終末期ケア

終末期ケア（EOLC）とは、人が亡くなるまでの期間に提供される医療です。終末期ケアは、人が亡くなる数時間前、数日前、または数か月前に提供され、人の精神的および感情的なニーズ、身体的な快適さ、精神的なニーズ、および実用的なタスクに対するケアとサポートが含まれます。^{[1] [2]}

終末期ケアは、自宅、病院、または長期ケア施設で、家族、看護師、ソーシャルワーカー、医師、その他のサポートスタッフによってケアが提供されるのが最も一般的です。施設には、終末期ケアサービスを提供する緩和ケアチームまたはホスピスケアチームがある場合もあります。 ^[2] 終末期ケアに関する決定は、多くの場合、医学的、経済的、倫理的考慮に基づいて行われます。^{[3] [4] [1]}

ほとんどの先進国では、人生最後の12か月間の人々の医療費は総医療費のおよそ10％を占め、人生最後の3年間の人々の医療費は最大25％を占めることがあります。^[5]

過去数十年間の医学の進歩により、人の寿命を延ばす選択肢が増え、終末期ケアに対する個人の好みや価値観を尊重することの重要性が浮き彫りになりました。^[6]アドバンス・ケア・プランニングとは、あらゆる年齢の人が自分の好みを伝え、将来の医療が自分の価値観や人生の目標と一致するようにするためのプロセスです。^[7]

これは通常、継続的なプロセスであり、患者の現在の予後や状態に関する継続的な話し合い、医療上のジレンマや選択肢に関する会話が行われます。^[8]通常、患者は医師とこれらの会話を行い、最終的に事前医療指示書に自分の希望を記録します。^[9]事前医療指示書は、希望する治療に関する決定を文書化するか、患者が自分のためにケアの決定を下すよう委託した人物を示す法的文書です。^[10]事前指示書の主な2つのタイプは、リビングウィルと医療に関する永続的な委任状です。 リビングウィルには、将来のケアに関する決定が含まれており、その大部分は蘇生と生命維持に関するものですが、入院、疼痛管理、および将来受ける可能性のある特定の治療に関する患者の希望についても掘り下げることがあります。 リビングウィルは通常、患者が末期で回復の可能性が低い場合に発効します。^[11]医療に関する永続的な委任状により、特定の状況下で、別の個人を任命して自分のために医療上の決定を下すことができます。 「5つの願い」など、リビングウィルと医療に関する永続的な委任状の両方の要素を含む複合指示書がますます利用されるようになっています。^[12]

アドバンス・ケア・プランニングには、CPRの開始、栄養（経管栄養）の好み、呼吸を維持したり心臓や腎臓をサポートしたりするための機械の使用に関する決定などが含まれることが多い。^{[6] [10]}多くの研究で、アドバンス・ケア・プランニングを完了した患者へのメリットが報告されており、特に患者と代理人のコミュニケーションに対する満足度の向上と医師のストレスの軽減が指摘されている。しかし、アドバンス・ケア・プランニングを構成する要素には大きな相違があり、測定された結果には不均一性があるため、患者が経験する結果の改善に関する実証データは著しく不足している。^[13]アドバンス・ケア・プランニングは、患者にとって十分に活用されていないツールのままである。研究者らは、アドバンス・ケア・プランニングの利用を増やし、そのメリットを最大化できる、新しい関係ベースの支援付き意思決定モデルの使用をサポートするデータを公開している。^{[6] [14]}

終末期ケアに関する会話は、緩和ケアを必要とする末期患者の治療計画プロセスの一部であり、患者の予後、ケアの目標の明確化、個別の治療計画についての話し合いが含まれます。^[15]最近のコクランレビュー（2022年）では、終末期ケア中の対人コミュニケーション介入の有効性を検討することが示されました。^[16] 研究では、多くの患者が適切な症状管理、苦痛の回避、倫理的および文化的基準に沿ったケアを優先していることが示唆されています。^[17] 具体的な会話には、心肺蘇生（医療上の危機/緊急事態中に会話を強制しないように、理想的には死にゆく段階の前に行う）、死亡場所、臓器提供、文化的/宗教的伝統についての話し合いが含まれます。^{[18] [19]}終末期ケアの意思決定プロセスには多くの要因が関与しているため、患者と家族の態度や視点は異なる場合があります。^[15]例えば、家族の間では、延命と生活の質のどちらが治療の主な目的であるかで意見が分かれることがある。悲しみの過程にある家族にとって、患者の希望や価値観を尊重したタイムリーな決定を下すのは難しい場合があるので、事前の医療指示書を作成しておけば、過剰治療や治療不足、あるいは治療管理におけるさらなる合併症を防ぐことができる。^[20]

