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緊急避妊（EC）は、妊娠を防ぐために性交後に用いられる避妊法です。
緊急避妊薬にはさまざまな種類があります。緊急避妊ピル（ECP）は、単に緊急避妊薬（EC）またはアフターピルと呼ばれることもあり、妊娠に必要な排卵や受精を妨害または遅延させることを目的とした薬です。[ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
子宮内避妊器具（IUD）は、通常は主要な避妊法として使用されますが、緊急避妊の最も効果的な形態として使用されることもあります。[ 4 ] [ 6 ]しかし、緊急避妊にIUDを使用することは比較的まれです。[ 1 ]
緊急避妊は、避妊具を使用しない性交後、または通常の避妊法が適切に機能しなかったり、正しく使用されなかったりした場合に、妊娠のリスクを軽減するために行われる避妊法です。 [ 7 ]これは時折使用することを目的としており、医療的な中絶とは異なります。[ 7 ] [ 8 ]緊急避妊は、妊娠を望まないが、月経周期のどの日にでも、出産後21日目以降、または中絶や流産後5日目以降に避妊具を使用しない性交を行った女性に提供されます。[ 7 ]緊急避妊法には、経口錠剤または銅製子宮内避妊器具の挿入が含まれます。 [ 7 ] [ 8 ]
緊急避妊は、妊娠中絶とは関係ありません。中絶とは、妊娠のどの時期でも妊娠を終了させるために投与される薬物療法です。[ 9 ] [ 10 ] [ 11 ]
緊急避妊薬（ECP）は、緊急ホルモン避妊薬（EHC）と呼ばれることもあります。これらは、避妊具を使用しない性交後、またはコンドームが破れた後に服用します。[ 12 ]
緊急避妊薬には、エストロゲンとプロゲスチンを配合した錠剤、プロゲスチンのみ（レボノルゲストレル、LNG）の錠剤、抗プロゲスチン（ウリプリスタル酢酸塩またはミフェプリストン）の錠剤など、さまざまな種類があります。[ 13 ]プロゲスチンのみの錠剤と抗プロゲスチンの錠剤は、緊急避妊薬として使用するために特別に包装された錠剤として入手できます。[ 13 ] [ 14 ]緊急避妊薬は、もともと通常の経口避妊薬に含まれるのと同じホルモン（エストロゲン、プロゲスチン、またはその両方）をより高用量で含んでいました。エストロゲンとプロゲスチンを配合した錠剤は、もはや緊急避妊薬としては推奨されていません（この服用法は効果が低く、吐き気を引き起こすため）が、特定の通常の配合経口避妊薬（「ユズペ法」と呼ばれる方法で一度に2～5錠服用）も緊急避妊薬として有効であることが示されています。[ 13 ]
プロゲスチン単剤緊急避妊薬は、レボノルゲストレルを含有しており、1錠（または従来は12時間間隔で2錠を分割服用）で服用でき、性交後 72時間まで有効です。 [ 13 ]プロゲスチン単剤緊急避妊薬は、さまざまなブランド名で販売されています。[ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]プロゲスチン単剤緊急避妊薬は、多くの国（オーストラリア、バングラデシュ、ブルガリア、カナダ、キプロス、チェコ共和国、デンマーク、エストニア、インド、マルタ、オランダ、ノルウェー、ポルトガル、ルーマニア、スロバキア、南アフリカ、スウェーデン、米国など）では処方箋なしで薬局で購入でき、他の国では処方箋が必要です。[ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]
抗プロゲステロン剤である酢酸ウリプリスタルは、微粒子化された緊急避妊薬として入手可能で、 性交後最大120時間まで有効です。[ 13 ] [ 14 ] HRA Pharmaが開発した酢酸ウリプリスタルECPは、ヨーロッパでは市販されており[ 18 ] 、ellaOne、ella（米国ではWatson Pharmaceuticalsが販売）、Duprisal 30、Ulipristal 30、UPRISなどのブランド名で50か国以上で処方箋により入手可能です。 [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 19 ]
抗プロゲスチン剤ミフェプリストン（RU-486としても知られる）は、性交後最大120時間まで有効な低用量または中用量の緊急避妊薬として5か国で入手可能である。[ 13 ] [ 14 ]低用量ミフェプリストンECPは、アルメニア、ロシア、ウクライナ、ベトナムでは処方箋が必要であり、中国では処方箋なしで薬剤師から入手できる。[ 15 ] [ 16 ]中用量ミフェプリストンECPは、中国とベトナムで処方箋が必要である。[ 15 ] [ 16 ]
