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入院記録は医療記録の一部であり、患者の状態（病歴や身体検査の結果を含む）、患者が病院や他の施設に入院する理由、およびその患者の治療に関する最初の指示を記録します。[1]
目的
入院記録には、患者が入院治療のために病院またはその他の施設に入院する理由、患者の基本的な状態、およびその患者の治療に関する最初の指示が記録される。医療専門家は、入院記録を使用して患者の基本的な状態を記録し、追加のオンサービス記録、経過記録( SOAP 記録)、術前記録、手術記録、術後記録、処置記録、出産記録、産後記録、および退院記録を書くことがある。これらの記録は医療記録の大部分を占める。医学生は、入院記録を書くことで臨床推論スキルを養うことが多い。入院の伝統的で合理的な定義には、通常、病院で一晩過ごすことが含まれる。この定義は、米国の医療請求業界では拡大解釈されることがある。病院法人は、「入院」が関与している場合、医療保険者が支払う治療費が少なくなるという償還規則のために、「入院」と「観察」の定義を曖昧にしていることがある。[2]
コンポーネント
入院記録は、入院記録の一部のみを含むため、誤って HPI (現病歴) または H and P (病歴と身体検査) と呼ばれることがあります。
入学許可書には、次のセクションを含めることができます。
概要
すべての入学通知書に、以下に挙げるすべての項目が明示的に記載されているわけではありませんが、理想的な入学通知書には以下の内容が含まれます。
ヘッダ
- 患者識別情報（別個に存在する場合もあります）
- 名前
- ID番号
- チャート番号
- 部屋番号
- 生年月日
- 主治医
- セックス
- 入学日
- 日付
- 時間
- サービス
主訴（CC）
通常は1文で、
- 年
- 人種
- セックス
- 苦情を申し立てる
- 例: 「右側の筋力低下と不明瞭な発音のある 34 歳の白人男性」
現病歴（HPI）
- 健康状態に関する声明
- 主訴の詳細な説明
- 医療提供者が作成した鑑別診断に基づいて、主訴に関連する陽性症状と陰性症状。
- 緊急時の対応と患者の反応（該当する場合）
アレルギー
- 最初の抗原と反応
- 第二抗原と反応
- 等
過去の病歴（PMHx）
患者の進行中の医学的問題のリスト。慢性的な問題は、十分にコントロールされているか、またはコントロールされていないかに応じて対処する必要があります。関連する項目の日付を含めます。
過去の手術歴（PSurgHx、PSxHx）
過去に行われた手術のリストと、関連する項目の日付。
家族歴（FmHx）
健康状態または死因:
- 両親
- 兄弟
- 子供たち
- 配偶者
社会歴（SocHx）
医学において、社会歴とは、臨床的に重要となる可能性のある患者の私生活の家族、職業、娯楽の側面を扱った入院記録の一部です。
医薬品
システムのレビュー (ROS)
身体検査
身体検査または臨床検査は、医療従事者が患者の身体を検査して病気の兆候がないか調べるプロセスです。
ラボ
診断
評価と計画
評価には、鑑別診断とそれを支える病歴および検査結果についての議論が含まれます。
参考文献
- ^ 「一般情報」。2009年3月12日時点のオリジナルよりアーカイブ。2009年4月3日閲覧。
- ^ Hoholik, Suzanne (2011-02-14)、「入院件数減少: 病院の「観察」ステータスは請求の問題」、コロンバス [オハイオ州、米国] Dispatch、2013-01-22 にオリジナルからアーカイブ、2011-06-03 に取得
- ^ エレン・チオッカ（2010年3月1日）。Advanced Pediatric Assessment。リッピンコット・ウィリアムズ＆ウィルキンス。pp. 300– 。ISBN 978-0-7817-9165-6. 2011年6月20日閲覧。