患者や家族は、死の必然性や、終末期ケアに利用できる医療的介入と非医療的介入のさまざまなリスクと影響を理解するのに苦労することもある。^[21]人々は終末期ケアについて話し合うことを避ける可能性があり、こうした話し合いのタイミングや質はしばしば悪い場合がある。例えば、COPD患者と臨床医の間で終末期ケアに関する話し合いが行われるのは、COPD患者の病気が進行した段階である場合が多く、頻度は低い。^[22]患者の希望に沿わない介入を防ぐために、終末期ケアに関する話し合いや事前ケア指示書によって、患者の希望するケアが可能になるだけでなく、家族の混乱や負担を防ぐこともできる。^{[9] [15]}

重篤な病気の乳児の場合、医師の推奨ではなく話し合うべき選択肢が提示されれば、親は意思決定にもっと参加することができます。このようなコミュニケーション方法を利用することで、医師との衝突も減り、親が最終的な結果にうまく対処できるようになるかもしれません。^{[23] [24]}

米国国立がん研究所は、次のような兆候がいくつか見られた場合、死が近づいている可能性があると警告している。^{[25] [26]}

• 眠気、睡眠の増加、および/または無反応（患者の代謝の変化によって引き起こされる）。
• 時間、場所、および/または愛する人の身元に関する混乱、落ち着きのなさ、存在しない人や場所の幻覚、ベッドリネンや衣服を引っ張る行為（患者の代謝の変化によって部分的に引き起こされる）。
• 社会性の低下と引きこもり（脳への酸素の減少、血流の低下、死に対する精神的準備が原因）。
• 呼吸の変化（神経学的障害と差し迫った死を示す）と上気道分泌物の蓄積（結果としてパチパチとゴボゴボという呼吸音が生じる）^[27]
• 食物や水分の必要量が減少し、食欲がなくなる（身体がエネルギーを節約する必要性や食物や水分を適切に利用する能力の低下により引き起こされる）。
• 経口摂取量の減少および嚥下障害（全身の衰弱および代謝障害によるもので、高カルシウム血症に限定されない）^[28]
• 排尿または排便のコントロールの喪失（骨盤領域の筋肉の弛緩により引き起こされる）。
• 尿の色が濃くなったり、尿の量が減ったりする（腎機能の低下や水分摂取量の減少が原因）。
• 皮膚、特に手足に触れると冷たくなります。特に体の下側の皮膚が青みがかった色になることがあります (末端への血行が減少するため)。
• 呼吸中にガラガラまたはゴボゴボという音がする（死前喘鳴）、呼吸が不規則で浅い、1 分間の呼吸数が減少する、呼吸が速くなったり遅くなったりを繰り返す（水分摂取量の減少によるうっ血、体内の老廃物の蓄積、臓器への血液循環の低下などにより引き起こされる）。
• 頭を光源の方に向ける（視力の低下により引き起こされる）。
• 痛みのコントロールが困難になる（病気の進行による）。
• 不随意運動（ミオクローヌスと呼ばれる）
• 心拍数の増加
• 高血圧に続いて低血圧^[29]
• 脚と腕の反射の消失

以下は、患者の人生の最後の数日間と数時間に発生する可能性のある最も一般的な潜在的な問題の一部です。^[30]

痛み^[31]

典型的には、モルヒネ、フェンタニル、ヒドロモルフォン、または英国ではジアモルヒネなどのオピオイドで制御されます。^{[32] [33] [34]}オピオイドの高用量は呼吸抑制を引き起こす可能性があり、このリスクはアルコールや他の鎮静剤と​​の併用で増加します。^[35]オピオイドの慎重な使用は、過剰摂取を避けながら患者の生活の質を向上させるために重要です。