エストロゲン（エチニルエストラジオール）とプロゲスチン（レボノルゲストレルまたはノルゲストレル）の配合錠は、かつてはシェリング PC4、テトラギノン、ネオプリマブラー、プレベン（米国）などのブランド名で緊急避妊薬として販売されていましたが、副作用の少ない、より効果的なプロゲスチン単剤（レボノルゲストレル）の緊急避妊薬が発売されたため、販売中止となりました。 [ 13 ]より効果的な緊急避妊薬（レボノルゲストレル、ウリプリスタル酢酸エステル、またはミフェプリストン）が入手できない場合は、通常の配合経口避妊薬の特定の組み合わせを12時間間隔で分割服用（ユズペ法）することで、性交後 72時間まで効果を発揮します。 [ 13 ]
米国食品医薬品局（FDA）は、1997年に特定のブランドの通常の複合経口避妊薬の適応外使用を承認しました。 [ 12 ] 2014年現在、 米国ではレボノルゲストレルまたはノルゲストレルを含む通常の複合経口避妊薬が26ブランドあり、より効果的で忍容性の高い選択肢が利用できない場合に、緊急避妊ユズペ療法で使用できます。[ 13 ]
ウリプリスタル酢酸塩と中用量ミフェプリストンはどちらもレボノルゲストレルよりも効果が高く、レボノルゲストレルはユズペ法よりも効果的である。[ 20 ]
緊急避妊薬の有効性は、1回の使用による妊娠率 の減少率として表されます。「有効性75%」を例にとると、有効性の計算は次のようになります。
これらの数字は妊娠率が25パーセントであることを意味するものではありません。むしろ、1,000人の女性が月経周期の中間の2週間に避妊せずに性交した場合、約80人が妊娠することを意味します。緊急避妊薬を使用すると、この数は75パーセント減少し、20人になります。[ 21 ]
プロゲスチン単剤療法（レボノルゲストレル使用）の有効性は89%である。 2006年時点米国ブランドのプランBのラベルには、「妊娠するはずだった女性の8人中7人は妊娠しない」と記載されており、この有効率が説明されている。[ 22 ]
1999年に行われた、併用療法（ユズペ療法）に関する8つの研究のメタ分析では、有効性の最良推定値は74%であると結論付けられました。 [ 23 ] 2003年に行われた、異なる計算方法を用いた最大規模の併用療法（ユズペ療法）研究2件の分析では、有効性の推定値は47%と53%でした。[ 24 ]
プロゲスチン単剤療法とユズペ療法のいずれにおいても、緊急避妊薬の効果は性交後12時間以内に服用した場合に最も高く、時間とともに低下します。[ 25 ] [ 26 ] [ 27 ] 世界保健機関（WHO）は、性交後120時間（5日間）まで妥当な効果が持続する可能性があると示唆しました。[ 28 ]
性交後120時間（5日間）以内に10mgのミフェプリストンを服用した場合、3つの試験を合わせた推定値は有効性が83%でした。 [ 29 ]レビューでは、中等量のミフェプリストンはLNGやユズペよりも優れており、ほとんどの投与法で月経再開の遅延が主な副作用であることがわかりました。[ 20 ]
HRA Pharmaは2013年11月にNorlevo（レボノルゲストレル1.5mg 、他の多くの緊急避妊薬と同一）のパッケージ情報を変更し、研究によると体重が75kg （165ポンド）を超える女性ではこの薬の有効性が低下し、体重が80kg （176ポンド） を超える女性では全く効果がないという警告を記載した。 [ 30 ] [ 31 ]欧州医薬品庁による審査後、この記述はリーフレットから削除された。同庁は、レボノルゲストレルは体重に関係なく安全で効果的な緊急避妊法であると発表している。[ 32 ]
緊急避妊薬の使用者から報告された最も一般的な副作用は吐き気で、レボノルゲストレル単剤の使用者の 14 ～ 23%、ユズペ療法の使用者の 50.5% が報告しました。嘔吐はレボノルゲストレル単剤の緊急避妊薬でははるかに少なくまれです (1998 年の WHO 試験では、レボノルゲストレル単剤の使用者の 5.6% に対し、979 人のユズペ療法の使用者では 18.8%、2002 年の WHO 試験では、2,720 人のレボノルゲストレル単剤の使用者では 1.4%)。[ 25 ] [ 28 ] [ 33 ]制吐剤は、レボノルゲストレル単剤の緊急避妊薬では通常推奨されません。[ 33 ] [ 34 ]女性がレボノルゲストレル単剤の緊急避妊薬を服用してから 2 時間以内に嘔吐した場合は、できるだけ早く追加で服用する必要があります。[ 33 ] [ 35 ]
その他の一般的な副作用（1998年と2002年のWHO試験の両方でレボノルゲストレル単剤使用者の20%未満に報告されたもの）は、腹痛、疲労、頭痛、めまい、乳房の圧痛であった。[ 25 ] [ 28 ] [ 33 ] [ 36 ]副作用は通常24時間以内に解消するが、月経周期の一時的な乱れはよく見られる。排卵前に服用した場合、レボノルゲストレル治療の高用量のプロゲステロンにより、錠剤服用後数日後にプロゲステロンの消退出血が誘発されることがある。
