事故機となったF-GZCPは2007年3月にシャルル・ド・ゴール空港に着陸した。 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2009年6月1日 |
| まとめ | 高高度失速に陥り、海に衝突 |
| サイト | 大西洋、ウェイポイントTASIL付近[1] : 9 3°03′57″N 30°33′42″W / 3.06583°N 30.56167°W / 3.06583; -30.56167 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | エアバスA330-203 [a] |
| オペレーター | エールフランス |
| IATA フライト番号 | AF447 |
| ICAOフライト番号 | AFR447 |
| コールサイン | エールフランス 447 |
| 登録 | F-GZCP |
| フライトの出発地 | リオデジャネイロ/ガレオン国際空港、リオデジャネイロ、ブラジル |
| 行き先 | シャルル・ド・ゴール空港、パリ、フランス |
| 居住者 | 228 |
| 乗客 | 216 |
| クルー | 12 |
| 死亡者数 | 228 |
| 生存者 | 0 |
エールフランス447便(AF447 / AFR447)[b]は、ブラジルのリオデジャネイロからフランスのパリへ向かう国際定期旅客便であった。2009年6月1日、一貫性のない対気速度表示と誤ったコミュニケーションにより、パイロットは誤ってエアバスA330を失速させた。失速状態から機体を回復させることができず、機体は協定世界時午前2時14分に大西洋の中央部に墜落し、搭乗していた乗客乗員228名全員が死亡した。[2]
ブラジル海軍は事故後5日以内に最初の大きな残骸と2人の遺体を海から回収したが、フランスの民間航空安全調査分析局(BEA)による調査は、事故後ほぼ2年経った2011年5月まで飛行機のフライトレコーダーが海底から回収されなかったため、当初は妨げられた。 [3]
2012年7月5日の記者会見で発表されたBEAの最終報告書は、機体の対気速度測定値に一時的な不一致が生じ、おそらく氷の結晶がピトー管を塞いだことが原因であると結論付け、自動操縦装置が切断された。乗務員はこれに誤った対応をしたため、機体は失速状態に陥ったが、パイロットはこれを修正できなかった。[2] : 79 [4] : 7 [5]この事故はエールフランス史上最悪の死者を出した事故であり、エアバスA330が関与した航空事故の中でも最悪の死者を出した事故である。[6]
航空機
事故機は製造から4年が経過したエアバスA330-200 [c]で、シリアル番号は0660、登録番号はF-GZCPである。この機は2005年4月に航空会社に納入された。[2] [7]この機はゼネラル・エレクトリックCF6-80E1A3エンジン2基を搭載し、最大推力は68,530または60,400 lbf(304.8または268.7 kN)(離陸/最大連続)で、[8]巡航速度はマッハ0.82~0.86(470~493ノットまたは時速870~913キロメートルまたは時速541~567マイル)、高度35,000フィート(11,000メートル)、航続距離12,500キロメートル(6,700海里、7,800マイル)であった。この機は2009年4月16日に大規模なオーバーホールを受け、事故当時の飛行時間はおよそ18,870時間であった。[9]
乗客と乗員
飛行機には216人の乗客、3人の乗務員、9人の客室乗務員が2つの客室に搭乗していた。[6] [38] [39]乗客216人のうち、男性126人、女性82人、子供8人(乳児1人を含む)がいた。[40]
この飛行機には3人のパイロットが乗っていた: [2] : 24–29
- 機長のマルク・デュボア機長(PNF-パイロット、飛行なし)[2] :21は、 1988年2月にフランスのライバル航空会社であるエア・アンテル(後にエールフランスに合併)からエールフランスに入社し、 [41]飛行時間は10,988時間で、そのうち6,258時間は機長として飛行し、エアバスA330での1,700時間を含む。2007年にA330/A340部門に着任して以来、南米セクターで16回のローテーションをこなしていた。[42]
- 左席の巡航交代副操縦士、37歳の副操縦士デビッド・ロバート(PNF)は1998年7月にエールフランスに入社し、6,547時間の飛行時間を持ち、そのうち4,479時間はエアバスA330に乗っていた。彼は2002年にA330/A340部門に着任して以来、南米セクターで39回のローテーションをこなしていた。ロバートはエリートのグランゼコールの一つであるフランス国立航空学校を卒業し、パイロットから航空会社のオペレーションセンターの管理職に転身した。彼は飛行資格を維持するためにこのフライトでパイロットを務めた。[43] [42]
- 右席の副操縦士、ピエール・セドリック・ボナン(PFパイロット)は32歳で、2003年10月にエールフランスに入社し、2,936時間の飛行時間があり、そのうち807時間はエアバスA330に乗っていた。彼は2008年にA330/A340部門に着任して以来、南米セクターで5回のローテーションをこなしていた。 [42]物理教師である妻のイザベルも同乗していた。[44] [45] [46] [47] [48]
乗組員12名(航空機乗務員と客室乗務員を含む)のうち11名はフランス人、1名はブラジル人であった。[49]
乗客の大半はフランス人、ブラジル人、ドイツ人であった。[50] [51] [37]乗客にはビジネス客や休暇旅行者も含まれていた。[52]
