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リバプール終末期ケアパスウェイ（LCP ）は、英国（ウェールズを除く）で、人生の最後の数日または数時間にある患者に対する緩和ケアの選択肢を網羅したケアパスウェイでした。これは、医師や看護師が質の高い終末期ケアを提供し、質の高い終末期ケアをホスピスから病院へと移行できるようにするために開発されました。LCPはその性質に関する世間の懸念を受けて、もはや日常的に使用されていません。現在では、患者が人生の最後の数時間を尊厳を持って過ごせるように、事前ケア計画のための代替方法が導入されています。 [ 1 ]また、病院はLCPに登録された患者数の目標を達成するために現金によるインセンティブも提供されました。[ 2 ]
リバプール・ケア・パスウェイは、1990年代後半に ロイヤル・リバプール大学病院とマリー・キュリー緩和ケア研究所によって、末期がん患者のケアのために開発されました。その後、LCPは終末期とみなされるすべての患者に適用されるようになりました。しかし、ロージー・クーパー下院議員の親族へのケアが不十分だったことから、リバプール・コミュニティ・ヘルスNHSトラストの看護スタッフによるLCPの柔軟性のない適用が精査の対象となりました。
当初は好意的に受け止められたものの、全国展開後の2009年と2012年にはメディアで激しく批判された。2013年7月、保健省はLCPの使用を「今後6～12ヶ月かけて段階的に廃止し、各患者の終末期ケアに対する個別的アプローチに置き換える」という声明を発表した。[ 3 ]しかし、デイリー・テレグラフ紙は、このプログラムは単に名称変更されただけであり、その代替案は「患者が何日も脱水状態に苦しんだり、鎮静剤を投与されて食べ物や飲み物を求めることさえできなくなるなど、その最悪の慣行の多くを永続させるだろう」と報じた。[ 4 ]
このケアパスウェイは、患者の最期の数日間および数時間における継続的な治療、治療の中止、および緩和ケアに関する事項において、多職種チームのメンバーを支援するために開発されました。リバプールケアパスウェイは、評価とケアが継続的かつ一貫して行われるよう、複数のセクションに分かれて構成されています。これは、医療専門家のスキルと専門知識に取って代わることを意図したものではありません。
パスウェイの最初の段階では、患者をケアする多職種チームが、患者の状態の可逆的な原因はすべて検討済みであり、患者は実際に死期が近いということに同意する必要があった。その後、評価では、どのような緩和ケアの選択肢を検討すべきか、また、必須ではない治療や投薬を中止すべきかどうかについて提案が行われた。[ 5 ]
実際には、このガイドラインの実施状況は芳しくないことが判明した。多くの決定は、経験豊富な医師の監督なしに病棟で行われた。ほぼ半数のケースで、患者も家族も相談を受けておらず、患者をLCP（長期ケアプラン）に移行させることが決定されたことを知らされていなかった。[ 6 ]
このプログラムでは、患者が経験する可能性のある痛み、興奮、呼吸器分泌物、吐き気や嘔吐、または息切れ（呼吸困難）を管理するための治療の提供が提案されました。 [ 7 ]しかし、2016年のコクラン・システマティック・レビューでは、「終末期ケアの経路の臨床的、身体的、心理的、または感情的な有効性に関する利用可能な証拠は限られている」と結論付けられました。[ 8 ]
このケアは、死への一方通行の道として設計されたものではありませんでした。しかし、2012年に論争が起こり、ほとんどの場合そうなっていることが示され、そうでなければもっと長く生きられたかもしれない患者でさえ、LCPのために亡くなりました。[ 9 ]否定的なメディア報道への対応として、クレア・ヘンリーとマイク・リチャーズ教授は、NHS終末期ケアチームを代表して声明を発表し、このパスウェイは可逆的であり、最初にパスウェイに置かれた患者の約3％は再評価時にパスウェイから外されると述べました。[ 10 ]
パスウェイの効果と価値に関する初期評価は概ね肯定的でした。International Journal of Palliative Nursingに掲載された 2003 年の研究では、看護師はパスウェイが患者とその家族に概ね肯定的な効果をもたらすと考えていることがわかりました。[ 11 ]同じジャーナルに掲載された 2006 年の研究では、インタビューを受けた医師と看護師は、当初は多少の「懐疑心」があったものの、このアプローチはホスピスケアにおいて重要な位置を占めていると考えていることがわかりましたが、一般病棟の「終末期」患者への使用については取り上げられていませんでした。[ 12 ] 2008 年にJournal of Palliative Medicineに掲載された多施設共同研究では、看護師と家族は、このアプローチが患者の症状管理を改善するが、コミュニケーションを大幅に改善することはないと考えていることがわかりました。[ 13 ]著者らは、「終末期患者とその家族のケアには LCP の使用が有益である」と結論付けています。[ 13 ]
2009年にJournal of Pain and Symptom Managementに掲載された研究では、300人以上の患者の終末期ケアに対するこのパスウェイの影響を調査し、寿命を縮める可能性のある薬の使用が大幅に減少し、患者の服薬とケアへの関与が増加したことがわかりました。[ 14 ] 2009年にJournal of Palliative Medicineに掲載された、このパスウェイを提供する42人の介護者を対象とした調査では、84%がこのアプローチに「非常に満足」しており、患者の尊厳、症状管理、家族とのコミュニケーションが向上したことがわかりました。[ 15 ]