ある研究では、レボノルゲストレルECPを使用した女性の約半数が、服用後7日以内に出血を経験したことがわかった。[ 37 ]レボノルゲストレルを排卵後に服用すると、黄体期が長くなり、月経が数日遅れる可能性がある。[ 38 ]ミフェプリストンを排卵前に服用すると、排卵が3～4日遅れる可能性がある[ 39 ]（排卵の遅延は月経の遅延につながる可能性がある）。これらの乱れはECPを服用した周期にのみ発生し、その後の周期の長さには大きな影響はない。[ 37 ]女性の月経が2週間以上遅れた場合は、妊娠検査を受けることが推奨される。[ 40 ]（早期の検査では正確な結果が得られない可能性がある。）
既存の妊娠は安全性の観点から禁忌ではありません。プロゲスチン単剤または混合緊急避妊薬が誤って使用された場合、女性、妊娠経過、または胎児に既知の害はありません。しかし、ECはすでに妊娠している女性には効果がないため、妊娠が判明している、または疑われる女性には適応されません。 [ 13 ] [ 41 ] [ 42 ] [ 40 ] [ 43 ] [ 44 ] [ 45 ] [ 46 ] [ 47 ]
世界保健機関（WHO）は、緊急避妊薬のリスクがメリットを上回る医学的状態をリストアップしていません。[ 44 ]米国小児科学会（AAP）と緊急避妊の専門家は、すべての女性、特に血栓、脳卒中、または片頭痛の既往歴のある女性にとって、エストロゲンを含む複合緊急避妊薬よりもプロゲスチンのみの緊急避妊薬の方が望ましいと結論付けています。[ 13 ] [ 41 ] [ 42 ]
プロゲスチン単剤の緊急避妊薬が禁忌となる医学的状態はありません。[ 13 ] [ 41 ] [ 42 ] [ 40 ] [ 43 ] [ 44 ] [ 45 ]現在の静脈血栓塞栓症、乳がんの現在または既往歴、炎症性腸疾患、急性間欠性ポルフィリン症は、緊急避妊薬の使用による利点が理論的または証明されたリスクを一般的に上回る状態です。[ 45 ]
ECPは、他のすべての避妊薬と同様に、妊娠を防ぐことで子宮外妊娠の絶対リスクを低下させ、プロゲスチンのみのECPを使用した後に妊娠した女性では子宮外妊娠の相対リスクは増加しません。[ 13 ] [ 48 ] [ 49 ]
セントジョーンズワートのハーブ製剤や一部の酵素誘導薬（抗けいれん薬やリファンピシンなど）はECPの効果を低下させる可能性があり、特に体重が165ポンドを超える女性ではより多くの用量が必要になる場合がある[ 33 ] [ 50 ] [ 6 ] 。
効果的な緊急避妊法は銅製子宮内避妊器具（IUD）であり、一般的に避妊なしの性交後5日以内、または排卵予定日から5日以内までの使用が推奨されています。[ 2 ] [ 7 ]いくつかの研究では、避妊なしの性交後10日まで妊娠を防ぐのに効果的であることがわかっています。[ 2 ] 2021年の研究では、ホルモンIUDは銅製IUDと同様に緊急避妊に効果的であることがわかりましたが、このテーマに関する研究が不足しているため、現時点では臨床医によって提供されていません。[ 51 ] [ 52 ]
IUDの挿入は緊急避妊薬の使用よりも効果的です。緊急避妊として使用した場合の妊娠率は、通常のIUD使用時と同じです。排卵を遅らせることで作用する緊急避妊薬とは異なり、銅IUDは精子の運動性を阻害することで作用します。したがって、銅IUDはあらゆる体重範囲で緊急避妊薬として同等の効果があります。[ 53 ] IUDは、次の月経後もそのままにして、希望する限り（12年以上）継続的な避妊を提供することができます。[ 54 ] [ 55 ] [ 53 ]
あるブランドのレボノルゲストレル錠は、性交後避妊の継続的な方法として販売されていた。[ 56 ] しかし、通常の使用方法では、他の避妊方法を使用した場合よりも失敗率が高くなると予想される。[ 6 ]
他のすべてのホルモン避妊法と同様に、性交後の高用量プロゲスチン単剤経口避妊薬は性感染症から身を守る効果はありません。[ 57 ]
緊急避妊薬は一般的にバックアップまたは「緊急」使用のために推奨されています。たとえば、女性が避妊薬を飲み忘れた場合や、性行為中にコンドームが破れた場合などです。[ 58 ]しかし、通常の避妊法を使用できない生殖強制に直面している女性にとっては、緊急避妊薬の繰り返し使用が最も実行可能な選択肢となる可能性があります。[ 6 ]
緊急避妊薬をより広く利用できるようにしても、性的なリスク行動が増えるわけではありません。[ 6 ]緊急避妊薬は適切な時期に使用すれば効果的ですが、緊急避妊薬の入手可能性は人口レベルでの中絶率を低下させるようには見えません。[ 1 ]
2012年に米国小児科学会（AAP）は、「複数の研究でリスク行動の増加は見られず、ホルモン緊急避妊薬が確立された妊娠を中断させないという証拠があるにもかかわらず、一般社会や医療界の議論では、医師や薬剤師の個人的な価値観が、特に思春期の若者にとって緊急避妊薬へのアクセスに影響を与え続けていることが反映されている」と述べた。[ 59 ]