エールフランスは、到着した乗客を迎えるためにシャルル・ド・ゴール空港に到着した60~70人の親族や友人のためにターミナル2Dに危機センター[53]を設置したが、447便の乗客の多くは世界各地への乗り継ぎ便に乗っていた。その後数日間、エールフランスは犠牲者の親族や友人約2,000人に連絡を取った。[54]
2009年6月20日、エールフランスは、被害者の家族にそれぞれ約17,500ユーロの補償金を支払うと発表した。 [55]
著名な乗客
- オルレアン=ブラガンサ公ペドロ・ルイスは、ブラジルの廃止された 王位継承第3位であり、ルクセンブルク大公ジャンの甥の孫である。[56] [57]彼はブラジルとベルギーの二重国籍を持っていた。彼はリオデジャネイロの親戚を訪問した後、ルクセンブルクに帰国中であった。[58] [59]
- ジャンバティスタ・レンツィ、トレンティーノ・アルト・アディジェ州地域評議会議員。[60]
- シルヴィオ・バルバート、作曲家、ブラジリアのクラウディオ・サントロ国立劇場とリオデジャネイロ市立劇場の交響楽団の元指揮者。キエフでの公演のため向かう途中だった。[61] [62]
- オクタビオ・アウグスト・チェヴァ・アントゥネス、リオデジャネイロ連邦大学化学・薬学教授。[63]
- ファトマ・チェレン・ネジポール、トルコのクラシックハープ奏者、エスキシェヒルのアナドル大学の教授。第4回リオ・ハープ・フェスティバルで演奏した後、パリ経由で帰国中だった。[64]
- イザベラ・マリア・フルタド・ケストラー、リオデジャネイロ連邦大学ドイツ研究教授。[65]
- アルゼンチン出身のパブロ・ドレフュス。違法武器と違法薬物取引の取り締まり活動家。[66]
事故
当該航空機は2009年5月31日19時29分ブラジル標準時(22時29分UTC)[2] : 21 にリオデジャネイロ・ガレオン国際空港を出発し、翌日11時3分中央ヨーロッパ夏時間(09時3分UTC)にパリ・シャルル・ド・ゴール空港に到着する予定であった(推定飛行時間10時34分)。 [67]航空機との音声連絡は出発から3時間6分後の01時35分頃途絶えた。最後のメッセージでは、航空機がブラジル北東海岸のナタールから565 km (351 mi; 305 nmi)離れたウェイポイントINTOL ( 1°21′39″S 32°49′53″W / 1.36083°S 32.83139°W / -1.36083; -32.83139 ) を通過したと報告されていました。[68]航空機は01:49 UTC、[2] : 49 [69]にブラジル大西洋のレーダー監視を離れ、通信不感地帯に入りました。[43] [2] [検証に失敗]
エアバスA330は2人のパイロットで操縦できるように設計されているが、リオ・パリ路線に必要な13時間の「勤務時間」(飛行時間全体と飛行前の準備)は、エールフランスの規定でパイロットが休憩を取るまでに許可されている10時間を超えていた。この規定に従うため、447便は機長1人と副操縦士2人の計3人のパイロットで運航された。[70] 3人のパイロットが搭乗していたため、各パイロットはコックピットの後ろにあるA330の休憩室で休憩を取ることができた。[71]
慣例に従い、デュボア機長は副操縦士ロバートを最初の休憩に送り、2回目の休憩は自ら取るつもりだった。[72] 01:55 UTC、機長は副操縦士ロバートを起こして「…彼が私の代わりをします」と言った。2人の副操縦士によるブリーフィングに参加した後、機長は02:01:46 UTCに休憩のためにコックピットを離れた。02:06 UTC、パイロットは客室乗務員に乱気流域に入ると警告した。約2~3分後、機体は着氷状態に遭遇した。コックピットボイスレコーダー(CVR)は、機体の外側で雹や霰に似た音を記録し、対気速度を測定するピトー管に氷の結晶が蓄積し始めた。 [ 73]操縦していたボニンは機体をわずかに左に旋回させ、速度をマッハ0.82から乱気流を突破するのに推奨される速度である0.80に落とした。エンジンの防氷システムも作動した。[74]

UTC 02:10:05 に、おそらくピトー管が凍結したために自動操縦装置が解除され、航空機は「通常法」から「代替法 2 (ALT2)」に移行しました。[75]エンジンの自動推進システムは 3 秒後に解除されました。自動操縦装置切断の警告が CVR で聞こえました。
ボニンは手動で機体を操縦した。オートパイロットがないため、乱気流により機体は右にロールし始め、ボニンはサイドスティックを左に振って反応した。ALT2への変更の結果、機体のロールに対する感度が高まり、パイロットは過剰に修正した。次の30秒間、機体は変化した操縦特性に適応するにつれ、左右に交互にロールした。[76]同時に、彼は突然サイドスティックを引き、機首を上げた。この動作は状況を考えると不必要かつ過剰だった。[77]迎え角許容値を超過したため、機体の失速警報が短時間2回鳴り、機体の指示対気速度が274ノット(507 km/h、315 mph)から52ノット(96 km/h、60 mph)に急激に低下した。航空機の迎え角が増加し、その後、巡航高度35,000フィート(FL350)を超えて上昇し始めた。この上昇中、航空機は、通常毎分2,000フィート(10 m/s、37 km/h)以下で上昇するエアバスA330の典型的な上昇率をはるかに超える垂直速度に達した。航空機は毎分7,000フィート(36 m/s、130 km/h)に近いピーク垂直速度を経験し、[76]ボニンが横揺れを制御下に置いていたときに発生した。
UTC 02:10:34、30秒間誤った表示が続いた後、左側の計器は対気速度が急激に上昇して223ノット (413 km/h、257 mph) に達したことを記録し、 33秒後には統合スタンバイ計器システム(ISIS) も同様の記録を残した。[78]右側の計器はフライトデータレコーダーには記録されなかった。着氷は1分強続いたが、[79] [80] [2] : 198 [81]、ボニンは機首上げ操作を続けた。トリム可能な水平安定板(THS) は約1分で3度から13度の機首上げに移動し、飛行終了まで後者の位置を維持した。