しかし、英国の医療制度以外での使用に関する研究では、同様の結果は得られていない。イタリアで実施されたクラスター第II相試験では、患者の症状コントロールに統計的に有意な改善は見られなかった。[ 16 ]一方、この研究では、調査した他の4つの側面、すなわち、尊敬、親切、尊厳、家族の感情的サポート、家族の自己効力感、ケアの調整において有意な改善が見られた。[ 16 ]
王立内科医協会の臨床効果評価ユニットのディレクターであるジョナサン・ポッター氏は、2009年に監査の結果、「終末期患者のためのリバプール・ケア・パスウェイ（LCP）が使用されている場合、人々は人生の最後の数時間から数日間に質の高い臨床ケアを受けている」と述べた。[ 17 ] 2009年の監査では、155の病院の終末期ケアを調査し、約4,000人の患者の記録を調べた。この研究に対する主な批判は、参加した各病院に30人の患者のデータセットを提出するよう求められただけであったことであり、おそらく、最も好ましいデータセットを「選りすぐる」ことができ、独立した精査と客観的な評価のためにすべてのデータが利用できないため、この研究は大きく偏っていた。
LCP のバージョン 12 は、2 年以上の協議を経て、2009 年 12 月 8 日にリリースされました。その他の改訂点としては、LCP を開始するかどうかの意思決定支援機能、患者、親族、またはチーム メンバーのいずれかが懸念を表明した場合にいつでもパスウェイを継続することの適切性を再検討するためのガイダンスの強調表示、人工栄養と水分補給に関する決定を支援するための新しいプロンプトなどが含まれています。[ 18 ] [ 19 ] BMJの社説では、この新しいリリースは「最近の批判に対処するために多くのことを成し遂げた」と評価されています。[ 20 ]
2013年7月、ノイバーガー男爵夫人が主導したLCPに関する独立調査の結果が公表された。[ 21 ]政府は調査の勧告を受け入れ、NHS病院は今後6～12ヶ月かけてLCPの使用を段階的に廃止すべきであり、「NHSイングランドは、 LCPを含む終末期患者に対する特定の種類のケアを促進するために病院に対する地域的な財政的インセンティブを直ちに終了させるべく、臨床委託グループ（CCG）と協力すべきである」と勧告した。[ 3 ]
2008年のAmerican Journal of Hospice and Palliative Careの記事は、リバプールパスウェイの伝統的なアプローチと、重篤な患者に対する人工水分補給について明確な立場を示していないことを批判した。[ 22 ] 2009年のJournal of Clinical Nursingの社説は、終末期ケアの改善と統合ケアパスウェイの普及に向けた動きを歓迎したが、現在使用されているいくつかのアプローチのうちどれが最も効果的かを評価するには、さらに多くの研究が必要であると警告した。[ 23 ]
2009年、デイリー・テレグラフ紙は、このパスウェイが一部の医師から、末期患者の死期を早め、患者の容態が改善している兆候を隠蔽しているとして非難されていると報じた。[ 24 ]この報道は、緩和医療協会と安楽死反対の慈善団体ケア・ノット・キリングによって不正確だと批判された。[ 5 ] [ 25 ]対照的に、タイムズ紙はこのパスウェイを患者の希望に応える試みとして歓迎し、この計画に関する「不安を煽る」報道に警告した。[ 26 ] [ 27 ] 2015年のドイツの研究では、死期を早める兆候は見られなかった。患者の10人に1人は容態が改善してパスウェイを離れ、残りの9人は死亡した。[ 28 ]
LCPは依然として物議を醸している。多くの証人が、高齢の患者が緊急治療のために入院し、患者の同意や健康問題からの回復の見込みがないことを示す文書による証拠がないままLCPにかけられたと証言している。ノーフォーク在住の48歳の男性、アンドリュー・フラナガンは、医師がLCPにかけた後、家族によって蘇生され、さらに5週間自宅に戻った。王立内科医協会は、家族の半数近くが、親族をLCPにかけるという臨床医の決定を知らされていなかったことを発見した。[ 29 ]
2012年にデイリー・テレグラフ紙に送られた書簡の中で、キリスト教系の医療団体である医療倫理同盟に所属する6人の医師は[ 29 ] 、 LCPに対し、この道筋が「安全かつ効果的、あるいは必要不可欠」であることを示す証拠を提示するよう求め、高齢者の場合、自然死は多くの場合苦痛がなく、水分補給が喉の渇きを和らげる主な方法であり、「最も重大な理由がない限り、誰も意識を奪われるべきではない」と主張した[ 9 ]。これに対し、1,300人の医療従事者がテレグラフ紙にLCPを支持する書簡に署名し、それが自分たちが死を選ぶ方法だと述べた[ 30 ] 。
2012年10月に情報公開法に基づいて公開された数字によると、NHSトラストの約3分の2がLCPの使用に関する「目標」を達成したためインセンティブ支払いを受けており、その支払いの総額は1200万ポンド以上であった。[ 31 ]
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