1960年代から、性的暴行を受けた女性にはジエチルスチルベストロール（DES）が提供されてきた。[ 60 ] [ 61 ]現在、標準治療はウリプリスタルまたは銅製IUDの迅速な挿入を提供することであり、これは最も効果的な緊急避妊法である。しかし、これらのベストプラクティスの遵守は救急部門によって異なる。[ 62 ]これらの緊急避妊法が利用可能になる前（1996年）は、レイプされた出産可能年齢の女性の妊娠率は約5%であった。[ 63 ]性的暴行後には緊急避妊が推奨されているが、臨床診療には改善の余地がある。[ 64 ]
プロゲスチン単剤緊急避妊薬の主な作用機序は、排卵を抑制することによって受精を防ぐことです。[ 4 ] [ 33 ] [ 48 ] [ 65 ] [ 66 ] [ 67 ]入手可能な最良の証拠は、着床の防止など、受精後の影響はないということです。[ 4 ] [ 33 ] [ 48 ] [65 ] [ 66 ] [ 67 ]米国FDA承認ラベルおよび欧州EMA承認ラベル（HRA PharmaのNorLevoを除く）のレボノルゲストレル緊急避妊薬（通常の経口避妊薬のラベルに基づく）には、着床を阻害する子宮内膜の変化を引き起こす可能性があると記載されています。 [ 68 ] [ 69 ] [ 70 ]通常の経口避妊薬を毎日服用すると子宮内膜が変化する可能性がある（ただし、これが着床を妨げるという証拠はない）が、レボノルゲストレル緊急避妊薬を単独で使用しても子宮内膜が変化する時間はない。[ 68 ]
2011 年 3 月、国際産婦人科連合(FIGO) は、「証拠のレビューによると、LNG [レボノルゲストレル] ECP は受精卵の着床を防ぐことはできない。着床に関する記述は LNG ECP 製品のラベルに記載すべきではない」という声明を発表した。[ 68 ] [ 71 ] 2012 年 6 月、ニューヨーク タイムズの社説は、FDA に対し、レボノルゲストレル緊急避妊薬が着床を阻害するという根拠のない示唆をラベルから削除するよう求めた。[ 72 ] 2013 年 11 月、欧州医薬品庁(EMA) は、HRA Pharma のNorLevoのラベルを、受精卵の着床を防ぐことはできないと変更することを承認した。[ 73 ]
プロゲステロン単剤の緊急避妊薬は、卵管の機能に影響を与えたり、子宮外妊娠率を増加させたりするようには見えない。[ 47 ]
低用量および中用量のミフェプリストンやウリプリスタル酢酸塩などのプロゲステロン受容体モジュレーター緊急避妊薬の主な作用機序は、排卵の抑制または遅延によって受精を防ぐことです。[ 4 ] [ 33 ] [ 65 ] [ 66 ] [ 67 ]ある臨床研究では、排卵後のウリプリスタル酢酸塩の投与により子宮内膜が変化することがわかりましたが、その変化が着床を阻害するかどうかは不明です。[ 4 ] [ 74 ]ウリプリスタル酢酸塩緊急避妊薬の欧州EMA承認ラベルには着床への影響については記載されていませんが、米国FDA承認ラベルには「着床に影響を与える可能性のある子宮内膜の変化は、有効性にも寄与する可能性がある」と記載されています。[ 68 ] [ 75 ] [ 76 ]
銅放出型子宮内避妊器具（IUD）の緊急避妊薬としての主な作用機序は、銅が精子と卵子に毒性を持つため受精を防ぐことである。[ 4 ] [ 33 ]銅放出型IUDの緊急避妊薬としての非常に高い有効性は、着床の阻止など、受精後の影響によっても妊娠を防ぐ必要があることを示唆している。[ 4 ] [ 33 ] [ 65 ]
1966年、イェール大学医学部の婦人科医ジョン・マクリーン・モリスと生物学者ガートルード・ヴァン・ワーゲネンは、それぞれ女性とアカゲザルにおいて、経口高用量エストロゲン錠を性交後避妊薬として用いることに成功したと報告した。[ 77 ] [ 78 ]高用量エストロゲンを中心にいくつかの異なる薬剤が研究され、当初は性交後避妊が継続的な避妊法として有効であることが証明されると期待されていた。[ 79 ]
最初に広く用いられた方法は、米国ではジエチルスチルベストロール（DES）を、オランダではハスペルス社がエチニルエストラジオールを用いた高用量エストロゲンによる5日間の治療であった。 [ 80 ] [ 81 ]
1970年代初頭、A. Albert Yuzpeによって1974 年に Yuzpe 法が開発されました。[ 82 ]プロゲスチンのみの性交後避妊法が研究されました (1975 年)。 [ 83 ]銅 IUD が緊急避妊薬として初めて研究されました (1975 年)。[ 84 ] 1980 年代初頭には、Yuzpe 法よりも副作用が少ないことを期待してダナゾールが試験されましたが、効果がないことがわかりました。[ 85 ]