UTC 02:11:10 に、航空機は最大高度 38,000 フィート (11,582 m) まで上昇した。この時点で、航空機の迎え角は 16° で、エンジン スラスト レバーは完全に前進した離陸/ゴーアラウンド (TOGA) デテントにありました。航空機が降下し始めると、迎え角は急速に 30° に向かって増加しました。ALT2 への再構成の 2 つ目の結果は、失速防止機能が動作しなくなったことですが、通常の法律では、航空機の飛行管理コンピューターがそのような高い迎え角を防ぐように動作します。[82]翼は揚力を失い、航空機は失速し始めました。[4] [ページが必要]
混乱したボニンは「もう飛行機をコントロールできない」と叫び、2秒後に「飛行機をまったくコントロールできない!」と言った。 [42]ロバートはこれに「操縦桿を左に」と答え、飛行機の操縦を引き継いだ。[83] [44]彼は機首を下げて失速から回復しようとサイドスティックを前方に押したが、ボニンはまだサイドスティックを引いていた。入力が互いに打ち消し合い、「二重入力」警告音が鳴った。
UTC 02:11:40、ロバートに呼び出されてデュボアはコックピットに戻った。[44]その時迎え角は40度に達し、エンジンはほぼ100% N1 (ターボファンエンジンの推力のほとんどを供給する前方吸気ファンの回転速度)で稼働し、航空機は35,000フィート( 10,668メートル)まで降下していた。迎え角が高いため、航空機のコンピューターはすべての対気速度表示を無効とみなしたため、失速警報は停止した。[84]航空機は機首が地平線より上にあったが、急降下していた。
約 20 秒後の 02:12 UTC に、ボニンは機体のピッチをわずかに下げた。対気速度表示が有効になり、失速警報が再び鳴った。その後、飛行の残りの時間断続的に鳴り、パイロットが機体の機首上げピッチを上げたときにのみ止まった。そこから飛行の終わりまで、迎え角は 35 度を下回ることはなかった。機体が失速してから海に衝突するまで、エンジンは主に 100% N 1またはTOGA 推力のいずれかを発生していたが、2 回、約 50% N 1まで一時的に減速された。エンジンは常にコマンドに応答し、飛行終了時には 100% N 1を超えていた。ロバートはデュボアに「飛行機の制御を完全に失った。何も理解できない。あらゆることを試した」と答えた。[44]その後すぐに、ロバートは 4 回続けて「上昇」と自分に言い聞かせた。これを聞いたボニンは「でも、しばらくは機首を最大限上げていたんだ!」と答えた。これを聞いたデュボアはボニンが失速を引き起こしていることに気づき、「ダメダメ、上昇しないで!ダメダメダメ!」と叫んだ。[85] [44]これを聞いたロバートはボニンに飛行機の操縦を任せるよう言い、[2]ボニンは当初それに従った。[44] [85] [2]
機体は失速から回復するには低すぎた。ロバートは失速から抜け出すために揚力を取り戻そうとサイドスティックを前方に押し出した。しかし、その直後に地表接近警報システムが「沈下率」警報を鳴らし、続いて「引き上げ」警報を鳴らした。[2]それに応じて、ボニンは(同僚に知らせずに)サイドスティックを再び完全に引き戻し、[44] [2]「墜落するぞ!こんなはずはない。しかし、一体何が起こっているんだ?」と言った。[85] [44] [2] [86] [42] CVRに最後に記録されたのは、デュボアが「(10) [d]度のピッチ姿勢」と言ったことだ。
両方のフライトレコーダーは、離陸から3時間45分後の02:14:28 UTCに記録を停止しました。その時点で、航空機の対地速度は107ノット(198 km/h、123 mph)と記録され、航空機は毎分10,912フィート(55.43 m/s)(垂直速度108ノット(200 km/h、124 mph))で降下していました。ピッチは16.2°機首上げ、ロール角は左に5.3°でした。降下中、航空機は右に180°以上旋回し、コンパス方位は270°でした。航空機は、38,000フィート(12,000 m)から3分30秒間降下している間ずっと失速したままでした。[87]航空機は、垂直成分と水平成分がそれぞれ108ノット(200それぞれ時速124マイル(km/h)、107ノット(198km/h、123mph)で飛行した。搭乗していた乗客・乗員228人全員が衝撃で死亡し、機体は破壊された。[88] [2] [86]
自動メッセージ
エールフランスのA330には、VHFまたは衛星経由でデータメッセージを送信できる通信システム、航空機通信アドレス指定および報告システム(ACARS)が搭載されています。 [e] ACARSは、航空機のオンボードコンピューターで自動的にメッセージを送信するために使用でき、F-GZCPは約10分ごとに位置レポートを送信しました。02:10:34の最終位置レポートでは、航空機の座標が2°59′N 30°35′W / 2.98°N 30.59°W / 2.98; -30.59でした。[f]
通常の位置情報報告に加えて、F-GZCPの集中整備システムは、失踪直前の数分間にACARS経由で一連のメッセージを送信した。[89] [90] [91]これらのメッセージは、到着前に地上の整備員を準備するために送信されたもので、UTC 02:10から02:15の間に送信され、[92] 5つの障害報告と19の警告で構成されていた。[93] [94] [95] [96]