攪拌

せん妄、末期の苦悩、落ち着きのなさ（例：のたうち回る、むしり取る、けいれんする）。通常はクロナゼパムまたはミダゾラムを使用して制御されますが、^[34]ハロペリドールやレボメプロマジンなどの抗精神病薬もベンゾジアゼピンの代わりに、またはベンゾジアゼピンと併用して使用されることがあります。^[36]症状は水分補給によって緩和されることもあり、水分補給により毒性のある薬物代謝物の影響が軽減される可能性があります。^[37]

呼吸器分泌物

患者が衰弱して咳払いができなくなると、唾液やその他の体液が中咽頭や上気道に溜まり、特徴的なゴボゴボ音やガラガラ音（「死前喘鳴」）を引き起こすことがあります。患者にとっては明らかに痛みはありませんが、この症状が差し迫った死と関連していることから、ベッドサイドにいる人々に恐怖と不安を与える可能性があります。^[37]分泌物は、ヒオスシンブチル臭化物、^[34] グリコピロニウム、^[34]またはアトロピンなどの薬剤を使用して制御できます。^[37] 肺炎や一部の腫瘍などで起こるように、気管支や肺の深部での体液蓄積が原因である場合は、ガラガラ音を制御できない場合があります。^[37]

吐き気と嘔吐

典型的にはハロペリドール^[36] 、メトクロプラミド、オンダンセトロン^[32] 、シクリジン^[34]、またはその他の制吐剤を使用して制御されます（興奮と吐き気と嘔吐の両方を軽減するためにレボメプロマジンが第2選択薬として使用されることもあります）。

呼吸困難（息切れ）

典型的にはモルヒネ、フェンタニル、または英国ではジアモルヒネなどのオピオイドで制御される^{[33] [34]}

便秘

食事摂取量の低下とオピオイドの使用は便秘につながり、興奮、痛み、せん妄を引き起こす可能性があります。便秘の予防には下剤と便軟化剤が使用されます。便秘の患者では、症状を緩和するために下剤の用量が増加します。メチルナルトレキソンは、オピオイドの使用による便秘の治療に承認されています。^[38]

発生する可能性があり、ある程度緩和される可能性のある他の症状としては、咳、疲労、発熱、場合によっては出血などがあります。^[37]

患者が錠剤を飲み込んだり経口摂取したりすることが困難になった場合、皮下注射は薬剤投与の好ましい経路の一つであり、繰り返し投与が必要な場合は、シリンジドライバー（米国では輸液ポンプ）を使用して、安定した低用量の薬剤を投与することが多い。自宅やホスピスなどの環境では、ほとんどの処方薬や薬剤に舌下投与経路が使用されることがある。^[39]

経口投与が困難な場合に使用できる別の薬剤投与方法は、直腸経路で継続中の薬剤を快適かつ目立たずに投与できるように設計された特殊なカテーテルです。このカテーテルは、直腸へのアクセスをより実用的にし、遠位直腸に液体製剤を送達および保持する方法を提供し、医療従事者が直腸投与の確立された利点を活用できるようにするために開発されました。その小さくて柔軟なシリコンシャフトにより、デバイスを安全に配置し、薬剤または液体を繰り返し投与するために直腸内に快適に留まることができます。カテーテルの内腔は小さいため、少量のフラッシュ量で直腸に薬剤を送達できます。少量の薬剤（15mL未満）は、直腸の排便反応を刺激しないことで快適性を向上させ、薬剤のプールと吸収の効果が弱い直腸のより近位の領域への薬剤の移動を減らすことで、特定の用量の全体的な吸収を高めることができます。^{[40] [41]}

統合ケア経路は、医療従事者が各チームメンバーの役割を明確に定義し、ケアの提供方法と時期を調整するために使用する組織ツールです。^[42]これらの経路は、エビデンスに基づいた承認された医療プロトコルなどのベストプラクティスが終末期ケアに使用されていることを確認するために、また特定の診断や臨床問題に対するケアの必要な特徴をリストアップするために利用されます。多くの施設では終末期ケアの経路が事前に決定されており、臨床医はこれらの計画を認識し、可能な場合は活用する必要があります。^{[43] [44]}