1980年代には、ユズペ療法が多くの国で性交後避妊の標準治療となった。処方箋のみで販売される最初のエストロゲン・プロゲスチン配合剤であるシェリングPC4（エチニルエストラジオールとノルゲストレル）は、1984年1月に英国で承認され、1984年10月に初めて販売された。[ 86 ]シェリングは1985年にドイツで2番目の処方箋のみで販売される配合剤であるテトラギノン（エチニルエストラジオールとレボノルゲストレル）を導入した。[ 87 ] 1997年までに、シェリングAGの処方箋のみで販売される配合剤が承認されたのは、英国（シェリングPC4）、ニュージーランド（シェリングPC4）、南アフリカ（E-Gen-C）、ドイツ（テトラギノン）、スイス（テトラギノン）、デンマーク（テトラギノン）、ノルウェー（テトラギノン）、スウェーデン（テトラギノン）、フィンランド（ネオプリマブラー）のわずか9か国だけであった。そして、店頭販売を防ぐために1997年にニュージーランドでの販売が中止された。[ 88 ] [ 89 ]専用製品が入手可能な国でも、より安価で入手しやすい通常の複合経口避妊薬がユズペ療法でより一般的に使用されていた。[ 90 ]
時が経つにつれ、プロゲスチン単独療法への関心が高まった。世界銀行や世界保健機関などが加盟する国際機関であるヒト生殖特別プログラム（HRP）は、 「レボノルゲストレルの有効性を確認する」ことで「緊急避妊において先駆的な役割を果たした」。[ 91 ] 1998年にWHOがユズペとレボノルゲストレルを比較する大規模な試験を実施した後、[ 25 ] [ 92 ]エストロゲンとプロゲスチンの併用製剤は、プロゲスチン単独の緊急避妊薬を優先して、一部の市場から徐々に撤退した（米国ではPrevenが2004年5月に販売中止、英国ではSchering PC4が2001年10月に販売中止、フランスではTetragynonが販売中止）が、一部の国では処方箋のみでユズペ療法専用の製品がまだ入手可能である。
2002年、中国はミフェプリストンが緊急避妊薬として登録された最初の国となった。
2020年、日本は緊急避妊薬の処方箋なしでの販売に関する規制緩和を検討すると発表した。[ 93 ]非営利団体は、処方箋なしでピルを入手できるようにすることを求める請願書を厚生労働省に提出した。彼らは10万人以上の署名を集めた。[ 94 ]
緊急避妊薬に関する初期の研究では、失敗率を計算しようとはせず、緊急避妊薬を使用した後に妊娠した女性の数を報告しただけであった。1980年以降、緊急避妊薬の臨床試験では、まず治療を行わなかった場合の試験グループにおける妊娠の可能性を計算するようになった。有効性は、観察された妊娠数を治療を行わなかった場合の推定妊娠数で割ることによって計算される。[ 95 ]
治療なしで妊娠率を正確に測定できるプラセボ対照試験は非倫理的であるため、有効性の割合は推定妊娠率に基づいています。これらは現在、カレンダー法の変種を使用して推定されています。[ 96 ] 何らかの理由で月経周期が不規則な女性（経口避妊薬などの最近のホルモン使用や授乳を含む）は、このような計算から除外する必要があります。計算に含まれる女性であっても、カレンダー法による妊娠可能性の判定の限界は以前から認識されています。TrussellとRaymondは、2014年2月の緊急レビュー記事で次のように述べています。
有効性の計算、特に分数の分母には、検証が難しい多くの仮定が含まれています。ECPを希望する女性の妊娠リスクは、ECPの有効性の推定値で想定されているよりも低いようで、結果として過大評価されている可能性があります。しかし、ECPは利用可能な唯一の治療法であることが多いため、有効性の正確な推定値は、避妊せずに性交した多くの女性にとってあまり重要ではないかもしれません。[ 13 ]
1999年には、EC研究における妊孕性の推定方法としてホルモンアッセイがより正確な方法として提案された。[ 97 ]
英国におけるCOVID-19パンデミックは、英国の避妊サービスに「重大な混乱」を引き起こしたと報告されている。[ 119 ]
ロー対ウェイド事件とドゥー対ボルトン事件を経て、1973年に米国最高裁判所が中絶を合法化する判決を下した後、連邦法と州法の両方が制定され、医療従事者や医療機関が経済的、職業的、法的制裁を受けることなく生殖医療サービスの提供を拒否する権利が認められるようになった。ロー対ウェイド事件をきっかけに歴史的調査が行われ、グリズウォルド対コネチカット州事件のようなプライバシー権に関する訴訟によって、女性は生殖の自律性を確保するための避妊を含む子育てに関する親権を持つことができると結論付けられた。その後、女性は避妊に関する知識を深め、避妊を求める頻度が増えた。