02:10のACARS送信の中には、ピトー静圧システムの故障を示すメッセージが1つ含まれている。[92] [96]エールフランスで3番目に大きいパイロット組合であるAlterの会長であるブルーノ・シナッティは、「信頼できる速度データがなければ、操縦は非常に困難になり、ほぼ不可能になります」と述べた。[97]同じタイムコードの12の警告メッセージは、自動操縦と自動推進システムが解除され、交通衝突回避システムが故障モードになり、飛行モードが「通常法」から「代替法(ALT)」に変わったことを示している。[98] [99]
残りのメッセージは02:11 UTCから02:14 UTCまでの間に送信され、航空データ慣性基準装置 とISISの障害メッセージが含まれていました。[99] [100] 02:12 UTCに、3つの独立した航空データシステム間に不一致があることを示した警告メッセージNAV ADR DISAGREEが送信されました。[g] 02:13 UTCに、飛行管理ガイダンスとエンベロープコンピューターの障害メッセージが送信されました。[101] 02:14 UTCに送信された最後の2つのメッセージのうち1つは航空データ参照システムに関する警告であり、もう1つのADVISORYは「キャビン垂直速度警告」であり、航空機が高速で降下していることを示しています。[89] [102] [103] [104]
気象条件
大西洋中部の気象条件は、この時期としては平常通りで、熱帯収束帯(ITCZ)に沿って広範囲の雷雨が発生していた。[105]飛行経路周辺の気象分析では、447便が行方不明になる前に、大西洋上空約50,000フィート(15,000メートル)の高度まで中規模対流系が広がっていたことが示された。 [106] [107] [108] [109]最後の1時間、447便は軽い乱気流に遭遇した。[110]
民間航空輸送の乗務員は、この地域でこの種の嵐に日常的に遭遇している。[111]航空機は自動システムで制御されており、操縦室の乗務員の主な任務の一つは、機内の気象レーダーを使用して乱気流の激しい地域を避けながら、ITCZを通過する飛行の進行状況を監視することであった。[112]事故当時、447便が使用していたルートとほぼ同じルートを、最近12便が使用していた。[113] [114]
捜索と回収

表面検索
447便は6月1日午前2時20分頃(UTC)にブラジル領空からセネガル領空に入り、その後午前3時45分頃にカーボベルデ領空に入る予定だった。午前4時過ぎ、同便がセネガルとカーボベルデのどちらの管制局にも連絡できなかったため、セネガルの管制官が同機との連絡を試みた。応答がなかったため、別のエールフランス航空(AF459)の乗務員にAF447便との連絡を試みるよう依頼したが、これも成功しなかった。[115]
447便との連絡を試みたが失敗に終わったため、大西洋の両側から行方不明のエアバス機の空中捜索が開始された。フェルナンド・デ・ノローニャ諸島のブラジル空軍機とセネガルのダカールに拠点を置くフランスの偵察機が捜索を主導した。[40]スペインのカサ235海上哨戒機[116]とアメリカ海軍のロッキード・マーティンP-3オリオン対潜水艦戦および海上哨戒機の支援を受けた。 [117] [118]
6月1日の午後早くまでに、エールフランスとフランス政府の関係者は、すでにこの飛行機は生存者なしで失われたと推定していた。エールフランスの広報担当者はL'Expressに「生存者の望みはなくなった」と語り、[119] [120]、フランスのサルコジ大統領は 、生存者が出る可能性はほとんどなかったと発表した。[121] 6月2日15時20分(UTC)、ブラジル空軍のエンブラエルR-99Aが、フェルナンド・デ・ノローニャ島の北東650km(400マイル、 350海里)の5km(3マイル、3海里)の帯に沿って散らばった残骸と油(おそらくジェット燃料)の痕跡を発見した。目撃された残骸には、航空機の座席、オレンジ色のブイ、樽、および「白い破片と導電体」が含まれていた。[122] [123]その日遅く、ブラジルのネルソン・ジョビン国防大臣は、飛行機に乗っていたブラジル人の親族と会談した後、空軍は残骸が447便のものであると考えていると発表した。 [124 ] [ 125]ブラジルのジョゼ・アレンカール副大統領(ルイス・イナシオ・ルーラ・ダ・シルバが国外にいるため大統領の職務を代行)は3日間の公式服喪を宣言した。[125] [126]

また、6月2日には、フランス海軍のフリゲート艦「ヴァントース」とヘリコプター空母「ミストラル」の2隻が、墜落現場とみられる場所に向かっていた。現場に派遣された他の船には、6,000メートル(20,000フィート)まで潜行可能な2隻の小型潜水艦を搭載したフランスの調査船「プルコワ・パ」も含まれていた。 [127] [128]飛行機が墜落した大西洋の海域は、水深4,700メートル(15,400フィート)にも及ぶと考えられていたためである。[129] [130]
6月3日、ブラジル海軍(「マリーニャ・ド・ブラジル」またはMB)の最初の艦艇である巡視船 グラジャウが、最初の残骸が発見された海域に到着した。ブラジル海軍は合計5隻の船を残骸現場に派遣した。フリゲート艦 コンスティトゥイソンとコルベット艦 カボクロは6月4日に、フリゲート艦ボシシオは6月6日に、補給船 アルミランテ・ガスタオ・モッタは6月7日に現場に到着する予定だった。[131] [132]
