事前医療指示書

従来の医療代理人の代替案の 1 つは、価値観履歴です。これは、「終末期医療と治療に関する患者の価値観を引き出す 2 部構成の事前指示書」です。^{[ 35 ] [ 36 ]}この事前指示書の目標は、特定の治療や医療処置に焦点を当てることから、患者の価値観や個人的な目標に焦点を当てることに移ることです。^{[ 37 ] [ 38 ]} 研究によると、経済的および心理的負担に関する価値観は、広範囲にわたる終末期治療を望まない強い動機付けとなります。^{[ 39 ]}

従来の医療代理人に代わるもう一つの選択肢は、医療指示書[40][41]です。これは、事前医療^{意思決定のための6}つのケースシナリオを記述した文書です。各シナリオには、一般的に検討される医療処置や介入のリストが関連付けられており、個人が状況に応じてどの治療を望むか、あるいは望まないかを事前に決定することができます。

法定外の事前指示書では、判断能力のない人が尊重されない可能性のある文書を持つことになるという懸念に対処するために実施された研究では、それらは一般的に受け入れられていることがわかった。^{[ 42 ]}

精神医学的事前指示書（PAD）、または精神保健事前指示書とも呼ばれるものは、将来、本人が精神障害と診断され、自分で意思決定したり効果的に意思疎通したりすることができなくなった場合に、本人がどのような処置を望むかを記述した文書である。^{[ 43 ]}

PAD（事前医療指示書）は、精神科医やその他の精神保健専門家からどのような治療を受けたいか、あるいは受けたくないかを他者に伝えるものであり、また、自分に代わって意思決定を行う権限を与えた人物を特定することもできます。精神保健に関する事前指示書は、医療に関する事前指示書の一種です。

事前指示、委任状、永続的後見に関する法律は州によって異なります。たとえば、クイーンズランド州では、事前医療指示の概念は、1998 年委任状法と2000 年後見および管理法で定義されています。^{[ 49 ]}タスマニア州には、事前医療指示に関する特定の法律はありません。^{[ 50 ]}事前ケア計画 (ACP) は、患者の自律性を高める役割と、質の高い終末期ケアの重要な要素として、オーストラリアで注目を集めています。^{[ 51 ]}

カナダの連邦保健機関であるカナダ保健省は、高齢者や末期患者の人口が急速に増加していることから、緩和ケアやホスピスケアへの投資を増やす必要性を認めている。^{[ 52 ]}

カナダでは、終末期医療を含む将来のケアに関する希望を、末期疾患になる前や自分で意思決定ができ​​なくなる前に、個人が熟考し、表明することを奨励する事前ケア計画に重点を置いています。事前ケア計画を促進し、患者が自分で意思決定ができ​​なくなった場合に、患者の事前表明された希望に従って医療上の決定を行い、医療処置への同意を与えたり拒否したりできる「代理意思決定者」を指名することを奨励する公的資金によるイニシアチブが数多く存在します^{[ 53 ] [ 54 ] [ 55 ] [ 56 ]。}

2008年に、カナダにおける事前ケア計画：国家的な枠組みと実施プロジェクトが設立されました。^{[ 57 ]}その目標は、医療従事者を巻き込み、患者に事前ケア計画と終末期ケアの重要性について教育することでした。

世論調査によると、カナダ人の96%が、愛する人と終末期医療の計画について話し合うことが重要だと考えている。しかし、同じ世論調査によると、実際にそうしたことがある人、あるいは自分自身のために事前ケア計画を作成した人は約13%に過ぎない。^{[ 58 ]}

2014年のイプソス・リード調査^{[ 59 ]}によると、プライマリーケアに従事するカナダの医師や看護師のうち、終末期医療について患者と話し合うことに抵抗を感じないのは約3分の1に過ぎないことが明らかになった。カナダにおける終末期医療の問題は、カナダにおける医師による自殺幇助に関する議論が続いていることから、最近注目を集めている。元連邦保健大臣のロナ・アンブローズ氏（2013年7月15日～2015年11月4日）は、「私にとっての出発点は、高齢者ケアや緩和ケアがまだ十分ではないということだ…だから、自殺幇助や安楽死について議論を始める前に、終末期ケアが十分であることを確認することについて話し合いましょう」と述べている^{[ 60 ] 。}

英国では、緊急ケアおよび治療計画（例：ReSPECT）は、患者またはその家族とケアの優先順位について話し合った後に医療専門家が作成する臨床推奨事項です。^{[ 61 ] [ 62 ]}研究によると、ECTP（緊急ケアおよび治療計画）の推奨事項の作成に患者またはその家族が関与するかどうかは様々です。^{[ 63 ]}一部の状況（利用可能な治療の選択肢が限られている場合、または患者の状態が急速に悪化する可能性が高い場合）では、医療専門家は患者の希望を尋ねず、代わりに患者またはその家族がどのような治療が提供されるか、または提供されないかを理解できるようにします。^{[ 63 ]}

事前指示に関する国別報告書^{[ 69 ]}は、欧州連合の各国の事前医療法をまとめた2008年の論文で、米国についてはより簡潔な要約が掲載されています。2009年の論文では、欧州の概要も提供されています。^{[ 70 ]}