ほぼすべての 50 州が不妊手術、避妊、および中絶サービスに関する政策を実施しています。[ 120 ] 1990 年代後半以降、特定の政策によって与えられた権利により、医療提供に対する宗教的および道徳的異議の問題に関する緊急避妊薬の調剤は、医師、看護師、病院から薬局および個々の薬剤師にまで拡大しました。さらに、多くの州では、他のすべての処方薬とともに避妊薬をカバーする保険ポリシーがありますが、宗教上の理由で雇用主または民間の保険会社に免除がある場合があります。[ 120 ]さまざまな州議会は、緊急避妊薬へのアクセスを拡大するためにさまざまな道をとってきました。[ 121 ]一部の州では、女性が性的暴行を受けた場合、緊急避妊薬へのアクセスを提供することが義務付けられています。他の州では、女性はさまざまな程度で避妊薬へのアクセスが認められており、医師の処方箋なしで緊急避妊薬を入手できる権利、薬剤師が宗教的および道徳的な理由で緊急避妊薬の提供を拒否する権利を制限する政策の策定、薬剤師が避妊薬の処方箋の調剤を拒否することを思いとどまらせる政策の策定などがある。[ 121 ]ある州では、すべての薬局がすべての避妊方法を在庫し、調剤することを義務付けている。[ 121 ]しかし、他の州では、州のメディケイド家族計画の資格拡大や避妊薬の保険適用義務化、あるいは医療従事者が避妊サービスの提供を拒否することを認めることによって、緊急避妊薬へのアクセスが制限されている。[ 121 ]
連邦法の下では、2010 年の医療費負担適正化法の条項により、避妊薬の保険適用が保証されており、これは全国のほとんどの民間医療保険プランに適用されます。この条項では、女性が使用する 18 種類の避妊方法、関連するカウンセリングとサービスに対する保険適用も具体的に義務付けており、提供される保険適用が人々の自己負担にならないようにすることも義務付けています。[ 122 ]しかし、2017 年 10 月、トランプ政権は、医療保険プランを提供する雇用主が避妊薬の保険適用を除外しやすくしました。[ 122 ]雇用主が避妊薬の保険適用を拒否できる 2 つの規制は、宗教的および道徳的反対ですが、裁判所はこれらの規制の執行を阻止しています。[ 122 ]現在、29 州では、保険が処方薬をカバーする場合、FDA 承認の処方避妊薬と避妊器具を提供しなければならないと規定しています。 10州では、保険会社や医療管理技術による避妊薬へのアクセス制限や遅延を禁止しており、8州では、雇用主や保険会社による宗教的または道徳的理由に基づく拒否を認めていません。しかし、21州では避妊薬の保険適用義務への遵守を拒否することを認めており、14州では避妊薬の自己負担を禁止しています。[ 122 ]
緊急避妊薬は、薬剤師が宗教的または道徳的信念を理由に処方を拒否する最も一般的な処方薬です。ヒト免疫不全ウイルスや糖尿病の治療に使用されるホルモン、薬、医療機器も拒否されたケースがあります。この問題はさまざまなレベルで議論され続けています。たとえば、Stormans, Inc v Wiesman は、 EC を含むすべての合法的に処方された医薬品を提供するというワシントン州の規制に異議を唱えました。[ 123 ]彼らは、すべての合法的に処方された医薬品を提供するというワシントン州の規制に異議を唱えていました。[ 123 ]裁判所は、薬剤師が宗教的または道徳的信念に基づいて EC の処方を拒否することを許可した場合、公衆衛生に影響を与え、「重要な、命を救う予防医療」に関して危険な前例を作る可能性があると警告されています。[ 124 ]裁判所は、所有者が宗教的反対を持っている場合でも、すべての薬局は EC を含むすべての処方薬を提供しなければならないと述べて、この主張を却下しました。問題の薬局は最高裁判所に上訴しようとしたが、上訴は却下され、下級裁判所の判決がそのまま残った。[ 123 ]米国第3位の薬局チェーンであるウォルマートは、1997年から2006年まで緊急避妊薬の取り扱いを拒否しており、代替手段のない単一の薬局に依存している地域では、アクセスの問題が依然として存在する可能性があることを示している。[ 125 ]
作用機序銅放出型子宮内避妊器具通常の避妊法または緊急避妊法として使用される場合、銅放出型子宮内避妊器具は主に受精を防ぐ働きをします。銅製子宮内避妊器具の緊急挿入は、緊急避妊薬の使用よりも有意に効果が高く、避妊なしの性交後の妊娠リスクを99%以上低減します。2,3この非常に高い有効性は、銅製子宮内避妊器具の緊急挿入が受精後の妊娠の一部を防ぐ必要があることを示唆しています。緊急避妊薬十分な情報に基づいた選択をするために、女性は、緊急避妊薬（経口避妊薬、パッチ、リング、注射、インプラント76 、さらには授乳77と同様）が、主に排卵を遅らせたり抑制したり、受精を抑制したりすることによって妊娠を防ぐが、受精卵の子宮内膜への着床を阻害することもあることを知っておく必要があります。しかし、女性は、入手可能な最良の証拠によれば、緊急避妊薬は受精後の事象に干渉しないメカニズムによって妊娠を防ぐことも知っておく必要があります。