2009年6月6日早朝、447便が行方不明になってから5日後、墜落した航空機から最初に回収された2人の男性の遺体が、座席、コンピューターと予防接種カードが入ったナイロン製のバックパック、エールフランス航空の搭乗券が入った革製のブリーフケースとともにカボクロ号に運び込まれた。[133] 当初、メディア(ボストン・グローブ紙、ロサンゼルス・タイムズ紙、シカゴ・トリビューン紙など)は、回収された遺体は裸であり、飛行機が高高度で分解したことを示唆していると匿名の捜査官の話を引用して報じた。[134]しかし、飛行機が空中で分解したという考えは、最終的に捜査官によって否定された。[135]この時点で、回収された遺体と物資の証拠に基づき、捜査官は飛行機が墜落し、乗客乗員全員が死亡したことを確認した。[136] [137]翌日の6月7日、捜索隊はエアバス機の垂直尾翼を回収した。これは最初に発見された大きな残骸である。この部品がコンスティトゥイソンに持ち上げられている写真は、エールフランス機の喪失を象徴する痛ましいものとなった。[1] [ページが必要] [138]

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捜索・回収活動はその後1週間ほどでピークに達し、ブラジル軍が動員した人員は1100人を超えた。 [h] [139] 15機の航空機(ヘリコプター2機を含む)が捜索活動に投入された。[140] ブラジル空軍のエンブラエルR99は100時間以上飛行し、100万平方キロメートル以上の海域を電子的にスキャンした。[141]捜索に参加した他の航空機は、32万平方キロメートル(12万平方マイル、9万3000平方海里)の海域を視覚的にスキャンし、回収活動に参加した海軍艦艇の誘導に使用された。[139]

2009年6月16日までに、広範囲の海域から50体の遺体が回収された。[142] [143] [144]遺体はまずフリゲート艦コンスティトゥイソンとボシシオによってフェルナンド・デ・ノローニャ島まで輸送され、その後身元確認のため航空機でレシフェに搬送された。[144] [145] [146] [147]病理学者は歯科記録と指紋を用いて、機長の遺体を含む墜落現場から回収された50体の遺体すべてを身元確認した。[148] [149] [150]捜索隊は発見物の時間と場所をデータベースに記録し、捜索が終了した6月26日までに航空機の残骸640点がカタログ化された。[142]
BEAは最初の中間報告書で発見のタイムラインを記録した。[151] [152] [153]
水中捜索
2009年6月5日、フランスの原子力潜水艦 エメロードが墜落現場に派遣され、10日に到着した。その任務は、深海に眠っている可能性のある行方不明のフライトレコーダー、いわゆる「ブラックボックス」の捜索を支援することだった。[154]潜水艦はソナーを使ってブラックボックスの「ピンガー」から発せられる超音波信号を聞き取り、[155] 1日あたり13平方マイル(34 km 2、9.8平方海里)をカバーする。エメロードは海底まで潜行できる小型潜水艦 ノーティルと連携して活動することになっていた。フランスの潜水艦は、水深20,000フィート(6,100メートル)の信号を拾うことができる2台の米国製水中オーディオ機器の支援を受けることになっていた。[156]

遺体の捜索終了後、エアバス機の「ブラックボックス」であるコックピットボイスレコーダー(CVR)とフライトデータレコーダー(FDR)の捜索が続けられた。フランス民間航空安全調査分析局(BEA)の局長ポール・ルイ・アルスラニアン氏は、ブラックボックスは水深3,000メートル(9,800フィート)の海中に沈んでいた可能性があり、この部分の海面下の地形は非常に険しいため、発見できるかどうかは楽観できないと述べた。[157]捜査官らは、レコーダーが置かれていた機体の後部下部を発見したいと望んでいた。[158]フランスはそのような深さからフライトレコーダーを回収したことはなかったが、[157]そのような作戦の前例があった。1988年、独立請負業者が南アフリカ航空295便のCVRを、80平方海里から250平方海里(270平方キロメートルから860平方キロメートル、110平方マイルから330平方マイル)の捜索範囲で、水深4,900メートル(16,100フィート)から回収した。[159] [160]エールフランスのフライトレコーダーには、水中で作動する音響水中探知ビーコン、または「ピンガー」が取り付けられており、少なくとも30日間は作動し続けるはずであったため、捜索隊は信号の発生源を見つけるのに十分な時間があった。[161]
フランスは、航空機の発見に役立てるため、アメリカ海軍に「曳航式ピンガーロケーターハイドロフォン」2台を要請した。[127] フランスの原子力潜水艦とフランスと契約した2隻の船舶(フェアモントエクスペディション号とフェアモントグレイシャー号、米海軍の盗聴装置を曳航)は、航空機の最後の位置を中心に半径80キロメートル(50マイル)の捜索範囲を網羅した。[162] [163] 7月中旬になっても、ブラックボックスの回収は発表されていなかった。ビーコンのバッテリー寿命が限られているため、墜落から時間が経つにつれて、位置を特定できる可能性は低下した。[164] 7月下旬、ブラックボックスの捜索は第2段階に入り、フランスの調査船が曳航式ソナーアレイを使用して捜索を再開した。[165]捜索の第2段階は8月20日に終了したが、02:10に報告された最終位置から半径75km(47マイル、40海里)以内に残骸は見つからなかった。[166]

