SOAP ノート

SOAPノート（主観的、客観的、評価、計画の頭文字をとったもの）は、入院記録などの他の一般的な形式とともに、医療提供者が患者のカルテにメモを書き出すために使用する文書化方法です。^{[1] [2]}患者とのやり取りを医療記録に記録することは、予約のスケジュール設定、患者のチェックインと検査、メモの記録、チェックアウト、再スケジュール、医療費請求から始まる診療ワークフローの不可欠な部分です。^[3]さらに、医師が患者を評価する際に従う一般的な認知フレームワークとしても機能します。^[1]

SOAPノートは、ローレンス・ウィード医師が約50年前に開発した問題指向型医療記録（POMR）に由来しています。^{[1] [4]}当初は、医師が複数の問題を抱える複雑な患者に高度に組織化された方法で対処できるようにするために開発されました。^[4]今日では、患者の病状の記録方法として、学際的な医療提供者間のコミュニケーションツールとして広く採用されています。^[1]

SOAP ノートは、電子カルテ(EMR)によく見られ、さまざまなバックグラウンドを持つ医療提供者によって使用されています。 ^[2]一般的に、SOAP ノートは、医師が患者の EMR に追加する情報をガイドするためのテンプレートとして使用されます。^[2]救急救命士などの病院前ケア提供者は、同じ形式を使用して、救急科の臨床医に患者情報を伝達する場合があります。^[5] SOAP ノートは明確な目的があるため、医師は患者の情報の構成を標準化して、患者がさまざまな医療専門家の診察を受ける際の混乱を減らすことができます。^[2]医師から行動医療専門家、獣医師に至るまで、多くの医療提供者が患者の初回診察やフォローアップ ケア中の進捗状況のモニタリングに SOAP ノート形式を使用しています。^{[4] [6] [7]}

SOAPノートの4つの構成要素は、主観的、客観的、評価、計画である。^{[1] [2] [8]} SOAPノートの各構成要素の長さと焦点は専門分野によって異なる。例えば、外科のSOAPノートは内科のSOAPノートよりもはるかに短く、手術後の状態に関連する問題に焦点が当てられる。^[9]

患者の主訴（CC）は、診察や入院の目的に関する患者の非常に簡潔な陳述（引用）です。^[1] CCは複数ある場合もありますが、最も重要なCCを特定することが適切な診断を行うために不可欠です。^[1]

医師はCCの現病歴（HPI）を聴取します。 ^[1]これは、最初の兆候/症状の時点から現在までの患者の現在の状態を物語形式で記述します。^[10]患者の年齢、性別、受診理由から始まり、経験した症状の履歴と状態が記録されます。^[1]主観的な情報に関連するすべての情報は、患者またはその代理人によって医療提供者に伝えられます。^[2]

以下の記憶法は、医師が患者の「古いカルテ」や「古いカート」を参照する前に引き出すべき情報を指します。^{[1] [2] [11]}

• 発症​
  • 「CCはいつ始まったのですか？」
• 位置​
  • 「CCはどこにありますか？」
• 間隔​
  • 「CCはどのくらい続いていますか？」
• キャラクター​
  • 「あなたが経験しているCCについて説明していただけますか？」
• 軽減要因/悪化 要因
  • 「CC の優れている点と劣っている点は何ですか?」
• 放射線​
  • 「CC は移動するのか、それとも 1 か所に留まるのか?」
• 時間的パターン
  • 「CC が良くなったり悪くなったりする特定の時間帯はありますか？」
• 重大 度
  • 「1 から 10 のスケールで (10 はこれまで経験した中で最悪の痛み)、CC をどのように評価しますか?」

この記憶法のバリエーションとしては、OPQRST、SOCRATES、LOCQSMAT（ここで概説）などがある。^[12]

• 位置​
• 発症時期（傷害が始まった時期と傷害のメカニズム（該当する場合））
• 経過（発症以来の改善または悪化、断続的、変動的、一定など）
• 品質（鋭い、鈍いなど）
• 重症度（通常は痛みの程度）
• 修飾因子（症状を悪化させる/軽減させるもの ― 活動、姿勢、薬剤など）
• 追加症状（主訴とは無関係または重要な症状）
• 治療（患者はこの症状について他の医師に診てもらったことがありますか？）

同じ問題に対するその後の診察では、関連する検査と結果、紹介、治療、成果、フォローアップなど、HPI を簡単に要約します。

関連する病歴、手術歴（可能であれば年と外科医も）、家族歴、社会歴が記録されます。^[1]社会歴では、HEADSS（家庭/環境、教育/雇用/食事、活動、薬物、性、自殺/うつ病）の頭字語を使用できます。これにより、喫煙/薬物/アルコール/カフェインの使用や身体活動のレベルなどの情報が得られます。^[1]その他の情報には、現在服用している薬（名前、用量、投与方法、頻度）やアレルギーが含まれます。^[1]別の頭字語はSAMPLEで、患者からこの病歴情報を取得する1つの方法です。^[12]

その他の関連する陽性症状と陰性症状は、システムレビュー（ROS）面接でまとめることができます。^[1]