英国では、終末期ケアの経路はリバプール・ケア・パスウェイに基づいています。この経路はもともと、死にゆく癌患者にエビデンスに基づいたケアを提供するために開発されたものですが、英国および海外のクリニックでさまざまな慢性疾患に適応され、使用されています。^[45]その人気は高まっているにもかかわらず、1つの試験のみを分析した2016年のコクランレビューでは、終末期ケア経路の臨床的成果、身体的成果、感情的/心理的成果に対する有効性を測定するための高品質のランダム化臨床試験の形で限られたエビデンスが示されました。^{[46] [47]}

BEACON プロジェクト グループは、ホスピスまたは急性期ケア入院患者のいずれかの環境での人生の最後の数日間のケアを概説する、Comfort Care Order Set という統合ケア パスウェイを開発しました。このオーダー セットは、米国退役軍人省医療センター 6 か所のマルチサイト システムで実装および評価され、パスウェイ実装後のオピオイド薬のオーダーの増加、抗精神病薬のオーダーの増加、緩和ケア相談を受ける患者の増加、事前指示の増加、舌下薬投与の増加が調査で判明しました。ただし、この介入により、ICU 環境で発生した死亡率や死の前後の拘束の使用率は減少しませんでした。^[48]

介護を必要とするすべての人に可能というわけではないが、一般市民を対象とした調査では、ほとんどの人が自宅で亡くなることを望んでいることが示唆されている。^[49] 2003年から2017年の間に、米国では自宅での死亡者数が23.8%から30.7%に増加したのに対し、病院での死亡者数は39.7%から29.8%に減少した。^[50]在宅終末期ケアは、プライマリケア診療所の延長、緩和ケア診療所、ホスピスなどの在宅ケア機関など、さまざまな方法で提供される可能性がある。^[51]確実性の高いエビデンスによると、在宅終末期ケアプログラムの実施により、自宅で亡くなる成人の数が増加し、1か月後の追跡調査での満足度がわずかに向上する。^[52]確実性の低いエビデンスではあるが、より長期（6か月）の介護を必要とする人の満足度にはほとんどまたは全く違いがない可能性がある。^[52]終末期ケアプログラム中に入院する人の数は不明である。^[52]さらに、在宅終末期ケアが介護者、医療スタッフ、医療サービス費用に与える影響は明らかではないが、この介入によって医療費がわずかに削減される可能性があることを示唆する弱い証拠がある。^[52]

社会のすべてのグループが終末期ケアにうまくアクセスできるわけではない。2021年に実施された系統的レビューでは、統合失調症、双極性障害、大うつ病性障害などの重度の精神疾患を持つ人々の終末期ケア体験が調査された。研究では、重度の精神疾患を持つ個人が最も適切な終末期ケアを受ける可能性は低いことが判明した。レビューでは、メンタルヘルスシステムと終末期ケアシステムの間には緊密なパートナーシップとコミュニケーションが必要であり、これらのチームは人々が選択した場所で死を迎えるための支援方法を見つける必要があると勧告された。終末期ケアに携わる専門家には、より多くのトレーニング、サポート、監督が利用可能である必要がある。これにより、特にホームレスの人など、終末期に重度の精神疾患を持つ人に対する偏見や汚名を減らすこともできるだろう。^{[53] [54]}さらに、研究では、少数派の患者が質の高い終末期ケアを受ける上でいくつかの追加の障壁に直面していることが示されている。少数派の患者は、介護者からの個人的な差別、文化的無感覚、人種間の経済格差、医療への不信など、さまざまな理由から、公平な割合で医療を受けることができません。^[55]

家族は、人が死にゆくときに何をすべきかよくわからないことが多い。髪をとかしたり、デリケートな肌にローションを塗ったり、手を握ったりといった、多くの穏やかで馴染みのある日常的な行為は、死にゆく人に慰めを与え、愛を伝える意味のある方法となる。^[56]