レコーダー捜索の第3段階は2010年4月2日から5月24日まで続き、[167] [168] [169]アン・キャンディーズ号とシーベッド・ワーカー号の2隻の船によって行われた。アン・キャンディーズは米海軍のソナーアレイを曳航し、シーベッド・ワーカー号は3隻のロボット潜水艦 AUV ABYSS(REMUS AUVタイプ)を操作した。[167] [170] [171] [172]エールフランスとエアバスが共同で捜索の第3段階の資金を提供した。[173] [174]捜索は6,300平方キロメートル(2,400平方マイル、1,800平方海里)の範囲で行われ、そのほとんどは航空機の最後の既知の位置の北と北西であった。[167] [171] [175]捜索範囲は、フランス、ロシア、イギリス、アメリカの海洋学者が、墜落直後の数日間に大西洋中部の海流と浮遊物や残骸の位置に関するデータを統合して設定した。[176] [177] [178]前年にエメロードが行ったソナー記録の再分析に基づき、南西のより狭い範囲も捜索された。[179] [180] [181]捜索の第3段階は2010年5月24日に何の成果もなく終了したが、BEAは捜索は捜査官によって設定された範囲の「ほぼ」をカバーしたと述べている。[167]
2011年の捜索と回収
2010年7月、米国を拠点とする捜索コンサルタント会社メトロン社は、飛行データと現地の状況報告から得た事前確率と、以前の捜索結果とを組み合わせ、捜索の焦点をどこに絞るかの確率マップを作成するよう依頼された。メトロンチームは、潜水艦USS スコーピオンとSS セントラルアメリカの捜索で以前に成功した手法である「古典的な」ベイジアン探索法を使用した。捜索活動の第4段階は、メトロンの調査で447便の最も可能性の高い着陸地点と特定された航空機の最後の既知の位置の近くから開始された。[182] [183]

捜索活動再開から1週間以内の2011年4月3日、ウッズホール海洋研究所率いるチームがウェイト研究所所有の全深度自律型無人潜水機(AUV)を操作し、サイドスキャンソナーでAF447便の残骸の大部分を発見した。[182] さらに、部分的に無傷の機体残骸に閉じ込められた残骸と遺体が、水深3,980メートル(2,180ファゾム、13,060フィート)の深さにあった。[185]残骸は、海底の比較的平坦でシルトの多い場所で発見された(AF447便の最終的な安息の地と当初考えられていた非常に山がちな地形とは対照的である)。[186]他に発見されたのは、エンジン、翼の部品、着陸装置であった。[187]
残骸のフィールドは「かなりコンパクト」で、大きさは200×600メートル(660×1,970フィート)で、以前に残骸が回収された場所のすぐ北に位置していたことから、飛行機はほぼ無傷のまま海面に落ちたと思われる。[188]フランスのナタリー・コシュースコ=モリゼ環境交通大臣は、遺体と残骸は水面に引き上げられ、調査と身元確認のためフランスに運ばれると述べた。[189]フランス政府は、残骸からフライトレコーダーを回収するためイル・ド・セイン号をチャーターした。 [190] [191]イル・ド・セイン号には、アメリカ海軍の飛行機回収で経験を積んだアメリカのレモラ6000遠隔操作無人探査機(ROV)[j]とフェニックス・インターナショナルの作業員が乗船していた。[192] [193]
イル・ド・セイン号は4月26日に墜落現場に到着し、最初の潜水中にレモラ6000はフライトデータレコーダーのシャーシを発見したが、墜落生存メモリユニットは搭載されていなかった。[194] [195] 5月1日、メモリユニットはROVによって発見され、イル・ド・セイン号に引き上げられた。 [196]航空機のコックピットボイスレコーダーは2011年5月2日に発見され、翌日引き上げられ、イル・ド・セイン号に搭載された。 [197]
5月7日、司法封印されたフライトレコーダーはフランス海軍の巡視船ラ・カプリシューズに乗せられ、カイエンヌ港に移送された。そこからデータのダウンロードと分析のため、パリ近郊のル・ブルジェにあるBEAの事務所に空輸された。エンジン1基と機内コンピューターを収納したアビオニクスベイも引き上げられた。[198]
5月15日までに、フライトデータレコーダーとコックピットボイスレコーダーの両方からのすべてのデータがダウンロードされました。[2] : 20 [199]データはその後数週間にわたって分析され、その結果は7月末に第3回中間報告書で発表されました。[200]ダウンロード全体は撮影され、録音されました。[200]
2011年5月5日から6月3日の間に104体の遺体が残骸から回収され、発見された遺体の総数は154体となった。50体の遺体は以前にも海から回収されていた。[152] [201] [202] [203]残りの74体の遺体が未だ回収されていないまま捜索は終了した。[204]
調査と安全性の向上
フランス当局は2件の捜査を開始した。過失致死の刑事捜査は2009年6月5日、パリ高等裁判所(仏語:Tribunal de Grande Instance)のシルヴィ・ジメルマン捜査判事の監督下で開始された。[205]判事は捜査を国家憲兵隊(仏語:Gendarmerie nationale)に委託し、同隊の航空輸送部門(航空輸送警察、仏語:Gendarmerie des transports aériensまたは GTA)と法医学研究所(「国家憲兵隊犯罪研究所」、仏語:Institut de Recherche Criminelle de la Gendarmerie Nationale FR)を通じて捜査を行うことになった。[206]刑事捜査の一環として、DGSE(フランスの外部諜報機関)は、テロリスト集団とのつながりがないか、搭乗していた乗客の名前を調べた。[207] 2011年3月、フランスの裁判官は、墜落事故に関してエールフランスとエアバスに対して予備的過失致死罪で告訴した。[208]エールフランスとエアバスに対する訴訟は、それぞれ2019年と2011年に取り下げられた。[209] [210] [211]
