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多くの発展途上国は国家薬物政策を策定しており、これはWHOが積極的に推進してきた概念である。例えば、 1983年に策定されたインドネシアの国家薬物政策[ 1 ]には、次のような目的があった。
インドネシアでこれらの目標を達成するために、以下の変更が実施されました。
最初の課題の一つは、合理的な処方を促進・発展させることであり、この分野では多くの国際的な取り組みが存在する。WHOは、医薬品行動計画の主要要素の一つとして、合理的な医薬品使用を積極的に推進してきた。WHOの出版物「適切な処方のためのガイド」[ 2 ]では、そのプロセスが次のように概説されている。
このプログラムは、論理的なアプローチの確立を重視しており、臨床医が定期的に使用する医薬品について、個々の選択（個人用処方集）を行えるようにすることを目的としています。また、対照臨床試験データに基づく有効性と安全性の実証という観点からエビデンスを評価すること、そして、最も徹底的に調査され、良好な薬物動態特性を持ち、かつ地域で安定的に生産されている医薬品を選択することで、品質、コスト、競合薬の選択を適切に考慮することを促進することを目指しています。さらに、併用薬の使用を避けることも推奨されています。
注射の日常的かつ不合理な使用も問題視されるべきである。インドネシアで行われたある調査では、政府の保健センターを訪れた乳幼児の約50％、5歳以上の患者の75％が1回以上の注射を受けていたことがわかった。[ 3 ]注射の使用が最も多かったのは、皮膚疾患、筋骨格系の問題、栄養欠乏症であった。注射は不適切に使用されるだけでなく、訓練を受けていない人員によって投与されることも多く、その中には清潔または無菌技術を理解していない薬の販売者も含まれる。
この分野で活動しているもう 1 つのグループは、医薬品の合理的利用のための国際ネットワーク(INRUD) です。1989 年に設立されたこの組織は、発展途上国における医薬品の合理的利用を促進するために存在します。研修プログラムや出版物の作成に加えて、このグループは、医薬品の使用を改善するための行動変容を主な焦点として、多くの加盟国で研究を行っています。このグループの最も有用な出版物の 1 つは、「医薬品供給の管理」と題されています。[ 4 ]これは医薬品供給プロセスのほとんどを網羅しており、多くの発展途上国での研究と経験に基づいて構築されています。多くのケース スタディーが記述されており、その多くは発展途上国で働く薬剤師にとって一般的に応用可能です。
合理的な薬物使用に関する議論の中で、特定の製品を調剤、助言、または使用を奨励する医師や薬局スタッフに対する多くのインセンティブ制度を持つ製薬業界の影響を無視することはできません。これらの問題は、ムンバイの製薬販売担当者（メドレップ）の研究で強調されています。 [ 5 ]これは、さまざまな社会階層が混在するさまざまな地域を対象とした、メドレップと薬局とのやり取りに関する観察研究でした。ムンバイには約5000人のメドレップがいると推定されており、市内の医師4人につき約1人です。彼らの給与は雇用組織によって異なり、多国籍企業が最も高い給与を支払っています。大多数は業績連動型のインセンティブで働いています。ある医薬品販売担当者はこう語った。「企業がたくさんあって、競争も激しく、とにかく売らなきゃというプレッシャーがすごいんです！インドの医薬品業界は、医師に医薬品を買ってもらうためのインセンティブ、そして私たち販売員がより多くの医薬品を売るためのインセンティブがすべてです。患者でさえ、この店やあの店で買うためのインセンティブを求めています。どこにでも何らかの制度があって、それがビジネスであり、それがインドの医薬品業界なんです。」
システム全体は信頼を獲得し、売上という点で成果を上げることを目的としており、これは多くの場合、医師に処方を促すために贈り物やシンポジウムへの招待によって達成されます。世界中で新しく高価な抗生物質が発売されたことで、国の必須医薬品リストや合理的な処方をほとんど考慮せずに販売するよう圧力がかかっています。ある医薬品販売担当者は、これは道徳を過度に気にする人には向かない仕事だと指摘しました。このような発言は、国民の健康の発展において重要な役割を担う製薬業界の一部に対する悲しい反映です。抗生物質耐性などの問題の増加を犠牲にして短期的な利益が上げられている可能性が高いようです。唯一の代替策は、医療従事者が医薬品販売促進活動を評価するスキルを確実に持つようにするか、製薬販売促進活動をより厳格に管理することです。
薬が小さな茶色の紙片にねじられて渡されるような状況では、患者への説明の必要性は全く新しい次元を帯びてきます。薬は適切な容器に入れ、ラベルを貼って渡されるべきです。患者は文字が読めないかもしれませんが、医療従事者は読み書きができるはずです。文献には、患者の服薬遵守を助けるために絵や図を使用する、実績のある方法が数多くあります。特に結核やハンセン病のように定期的な投薬が重要な治療では、日の出や日の入りなどのシンボルが使用されてきました。[ 6 ]
貧困のため、患者は一度に1日分の薬しか購入できない場合があるため、抗生物質は1日や2日分の治療だけでなく、合理的に使用することが重要です。多くの場合、貧しい患者は、どの薬が最も重要なのかを理解し、処方薬の費用をより管理しやすいレベルに抑えるために、省略できる薬（通常はビタミン剤）を特定するために、薬剤師の助けを必要とします。