SOAP の客観的セクションには、医療提供者が患者の現在の状態から観察または測定した次のような情報が含まれます。

• バイタルサインは既にチャートに含まれていることが多いですが、SOAPノートの重要な要素でもあります。^[13]バイタルサインと体重などの測定値。
• 身体検査の所見には、心臓と呼吸器の基本システム、影響を受けたシステム、他のシステムへの影響の可能性、関連する正常所見と異常が含まれます。次の領域を含める必要があります。
  • 物理的なプレゼンテーション
  • 不快感や痛みの特徴
  • 心理状態^[13]
• 実験室テストおよびその他の診断テストの結果はすでに完了しています。

診断書が作成された日付の診察を目的とした診断とは、鑑別診断、通常は最も可能性の高いものから最も可能性の低いものの順に並べた他の可能性のある診断のリストを含む、主な症状/診断を伴う患者の簡単な要約です。評価には、患者の問題の可能性のある病因と可能性のある病因も含まれます。これは、前回の診察以降の患者の経過と、医師の観点から見た患者の目標に向けた全体的な経過です。薬剤師の SOAP メモでは、評価によって、薬剤に関連する/誘発される問題の可能性とその背後にある理由/証拠が特定されます。これには、病因とリスク要因、治療の必要性の評価、現在の治療、および治療の選択肢が含まれます。問題指向型医療記録 (POMR) で使用する場合、関連する問題番号または見出しが評価のサブ見出しとして含まれます。

計画とは、医療提供者が患者の懸念に対処するために行うことです。たとえば、追加の検査の指示、放射線学的検査、紹介状の発行、実施される処置、投与される薬剤、提供される教育などです。^[14]計画には、治療の目標、患者固有の薬剤および病状のモニタリングパラメータも含まれます。これは、鑑別診断の各項目に対処する必要があります。SOAP ノートで対処される複数の健康問題を抱える患者の場合、各問題ごとに計画が作成され、治療の重症度と緊急性に基づいて番号が付けられます。患者と話し合ったことやアドバイスしたこと、およびさらなる検討やフォローアップのタイミングに関するメモが通常含まれます。

多くの場合、評価セクションと計画セクションはグループ化されます。

虫垂切除術後の患者の診察に関する非常に大まかな例を以下に示します。この例は外科手術の SOAP ノートに似ていますが、医療ノートは、特に主観的および客観的なセクションでより詳細になる傾向があります。

計画自体にはさまざまな要素が含まれています。

• 診断コンポーネント: 検査室の監視を継続
• 治療成分：高度な食事療法
• 紹介: 外来患者としてストレス テストを受けるために、退院後 3 日以内に心臓病専門医の診察を受けてください。
• 患者教育コンポーネント：順調に進んでいる
• 処置内容：午前中に自宅退院

• ベアード、ブライアン N. (2014) [1996]。「臨床文書、治療記録、症例ノート」。インターンシップ、実習、現場実習ハンドブック：援助専門職のためのガイド（第 7 版）。ボストン：ピアソンPLC。pp. 95–112。ISBN 9780205959655. OCLC  836261561.
• Cameron, Susan; Turtle-Song, Imani (2002 年夏)。「SOAP 形式を使用したケース ノートの書き方を学ぶ」。Journal of Counseling & Development。80 ( 3): 286–292。doi :10.1002/j.1556-6678.2002.tb00193.x。
• ホッジス、シャノン (2016) [2011]。「カウンセリング記録における臨床的記述と文書化」。カウンセリング実習およびインターンシップマニュアル：大学院カウンセリング学生のためのリソース（第2版）。Springer Publishing Company。pp . 89–114。ISBN 9780826128430. OCLC  915153123.
• イングラム、バーバラ・リヒナー（2012）[2006]。臨床ケースフォーミュレーション：統合的治療計画をクライアントに適合させる（第2版）。ホーボーケン、ニュージャージー：ジョン・ワイリー＆サンズ。p.6。ISBN 9781118038222. OCLC  723035074。この本では、仮説(またはレポートの仮説セクション)という用語が評価に置き換えられ、SOHP という頭字語が生まれます。この頭字語は「ソープ」と発音されますが、単純な診断ラベルを挿入するのではなく、臨床仮説を使用して定式化することを思い出させてくれます。
• Kettenbach, Ginge; Schlomer, Sarah L. (2016) [1990].患者/クライアントのメモの書き方: 文書の正確さの確保(第 5 版). FA Davis Company . ISBN 9780803638204. OCLC  934020211.
• セイムス、カレン・M. (2015) [2005]。「SOAP と進行中の介入を記録するその他の方法」作業療法実践の記録(第 3 版)。ボストン:ピアソンPLC。pp. 171–197。ISBN 9780133110494. OCLC  858914392.
• ウィード、ローレンス L. (1964 年 6 月)。「医療記録、患者ケア、および医学教育」。アイルランド医学ジャーナル。39 (6): 271–282。doi : 10.1007 /BF02945791。PMID 14160426。S2CID  44816809。 (サブスクリプションが必要です)