進捗メモ

プログレスノートは医療記録の一部であり、医療従事者が入院中または外来治療中に患者の臨床状態や成果を詳細に記録するものです。^[1]再評価データは、プログレスノート、マスター治療計画（MTP）、および/またはMTPレビューに記録される場合があります。プログレスノートは、手元の臨床状況や臨床医が記録したい情報に応じて、さまざまな形式と詳細で作成されます。1つの例は SOAPノートで、ノートはS ubjective、 O bjective、Assessment、およびPlanのセクションに整理されています。もう1つの例はDARTシステムで、説明、評価、対応、および治療に整理されています。^[2] ケアと治療の文書化は、治療プロセスの極めて重要な部分です。プログレスノートは、患者の入院中に定期的に患者のケアを文書化するために 医師と看護師の両方によって作成されます。

経過記録は患者の治療中の出来事の記録として機能し、臨床医が過去の状態と現在の状態を比較することを可能にし、医師と医療チームの他のメンバーの間で所見、意見、計画を伝える役割を果たし、さまざまな関係者が症例の詳細を遡及的に検討することを可能にします。経過記録は医学的事実と臨床的思考のリポジトリであり、医療記録にアクセスする人々に対して患者の状態に関する簡潔なコミュニケーション手段となることを目的としています。医療記録の大部分は、提供されたケアと患者の診断と治療に関連する臨床イベントを記録した経過記録で構成されています。経過記録は読みやすく、理解しやすく、完全で、正確で、簡潔である必要があります。また、訪問中に何が起こったか（たとえば、訪問中の一連の出来事）を論理的に他の人に伝えるのに十分な柔軟性があり、記録された資料の完全な説明責任（たとえば、誰が情報を記録したか、いつ記録したか）を保証する必要があります。 ^{[3] [4] [5] [6] [7]}

医師は通常、患者との面会ごとに少なくとも 1 つの経過記録を作成する必要があります。医師の記録は通常、患者のカルテに含まれ、医療、法律、および請求の目的で使用されます。看護師は、ケアのレベルに応じて、より頻繁に経過記録を作成する必要があり、1 時間に数回から 1 日に数回まで必要になる場合があります。

臨床医は、意味の明瞭さを保ちながらテキストを素早く入力したいという欲求に駆られ、経過記録の構造がノイズだらけになっています。入力されたテキストの表面的な形式と意図された内容に違いがある場合、経過記録はノイズを含んでいるとみなされます。たとえば、臨床医が「血圧」の代わりに「bp」と入力したり、「急性腎不全」や「急性リウマチ熱」を意味する「ARF」などの頭字語を入力したりします。臨床医が経過記録に導入するノイズが増えるほど、記録はわかりにくくなります。一般的なノイズの種類には、略語、スペルミス、句読点の誤りなどがあります。^{[引用が必要]}

ウィキメディア・コモンズには、ヘルスケアに関連するメディアがあります。

• [1]
• BIRP進捗ノート
• 進捗メモの例