家族は、差し迫った死のために精神的に苦しんでいる場合があります。死に対する恐怖が行動に影響している可能性があります。死にゆく患者との関係における過去の出来事について罪悪感を抱いたり、自分が患者をないがしろにしてきたと感じたりするかもしれません。これらの一般的な感情は、緊張、決断をめぐる家族間の争い、ケアの悪化につながる可能性があり、時には（医療専門家が「カリフォルニアの娘症候群」と呼ぶように）患者が死にゆくときに、長い間会っていなかった家族がやって来て、不適切で積極的なケアを要求することもあります。

家族は、身体的または精神的な病気、感情的および人間関係の問題、法的困難など、関係のない問題にも対処している場合があります。これらの問題により、家族が関与したり、礼儀正しくしたり、助けになったり、出席したりする能力が制限される可能性があります。^[要出典]

スピリチュアリティは、末期の病気のときや人生の終わりに近づくにつれて、個人の幸福にとってますます重要になると考えられています。^[57] 牧師/スピリチュアルケアは終末期ケアにおいて特に重要であり、WHOでは緩和ケアの不可欠な部分であると考えられています。^{[58] [57]}緩和ケアでは、スピリチュアルケアの責任はチーム全体で共有され、牧師などの専門医がリーダーシップを発揮します。しかし、スピリチュアルケアに対する緩和ケアのアプローチは、他の状況や個人の実践に転用される可能性があります。^{[59] [60]}

精神的、文化的、宗教的信念は、終末期ケアに関する患者の好みに影響を与えたり、導いたりすることがある。^[61]終末期の患者をケアする医療提供者は、家族と関わり、精神的な実践についての会話を奨励することで、多様な患者集団のさまざまなニーズにうまく対応できる。^[61]研究によると、信仰心が強いと自認する人は幸福度も高いことがわかっている。宗教はうつ病や自殺と逆相関していることもわかっている。宗教は患者に一定の利益をもたらすが、不安やその他の否定的な結果が増加するという証拠がいくつかの研究で示されている。^[62]スピリチュアリティは終末期ケアの積極的ではないことと関連しているが、宗教は一部の患者の積極的ケアへの欲求の増加と関連している。これらのさまざまな結果にもかかわらず、精神的および宗教的ケアは患者のケアの重要な側面であり続けている。研究によると、適切な精神的および宗教的ケアを提供するための障壁には、文化的理解の欠如、時間の制限、正式なトレーニングや経験の欠如などがある。^{[62] [63]}

多くの病院、老人ホーム、ホスピスセンターには、あらゆる宗教や文化的背景を持つ患者や家族に精神的なサポートや悲嘆カウンセリングを提供する牧師がいます。 ^[64]

世界保健機関は、年齢差別を「年齢に基づく他者または自分自身に対する固定観念（考え方）、偏見（感じ方）、差別（行動）」と定義しています。^[65] 2017年の系統的レビューでは、高齢者に対する看護師の否定的な態度は、高齢者の特性とその要求に関連していることが示されました。このレビューでは、高齢患者のケアに苦労している看護師が、彼らを「弱々しく、障害があり、柔軟性がなく、認知能力や精神能力に欠けている」と認識していることも強調されました。^[66]年齢差別の構造的および個人レベルの効果を考慮した別の系統的レビューでは、年齢差別が研究の95.5％と、調査された1,159の年齢差別と健康の関連の74.0％で、健康転帰を著しく悪化させたことがわかりました。^[67]研究では、老化に対する自分の認識と内面化された年齢差別が健康に悪影響を及ぼすことも示されています。同じ系統的レビューでは、この要因も研究の一部として含められました。老化に対する自己認識に関する142の関連性のうち93.4%が、年齢差別と健康状態の悪化との間に有意な関連性を示していると結論付けられました。^[67]

終末期ケアは、医師、看護師、理学療法士、作業療法士、薬剤師、ソーシャルワーカーが関わる学際的な取り組みです。施設や必要なケアのレベルに応じて、多職種チームの構成は異なります。^[68]終末期ケアに関する医療専門家の姿勢は、ケアチーム内での医療提供者の役割に部分的に依存します。

医師は一般的に、終末期ケアの重要な側面である事前指示に対して好意的な態度を示しています。^[69]終末期ケアの経験と訓練が豊富な医師は、患者と終末期ケアについて話し合うことに安心感を覚える傾向があります。^[70]終末期ケアに多く関わる医師は、意思決定プロセスに看護師を関与させる可能性も高くなります。^[71]