日本では、事前医療指示書は法的に認められていません。厚生労働省が2017年に実施した調査によると、回答者の66%がそのような指示書の考え方を支持していましたが、実際に作成した人はわずか8.1%でした。民間団体である日本尊厳死協会は、会員向けに半標準化された「リビングウィル」の用紙を提供しており、これは協会に登録されますが、法的効力はありません。^{[ 77 ]}

韓国では、2016年にホスピスおよび緩和ケア患者の延命治療に関する決定に関する法律が施行されて以来、事前医療指示が法的に認められており、終末期医療の意思決定のための幅広い枠組みが提供されています。^{[ 78 ]}

ナイジェリアでは事前医療指示はまだ合法化されておらず、患者の希望を決定するための「書面による指示」は、ナイジェリアやほとんどのアフリカ諸国で依然として伝統となっている。^{[ 79 ]}

2005年、クネセトは人々が事前医療指示書を作成することを認める法律を可決した。治療を拒否する権利は、患者が末期疾患であり余命が6か月未満であるとみなされる場合にのみ認められる。^{[ 80 ]}

スイスには、患者意思表明書の登録を代行する複数の団体が存在する。患者意思表明書とは、患者が判断能力を永久に喪失した場合（例えば、意思疎通が不可能になったり、重度の脳損傷を負ったりした場合）、延命措置をすべて中止することを宣言する書類で、患者が署名する。家族やこれらの団体は、患者意思表明書の執行権限を委任する代理人も保有している。こうした意思表明書の作成は比較的容易である。

2013年に事前医療指示に関する法律が可決されました。遺言能力のある成人は、判断能力を失った場合に備えて、法的拘束力のある遺言書を作成することができます。また、判断能力を失った場合に、担当医と医療処置について話し合い、自分に代わって決定を下す自然人を指定することもできます。^{[ 81 ]}

積極的な医療介入により、約200万人のアメリカ人が介護施設に閉じ込められており^{[ 82 ]}、140万人以上のアメリカ人が栄養チューブの使用によってのみ生存できるほど医学的に脆弱な状態にある^{[ 83 ]} 。米国の死亡者の約3分の1は医療施設で発生している^{[ 84 ]} 。3万人もの人々が昏睡状態や永久植物状態で生存している^{[ 83 ] [ 85 ] 。}

個人や家族にとっての経済的負担は相当なものです。全国調査では、「20%のケースで家族が仕事を辞めざるを得なかった」、31%が「貯蓄のすべてまたは大部分」を失った（96%が保険に加入していたにもかかわらず）、そして「20%が主な収入源を失った」と報告されています。^{[ 86 ]} しかし、調査によると、70～95%の人々は、判断能力がない状態やその他の予後不良の状態で延命治療を受けるよりも、積極的な医療処置を拒否することを望んでいます。^{[ 87 ] [ 88 ]}

予後不良の状態における侵襲的で積極的な医療処置の負担と効果の低下を、直接（自分自身）または愛する人を通して経験するアメリカ人が増えるにつれ、個人的には耐え難い状況で望まない治療に伴う苦痛と費用を回避する方法を考案するよう圧力が高まり始めた。^{[ 4 ]} 最初の正式な対応はリビングウィルだった。

米国では、すべての州が何らかの形の生前遺言または医療代理人の指定を認めている。^{[ 89 ]}生前遺言という用語はカリフォルニア州法では公式には認められていないが、事前医療指示書または永続的委任状は生前遺言と同じ目的で使用できる。^{[ 90 ]}

2006年11月30日、ペンシルベニア州では、エドワード・レンデル知事が、判断能力のない患者のための事前医療指示書と医療意思決定を規定する包括的な法的枠組みを提供する法案169号に署名し、同法が成立した。^{[ 91 ]}その結果、医療機関は「ペンシルベニア州法169号（2006年）に基づくリビングウィルと医療代理権委任状を統合した例文」を提供している。

いくつかの州では、市民がリビングウィルを登録できる「登録制度」を提供しており、医師やその他の医療従事者がより簡単かつ迅速にリビングウィルにアクセスできるようにしている。しかし、近年、ワシントン州保健局が運営する登録制度など、こうした登録制度の一部は、登録者数の少なさ、資金不足、あるいはその両方の理由で州政府によって閉鎖されている。^{[ 92 ]}

2009年7月28日、バラク・オバマは米国大統領として初めて、生前遺言書を作成していることを公に発表し、他の人にも作成するよう勧めた。彼はAARPのタウンミーティングで、「生前遺言書を作成しておくのは良い考えだと思います。皆さんに作成することをお勧めします。私もミシェルも作成しています。そして、それを長く使う必要がないことを願っていますが、賢明なことだと思います」と述べた。^{[ 93 ]}この発表は、メディケアの下で医師が患者に生前遺言書について助言することに対する報酬を支払うことを認める条項を含む医療法案をめぐる論争の後に行われたもので、この条項は「悪名高い」425ページと呼ばれることもある。^{[ 94 ]}その後まもなく、生命倫理学者のジェイコブ・アペルは生前遺言書を義務化するよう呼びかけた。^{[ 95 ]}

インド最高裁判所は2018年3月9日、生前遺言と延命治療の差し控えおよび中止を認めた。同国の最高裁判所は、尊厳ある生活を送る権利は尊厳ある死を迎える権利にまで及ぶと判断した。^{[ 96 ]}