将来の飛行の安全性を高めることを目的とした技術調査が開始された。ICAO付属書13の規定に従い、BEAはエアバスの製造国(国)の代表として調査に参加した。[212]ブラジル空軍の航空事故調査予防センター(CENIPA)、ドイツ連邦航空事故調査局(BFU)、英国の航空事故調査局(AAIB)、米国国家運輸安全委員会(NTSB)もこれらの規定に従って関与した。NTSBは、この飛行機に搭載されたゼネラル・エレクトリック社製タービンエンジンの製造国代表として関与し、他の代表は重要な情報を提供することができた。中華人民共和国、クロアチア、ハンガリー、アイルランド共和国、イタリア、レバノン、モロッコ、ノルウェー、韓国、ロシア、南アフリカ、スイスは、これらの国の国民が搭乗していたため、オブザーバーを任命した。[213]
2009年6月5日、BEAは墜落原因について早まった憶測をしないように警告した。当時の調査では、飛行機の予定ルート付近の天候には赤道地域特有の顕著な対流細胞が含まれていたこと、そして飛行の最後の数分間に3つのピトー管で測定された速度が互いに異なっていたことの2つの事実しか判明していなかった。[214]
2009年7月2日、BEAは中間報告書を発表し、そこでは既知の事実すべてと、当時回収された舵と航空機の他の部品の目視検査の概要が述べられた。[215] BEAによると、この検査で以下のことが明らかになった。
- 当該旅客機は、通常の飛行姿勢で降下率が高く、海面に衝突した可能性が高い。[k] [216] [217]
- 火災や爆発の痕跡は発見されなかった。
- 旅客機は飛行中に分解しなかった。[218]報告書はまた、報告書の執筆時点ではBEAが死体検案書にアクセスできなかったことを強調している。 [219] [220]
2011年5月16日、ル・フィガロ紙は、 BEAの調査官がFDRから抽出した予備情報に基づいて、墜落の原因が航空機の故障ではないと結論付けたと報じた。[221]翌日、BEAはプレスリリースを発表し、ル・フィガロ紙の報道を「検証されていない情報の扇情的な発表」と明確に表現した。BEAは、結論は出されておらず、調査は継続中で、夏前に中間報告は予定されていないと述べた。[222] 5月18日、調査責任者はさらに、フライトデータレコーダーのデータではこれまでのところ航空機の重大な故障は見つかっていないが、軽微な故障の可能性は排除されていないと述べた。[223]
対気速度の不一致
失踪の数分前、機内システムは ACARS 経由で、速度 表示の不一致を示すメッセージを多数送信した。BEA のスポークスマンは、パイロットに対して「機体の速度が不明瞭だった」と主張した[154]。また、2009 年 6 月 4 日、エアバスはすべての航空機の運航者に事故情報テレックスを発行し、速度表示が信頼できない場合にとるべき異常および緊急手順をパイロットに思い出させた。[224]フランスの運輸大臣ドミニク・ブセローは、「明らかに、パイロットは [正しい] 速度を表示していなかった。これは、航空機の寿命に 2 つの悪い結果をもたらす可能性がある。1 つは、失速につながる可能性がある速度不足、もう 1 つは、音速に近づいており、飛行機の構造がそのような速度に耐えられるようには作られていないため、航空機が分解する可能性がある速度超過である」と述べた[225] 。
ピトー管
2008年5月から2009年3月までの間に、エールフランスのA330/A340機体の航空安全報告書(ASR)に、対気速度表示の一時的な喪失に関する9件の事故が記載された。すべての事故は、飛行レベルFL310とFL380の間の巡航中に発生した。さらに、447便の事故後、エールフランスは、ASRに報告されていなかった6件の事故を特定した。これらは、パイロットが作成した整備機の技術ログ用に、これらの事故を部分的に記述し、信頼性の低い対気速度表示に関連する事故の特徴的な症状を示すことを意図していた。[2] : 122 [226]問題は主に2007年にA320で発生したが、エアバスからの勧告を待って、エールフランスはA330/A340への新しいピトー管の設置を遅らせ、これらの航空機の点検頻度を上げた。[227] [228]
エアバス A330 は 1994 年に導入されたとき、グッドリッチ センサーズ アンド インテグレーテッド システムズ製のピトー管(部品番号 0851GR)を搭載していました。2001 年の耐空性向上指令(AD)では、これらをグッドリッチの後継機(部品番号 0851HL)またはタレス製のピトー管(部品番号 C16195AA)に交換することが義務付けられました。 [229]エールフランスは、自社の保有機にタレス製のピトー管を搭載することを選択しました。2007 年 9 月、エアバスは、観察されていた浸水の問題を解決するために、タレス C16195AA ピトー管をタレス モデル C16195BA に交換することを推奨しました。[230]これは AD ではなかったため、ガイドラインでは運航者が自由に推奨事項を適用できるとされていました。エールフランスは、浸水事故が発生したA320機体でこの変更を実施し、2008年5月に故障が発生し始めたときにのみ、A330/340機体でも同様の対応を決定した。[231] [232]
エールフランスは、これらの問題を製造業者と協議した後、これらの事故を減らす方法を模索し、エアバスはA320用に設計された新しいピトー管は巡航高度での凍結を防ぐようには設計されていないことを示唆した。2009年に行われたテストでは、新しいピトー管が信頼性を向上させる可能性があることが示唆され、エールフランスは交換プログラムを加速させ、[232] 5月29日に開始した。F-GZCPはパリに戻り次第、ピトー管を交換する予定だった。[233]エールフランスは、2009年6月17日までに、A330型機のすべてのピトー管を交換した。[234]
2009年7月、エアバスはA330およびA340の運航者に対し、タレスのピトー管をグッドリッチのピトー管に交換するよう新たな勧告を出した。[235] [236] [237]