心不全患者と医療従事者との間の終末期の会話を評価する系統的レビューでは、終末期ケアの会話に対する医師の態度と好みを評価した。この研究では、医師が患者に不安を抱かせることへの懸念、患者の予後の不確実性、終末期ケアの会話を始めるための患者の合図を待つ医師の存在などにより、医師が心不全患者と終末期の会話を始めるのに困難を感じていることが明らかになった。^[72]

終末期ケアに関する正式な決定は医師が下すが、看護師は患者と過ごす時間が多く、患者の希望や不安についてより詳しい知識を持っていることが多い。オランダで行われた、終末期医療の決定に関わる看護スタッフの態度に関する全国調査では、回答者の64％が患者は医師よりも看護師と話すことを好むと考えており、75％が終末期の意思決定に関わることを望んでいる。^[73]

2012年にカナダ統計局が実施した介護と介護を受ける人々に関する一般社会調査^[74]によると、15歳以上のカナダ人（370万人）の13％が、人生のある時点で家族や友人に終末期ケアや緩和ケアを提供したことがあるという。50代と60代ではその割合はさらに高く、約20％が家族や友人に緩和ケアを提供したと回答している。また、女性は生涯にわたって緩和ケアを提供した経験がある可能性が高く、女性の16％が提供したと回答したのに対し、男性は10％だった。これらの介護者は、末期の家族や友人の個人的なケアや医療ケア、食事の準備、財務管理、医療予約への送迎などを支援した。^[75]

英国保健省は、終末期ケアは、これまでケアの質が「非常にばらつきがある」分野であり、NHSや社会福祉ではあまり注目されてこなかった分野であると認識している。これに対処するため、ベストプラクティスを特定して広めるための国家終末期ケアプログラムが2004年に設立され、^[76] 2008年には国家戦略文書が発行された。 ^{[77] [78]}スコットランド政府も国家戦略を発表している。^{[79] [80] [81]}

2006年にイングランドで亡くなった人は50万人強で、そのうち約99%が18歳以上の成人、約3分の2が75歳以上の成人だった。死亡の約4分の3は「予測可能」と考えられ、慢性疾患の期間を経ていた^{[82] [83] [84]} – 例えば心臓病、ガン、脳卒中、認知症などである。全体として、死亡者の58%はNHS病院で、18%は自宅、17%は介護施設（最も一般的には85歳以上の人）で、約4%はホスピスで発生した。^[82] しかし、大多数の人々は自宅またはホスピスで亡くなることを希望しており、ある調査によると、病院で亡くなることを望む人は5%未満である。^[82] したがって、この戦略の重要な目的は、死にゆく患者が病院に行く必要性やそこにとどまる必要性を減らすことである。そして、これを可能にするために、地域社会における支援と緩和ケアの提供を改善することが必要である。ある研究では、病院で亡くなった患者の40％は、そこにいることを必要とする医療ニーズがなかったと推定されている。^{[82] [85]}

2015年と2010年、英国は終末期ケアの調査で世界最高位にランクされました。2015年の調査では、「英国のランキングは包括的な国家政策、国民保健サービスへの緩和ケアの広範な統合、強力なホスピス運動、この問題に対する地域社会の深い関与によるものです」と述べられています。この調査はエコノミスト・インテリジェンス・ユニットによって実施され、シンガポールの慈善団体であるリアン財団の委託を受けました。^{[86] [87] [88] [89] [90]}

2015年の英国国立医療技術評価機構のガイドラインでは、医師が緩和ケアの必要性を評価する際に考慮すべき要素として宗教と精神性が導入された。2016年、英国保健大臣は「個人の好み、信念、精神的ニーズに焦点を当てた個別ケアへのアクセスが人々に与えられるべきである」と宣言する文書に署名した。2017年現在、英国における50万人の死者のうち47％以上が病院で発生している。^[91]

