGBTIコミュニティにおける自殺を調査したところ、研究者がLGBコミュニティをはるかに頻繁に調査しているため、インターセックスコミュニティにおける自殺の理由に関する研究は限られていることがわかった。^{[ 94 ]}調査結果は、インターセックスの人々は一般人口と比較して自殺率または自殺関連リスクが高いことを示唆している。米国で行われた全国調査では、「[インターセックスの成人]の43%が身体的健康を普通または悪いと評価したのに対し、米国の一般人口では17.7%だった」ことがわかった。^{[ 95 ]}

インターセックスの子どもの性器の写真は、記録目的で医療関係者の間で流通しており、インターセックスの特性を持つ人は、繰り返し性器検査を受け、医療チームに見せられることがある。インターセックスの子どもの医療写真の経験に関連する問題は、その倫理、管理、使用とともに議論されてきた^{[ 96 ] 。 [ 97 ]}「写真を撮られるという経験は、インターセックスの状態にある多くの人々にとって、医療調査や介入中に感じる無力感と屈辱感を象徴するものとなっている」^{[ 97 ] 。}

さらに、子供の性別を選択する際の意思決定プロセスにおいて、親が相談を受けることはほとんどなく、子供に情報を隠すように勧められる場合もある。北米インターセックス協会は、「数十年にわたり、インターセックス患者に対する医療アプローチは、隠蔽中心の治療に焦点を当てており、患者に病状について嘘をつくことさえ含め、インターセックスを可能な限り軽視することを特徴としている」と述べている。^{[ 98 ]}

2015年にBMJの社説では、現在の外科的介入は実験的であると述べられており、「正常な」生殖器の解剖学的構造を構築することに対する臨床的確信は裏付けられておらず、手術以外の医学的に信頼できる経路はまだ存在しないと述べている。^{[ 20 ]}