緊急避妊薬（ECP）は流産を引き起こしたり、既に成立した妊娠に害を及ぼしたりすることはありません。78米国食品医薬品局（FDA）、国立衛生研究所（NIH） 79、米国産科婦人科学会（ACOG）80などの医療機関によると、妊娠は着床から始まります。ウリプリスタル酢酸エステル（UPA）。ある研究では、UPが排卵を遅らせる可能性があることが示されています。81 ...別の研究では、UPAが子宮内膜を変化させることがわかりましたが、この変化が着床を阻害するかどうかは不明です。82 p. 122：プロゲスチン単剤緊急避妊薬。プロゲスチンであるレボノルゲストレルのみを含むECPによる早期治療は、排卵過程と黄体機能を損なうことが示されています。83–87 p. 123：配合緊急避妊薬。いくつかの臨床研究では、エチニルエストラジオールとレボノルゲストレルを含む配合ECPが排卵を阻害または遅延させる可能性があることが示されています。107–110
ECはどのように作用するのでしょうか? 2002年に司法審査で、妊娠は受精ではなく着床時に始まると判決が下されました。8妊娠の開始と中絶に関する個人の信念によっては受け入れられない方法もあるため、考えられる作用機序を患者に説明する必要があります。銅含有子宮内避妊器具（Cu-IUD）。銅は卵子と精子に毒性があるため、銅含有子宮内避妊器具（Cu-IUD）は挿入直後から効果を発揮し、主に受精を阻害することによって作用します。9–11 IUDの作用機序に関する系統的レビューでは、受精前と受精後の両方の効果が有効性に寄与していることが示されました。11 すでに受精が起こっている場合は、着床阻害効果があると認められています。12,13レボノルゲストレル（ LNG）。レボノルゲストレル（LNG）の正確な作用機序は完全には解明されていませんが、主に排卵を阻害することによって作用すると考えられています。16,17ウリプリスタル酢酸塩（UPA）。UPAの主な作用機序は、排卵の抑制または遅延であると考えられている。2
LNG ECPは流産を引き起こす可能性がありますか？LNG ECPは既に成立した妊娠を中断させたり、発生中の胚に害を与えたりすることはありません。15現在までに得られた証拠によると、LNG ECPの使用は受精卵が子宮内膜に着床するのを妨げません。主な作用機序は排卵を停止または阻害することです。LNG ECPの使用は精子と卵子の出会いを妨げる可能性もあります。16
{{cite book}}: CS1メンテナンス: 場所の発行元が見つかりません (リンク)緊急避妊薬レボノルゲストレル作用機序と有効性緊急避妊薬による治療は、主に排卵を予防または遅延させ、受精を予防することによって作用するという強力な証拠があります。22–26研究では、緊急避妊薬は着床を予防しないことが示されています。27–29サルとラットの実験では、受精後に性交後に投与された高用量のレボノルゲストレルの効果は検出されませんでした。30,31証拠は、受精後効果が緊急避妊薬の有効性に寄与しないことを示しています。25,30–33臨床医、薬剤師、および患者は、緊急避妊薬による治療が堕胎薬ではないことを確信できます。p. 157:緊急避妊のためのプロゲステロン受容体調節剤の使用ミフェプリストン。無作為化試験では、10 mgのミフェプリストンは25、50、または600 mgと同等の効果がありました。ウリプリスタル酢酸塩。ウリプリスタル酢酸塩（ellaOne）はミフェプリストンと同様の生物学的効果を持ち、ヨーロッパでは緊急避妊薬として承認されており、米国では30mgの単回経口投与で入手可能になると予想されています。ランダム化試験では、ウリプリスタル酢酸塩は性交後72時間以内、さらには72時間から120時間の間に使用した場合、レボノルゲストレルの1.5mg単回投与よりもわずかに効果的であることが示されました。55,56 ...ウリプリスタル酢酸塩やミフェプリストンなどのプロゲステロン受容体調節薬は卵胞の発育を抑制し、子宮内膜の成熟も遅らせ、治療後に月経が遅れるという形で現れます。排卵は一時的に延期される可能性があります。その他の方法緊急避妊のもう1つの方法は、月経周期の排卵前期から排卵後5日以内であればいつでも銅製IUDを挿入することです。失敗率は（少数の研究では）0.1%と非常に低いです。34,35この方法は確実に着床を防ぎますが、複数の性的パートナーがいる女性やレイプ被害者など、子宮内避妊の適応とならない女性には適していません。緊急避妊に銅製IUDを使用するのは費用がかかりますが、継続的な避妊法として維持する場合はそうではありません。