必須医薬品リストの概念は、1975年の第28回世界保健総会への報告書から発展したもので、既存の供給構造のために医薬品へのアクセスが不十分な人々に必要な医薬品の範囲を拡大する計画でした。計画は、各国の地域保健ニーズに基づいて必須医薬品リストを作成し、公衆衛生、医学、薬理学、薬局、医薬品管理の専門家の助言を受けて定期的に更新することでした。総会決議第28.66号[ 7 ]は、WHO事務局長にこの提案を実施するよう要請し、その後、必須医薬品の初期モデルリスト（WHO技術シリーズ第615号、1977年）が作成されました。このモデルリストは、約2年ごとに定期的に見直され、現在の第14版リストは2005年3月に発行されました[ 8 ]。WHOは、このモデルリストを、最も一般的なニーズをカバーする共通の医薬品の中核を示すものと捉えています。国家政策決定と地域主導の実施の必要性が強く強調されています。さらに、必須医薬品プログラムに関する多くの指針が策定されてきた。
必須医薬品のモデルリストは、27の主要セクションに分かれており、英語でアルファベット順に記載されています。推奨事項は、医薬品とその剤形に関するものです。例えば、パラセタモールは、 100mgから500mgまでの錠剤、100mgの坐剤、125mg /5mlのシロップとして記載されています。特定の医薬品にはアスタリスク（以前は៛）が付されており、これは治療群の一例を示し、同じグループの他の医薬品が代替薬として使用できることを示しています。
これらのリストは合意に基づいて作成されており、概ね妥当な選択と言えるでしょう。リストを裏付けるエビデンスを明確にするための取り組みが継続的に行われています。これにより、ランダム化比較試験（RCT ）やシステマティックレビューが存在する分野が明らかになり、さらなる研究が必要な分野、あるいはより優れたエビデンスを持つ類似薬が存在する可能性のある分野が浮き彫りになります。
エビデンス基盤を強化するための取り組みに加え、系統的レビューによるエビデンスがない薬剤については、コクランレビューの作成を促進するという提案もある。
治療必要数（NNT ）を根拠となるエビデンスに適用することで、必須医薬品リストの信頼性はさらに高まるはずです。現在、世界の一部の地域では、医師の間で必須医薬品リストは社会の貧困層のためのものであり、何らかの点で劣っているという認識が広まっています。リストに含まれる鎮痛剤に関するNNTの活用は、こうした認識を覆す一助となり、これらの進展は必須医薬品リストの重要性を高める可能性があります。
製薬会社の営業担当者の影響力とこのアプローチの力は、明確なメッセージを提供するアカデミック・ディテーリングの概念につながりました。ThaverとHarphamによる研究[ 9 ]では、カラチ周辺の25人の開業医の業務について説明しました。この業務は処方慣行の評価に基づいており、各開業医について、12歳未満の小児の急性呼吸器感染症（ARI）または下痢に対する30の処方が含まれていました。合計736の処方が分析され、1回の診察につき平均4つの薬剤が処方または調剤されていることがわかりました。処方の66%で抗生物質が処方され、14%で注射剤が処方されました。抗生物質は、下痢症例の81%とARI症例の62%で要求されました。下痢の177の処方のうち、経口補水液はわずか29%でした。研究者らは、この情報を医師へのアカデミック・ディテーリングのための明確なメッセージに変換しました。研究者たちはその後、このプログラムを実施し、その効果を評価した。これは、エビデンスに裏付けられたメッセージを開発した優れた研究成果である。
災害や極度の貧困など、人道的危機に直面した時、できる限りの方法で助けたいと思うのは、人間の自然な反応です。同情心のある人は、他にどうすることもできない状況で助けようと行動を起こしたいと考え、困難な状況にある労働者は、家庭での無駄や過剰消費を痛感しているため、本来なら役に立たないはずの物資を活用したいと考えます。問題は、こうした状況では客観性が保てないことです。災害地域に大量の役に立たない医薬品が空輸されたという事例は数多くあります。こうした慈善行為を整理するには莫大な資源が必要であり、ラベルが馴染みのない言語で書かれているため、医薬品を特定できないことも少なくありません。多くの場合、医薬品が期限切れ、腐敗、識別不能、あるいは現地のニーズと全く無関係であるという理由だけで、大量の医薬品を廃棄せざるを得ません。一般的に、輸送費を寄付していれば、より多くの人々を助けることができたでしょう。
これを受けて、WHOは緊急救援活動に関わる主要な国際機関の合意に基づき、医薬品寄付に関するガイドラインを作成しました。これらのガイドラインが遵守されれば、患者の利益と人的資源の有効活用において、著しい改善が見込まれます。
臨床薬学の発展を含む現代的な実践は重要であるが、発展途上国では多くの基本的な問題において大きな変化が待たれている。
発展途上国においても、先進国と同様にエビデンスは重要です。貧困には様々な形態があります。最もよく知られているのは飢餓と劣悪な住環境ですが、これらはどちらも深刻な死因となります。しかし、医療や知識の貧困もまた深刻な問題です。エビデンスに基づいた実践は、これらの問題を最小限に抑える方法の一つです。インターネットの最大の利点の一つは、知識の貧困を解消し、ひいては人々の幸福を損なう要因に影響を与える可能性を秘めていることです。必須医薬品プログラムは、病気に対する効果的な薬物療法から最大限の人々が恩恵を受けられるようにするための大きな一歩となっています。
以下は、WHO必須医薬品・医薬品政策部が発行する、必須医薬品プログラムに関する有用な刊行物の一覧です。