2021年、国家緩和ケア・終末期ケアパートナーシップは、2021年から2026年までの6つの目標を発表しました。これには、誰であっても、どこに住んでいても、どのような状況であっても、すべての人が終末期ケアに公平にアクセスできるようにすること、快適さと幸福を最大限に高める必要性などが含まれています。また、情報に基づいたタイムリーな会話も強調されています。^[92]

英国国立医療研究機構（NIHR）の資金提供を受けた研究は、これらのニーズに取り組んできました。^[93]例は、いくつかのグループが直面している不平等を浮き彫りにし、推奨事項を示しています。これには、重度の精神疾患を持つ人々をケアするサービス間の緊密な連携の必要性、^{[94] [95]}ジプシー、旅行者、ロマのコミュニティが直面している障壁の理解の向上、^{[96] [97]}少数民族や恵まれない地域の子供たちへの柔軟な緩和ケアサービスの提供が含まれます。^{[98] [99]}

他の研究では、看護師や薬剤師が処方に関する電子患者記録に簡単にアクセスできるようにすることで、人々が自宅で症状を管理するのに役立つ可能性があることが示唆されています。 ^{[100] [101]}医療システムを通じて患者と介護者をサポートし、ガイドする指名された専門家も、終末期の自宅でのケアの経験を改善できる可能性があります。^{[102] [103]}英国の緩和ケアを調べた総合的なレビューでは、利用可能なサービスを示し、それらを目的と患者への利点に従ってグループ化したリソースを作成しました。彼らはまた、現在英国では、緩和サービスは死までのタイムライン（通常12か月以下）を持つ患者にのみ利用可能であると述べました。彼らは、これらのタイムラインがしばしば不正確であり、患者が適切なサービスにアクセスするのを妨げる障壁を作っていることを発見しました。彼らは、恣意的なタイムラインに制限されない、終末期ケアへのより包括的なアプローチを求めています。^{[104] [105]}

2019年現在、医師による安楽死は8つの州（カリフォルニア、コロラド、ハワイ、メイン、ニュージャージー、オレゴン、バーモント、ワシントン）とワシントンDCで合法となっている。^[106]

過去12か月間の医療費は、米国の総医療費の8.5％を占めています。^[5]

65歳以上の高齢者だけを考えた場合、 2006年のメディケアの年間予算3270億ドル（880億ドル）のうち約27％が、人生最後の1年を迎える患者のケアに費やされていると推定されています。^{[107] [108] [109]} 1992年から1996年の間、65歳以上の高齢者に関しては、人生最後の1年を迎える人々への支出は、全医療費の22％、非メディケア支出の18％、貧困層向けメディケイド支出の25％を占めていました。 ^[107]これらの割合は時間の経過とともに低下しているようで、2008年には、65歳以上の高齢者に対する全医療費の16.8％が人生最後の1年を迎える人々に費やされました。^[110]

死亡を予測することは困難であり、それが人生最後の1年間の支出の推定に影響を与えている。死亡する可能性が高いと予測された患者への支出をコントロールすると、メディケアの支出は総額の5％と推定された。^[111]

ベルギー初の緩和在宅ケアチームは1987年に設立され、初の緩和ケアユニットと病院ケア支援チームは1991年に設立されました。緩和ケアに関する強力な法的および構造的枠組みは1990年代に確立され、国を30の地域に分割し、緩和ケアネットワークが緩和サービスの調整を担当しました。在宅ケアは緩和支援チームによって提供され、各病院と介護施設には緩和支援チームがあることが認められました。1999年、ベルギーは人口1人あたりの緩和ケア病床数で英国に次いで第2位でした。2001年には、病院の72%に積極的な緩和ケア支援チームがあり、介護施設の50%に専門の看護師または積極的な支援チームがありました。 2000年には緩和ケアへの政府予算が倍増し、2007年にはベルギーは緩和ケアへの予算規模で世界52カ国中第3位となった。（イギリス、アイルランドとともに）EoL6の後援のもと国民の意識を高めるため、リアン財団の報告書によると、ベルギーは死亡率の総合的なレベルで世界40カ国中第5位となっている。^[112]

• 事前医療指示書
• 死の助産婦
• リバプールケアパスウェイ
• 私の体、私の選択
• 小児緩和ケア
• 医師による自殺ほう助
• 死ぬ権利
• ロバート・マーテンセン