緊急避妊高用量プロゲスチン緊急避妊薬の主な作用機序は排卵の抑制であると考えられているが、他の機序も関与している可能性がある... これらのデータは、レボノルゲストレル緊急避妊薬は排卵後の事象にはほとんど、あるいは全く影響を与えないが、排卵前に服用すると非常に効果的であるという概念を強く支持している。レボノルゲストレル緊急避妊薬は着床に影響を与えず、堕胎薬でもない。月経周期中期の性交後5〜10日以内に銅製IUDを子宮内に挿入することは、妊娠の継続を防ぐ非常に効果的な方法である... LNG-IUSは緊急避妊には使用すべきではない。WHOによる研究では、ミフェプリストン10mg錠1錠の使用は妊娠率1.2%で効果的な緊急避妊薬であると報告されている。ウリプリスタル（CDB-2914としても知られる）は、緊急避妊薬として研究されてきた。2009年、欧州では、ウリプリスタル30mg錠（商品名：EllaOne）が、避妊具を使用しない性交後5日以内の緊急避妊薬として承認された。米国での承認申請は現在審査中である。
レボネルワンステップの正確な作用機序は不明です。推奨される投与量では、レボノルゲストレルは、受精の可能性が最も高い排卵前期に性交が行われた場合、主に排卵と受精を阻止することによって作用すると考えられています。また、着床を阻害する子宮内膜の変化を引き起こす可能性もあります。レボネルワンステップは、着床プロセスが開始された後は効果がありません。HRA Pharma (2011 年 7 月 19 日)。「製品特性の概要: NorLevo 1.5 mg; 5.1 薬力学的特性」。ダブリン: アイルランド製薬医療協会。2012年 6 月 15 日のオリジナルからアーカイブ。2012年8 月 21 日取得。Norlevo 1.5
mg の正確な作用機序は不明です。使用されている投与量では、レボノルゲストレルは排卵を抑制し、受精の可能性が最も高い排卵前期に性交が行われた場合、受精を防ぐと考えられています。また、着床も防ぐ可能性があります。着床プロセスが開始されると効果はありません。
緊急避妊薬は、女性がすでに妊娠している場合は効果がありません。Plan B One-Step は、主に排卵または受精を阻止することによって (精子および/または卵子の卵管輸送を変化させることによって) 緊急避妊薬として作用すると考えられています。さらに、着床を阻害する (子宮内膜を変化させることによって) 可能性もあります。着床プロセスが開始されると効果はありません。
レボノルゲストレル単剤緊急避妊薬：• 排卵の過程を妨害します。• 精子と卵子の出会いを阻止する可能性があります。研究の示唆：• 排卵の抑制または遅延は、LNG ECPの主な作用機序であり、おそらく唯一の作用機序です。• 証拠のレビューによると、LNG ECPは受精卵の着床を阻止することはできません。着床に関する記述は、LNG ECPの製品ラベルに含めるべきではありません。• LNG ECPが着床に効果が実証されていないという事実は、妊娠を100％阻止できない理由、および服用が遅くなるほど効果が低下する理由を説明しています。女性には、LNG ECPは服用が早いほど効果的であるという明確なメッセージを伝える必要があります。• LNG ECPは、妊娠を中断しません（妊娠開始の定義による）。ただし、LNG ECPは望まない妊娠を減らすことで中絶を阻止することができます。
現在、アフターピル（プランBとも呼ばれる）が着床を阻害しないことを示唆する新たなデータがあることを認めている。FDAは、その根拠のない示唆をラベルから削除すべきである。
は、卵巣からの排卵を阻止することで作用します。受精卵が子宮に着床するのを阻止することはできません。HRA Pharma (2013 年 11 月)。「NorLevo 1.5 mg 錠 製品特性概要: 5.1 薬力学的特性 (SPC)」。ダブリン: アイルランド製薬医療協会。2014年 3 月 5 日のオリジナルからアーカイブ。2014年3 月 5 日取得。「緊急避妊薬の審査開始」。ロンドン：欧州医薬品庁。2014年1月24日。2014年3月27日時点のオリジナルよりアーカイブ。2014年3月5日取得。
ウリプリスタル酢酸塩は、ヒトプロゲステロン受容体への高親和性結合を介して作用する経口活性合成選択的プロゲステロン受容体モジュレーターです。主な作用機序は、排卵の抑制または遅延です。薬力学的データによると、排卵が予定されている直前に服用した場合でも、ウリプリスタル酢酸塩は一部の女性で卵胞破裂を遅らせることができます。
排卵直前に服用すると、ella は卵胞破裂を遅らせます。したがって、緊急避妊薬としてのウリプリスタル酢酸塩の主な作用機序は排卵の抑制または遅延であると考えられますが、着床に影響を与える可能性のある子宮内膜の変化も有効性に寄与する可能性があります... ウリプリスタル酢酸塩の薬力学は、月経周期における投与のタイミングに依存します。卵胞中期に投与すると、卵胞形成が抑制され、エストラジオール濃度が低下します。黄体形成ホルモンのピーク時に投与すると、卵胞破裂が5～9日間遅れる。黄体期初期に投与しても子宮内膜の成熟は有意に遅れないが、子宮内膜の厚さは0.6±2.2mm（平均±標準偏差）減少する。