2009年8月12日、エアバスは3つの義務的サービス速報を発行し、すべてのA330およびA340航空機にグッドリッチ0851HLピトー管2本とタレスモデルC16195BAピトー管1本(または代わりにグッドリッチピトー管3本)を取り付けることを要求しました。タレスモデルC16195AAピトー管は使用されなくなりました。[238] [2] : 216 この要件は、 8月31日に欧州航空安全機関によって発行されたAD [238]と、 9月3日に連邦航空局(FAA)によって発行されたADに組み込まれました。[239]交換は2010年1月7日までに完了する予定だった。FAAの連邦官報によると、タレスモデルの使用により「悪天候下で高高度を飛行中に対気速度表示の不一致が報告され」、その結果「飛行機の制御が低下する可能性がある」とのこと。FAAはさらに、タレスモデルのプローブは「グッドリッチのピトー管P/N 0851HLと同レベルの高高度の氷結晶に耐える堅牢性をまだ実証していない」と述べた。
2010年12月20日、エアバスはA330、A340-200、A340-300の運航者約100名にピトー管に関する警告を発し、対気速度計の故障後に自動操縦装置を再度作動させないようパイロットに助言した。[240] [241] [242] BEAがピトー管の設計に関して出した安全勧告では、「氷結による誤作動を防ぐように設計された加熱システムを装備する必要がある。加熱システムが機能していないことを乗務員に知らせるための適切な手段(乗務員が直接見ることができる視覚的な警告)を用意する必要がある」と勧告している。[2] : 137
フライトデータレコーダーの調査結果
2011年5月27日、BEAは調査の最新情報を発表し、FDRが記録した飛行の履歴を説明した。これは、海面から回収された死体と残骸の検死から以前に結論付けられていたことを裏付けた。つまり、飛行機は高度で分解したのではなく、無傷で海に落ちたということである。[ 218] [220] FDRはまた、飛行機が海に落ちたのは機械の故障や天候に圧倒されたためではなく、飛行乗務員が機首を上げて速度を落とし、空気力学的失速に陥ったためであることも明らかにした。[87] [243]
一貫性のない対気速度データにより自動操縦装置が解除されたが、失速した場合には通常パイロットは機首を下げようとするため、パイロットが機体の制御を失った理由は謎のままであった。[244] [245] [246]ピッチ情報を提供するセンサーは複数あり、いずれかが故障しているという兆候は見られなかった。[247] 1つの要因としては、A330は通常失速を引き起こすような制御入力を受け付けないため、対気速度表示の故障により機体が代替モードに切り替わったときに失速が発生する可能性があることをパイロットが認識していなかったことが考えられる。[243] [l]
2011年10月、CVRの記録が漏洩し、ジャン・ピエール・オテリ著の「パイロットエラー」という本に掲載された。 [252] BEAとエールフランスはともにこの情報の公開を非難し、エールフランスはこれを「センセーショナルで検証不可能な情報」であり、「命を落とした乗務員と乗客の記憶を損なう」と述べた。[253] BEAはその後、事故に関する最終報告書を発表し、付録1には飛行に関係がないとみなされる単語群を含まない公式CVR記録が含まれていた。[83]
第3回中間報告
2011年7月29日、BEAは墜落事故後に判明した安全上の問題についての3回目の中間報告書を発表した。[4]それには、中間報告書を要約し[254]、安全に関する勧告を扱った2つの短い文書が添付されていた。 [255]
第 3 次中間報告では、いくつかの新たな事実が明らかになったと述べられています。具体的には、次のとおりです。
- パイロットは信頼性のない対気速度手順を適用していなかった。
- 操縦士が操縦桿を引いたため、迎え角が増加し、航空機は急速に上昇しました。
- パイロットは、飛行機が最大許容高度に達したことに気づかなかったようだ。
- パイロットは利用可能なデータ(垂直速度、高度など)を読み上げなかった。
- 失速警報は54秒間鳴り続けました。
- パイロットは失速警告についてはコメントしておらず、機体が失速していることに気付いていなかったようだ。
- 失速に伴い、多少の乱気流が発生しました。
- 失速警告は、迎え角の測定値が無効であると判断された場合、設計上無効になります。これは、対気速度が特定の制限値を下回った場合です。
- その結果、パイロットが操縦桿を前方に押すたびに失速警告が点灯し、その後操縦桿を引いたときに停止しました。この現象は失速中に数回発生し、パイロットを混乱させた可能性があります。
- 高度が急速に低下していることを認識していたにもかかわらず、パイロットはどの計器を信頼すればよいのか判断できず、すべての値が矛盾しているように見えた可能性があります。[256]
BEAは、飛行の最終段階における乗組員の行動と反応を分析するためにヒューマンファクターワーキンググループを編成した。 [257]
エールフランスの短い速報では、「失速警報の停止と開始が航空機の実際の状態と矛盾しており、乗務員が状況を分析するのが困難になる大きな要因となった」と指摘されている。[258] [259]
最終報告書
2012年7月5日、BEAは事故に関する最終報告書を発表した。この報告書は予備報告書の調査結果を裏付けるとともに、安全性向上のための追加の詳細と勧告を示した。最終報告書[2]によると、事故は次のような一連の重大な出来事の結果として生じた。
- 氷結晶によるピトー管の閉塞が原因で、測定された速度に一時的な不一致が生じ、自動操縦が切断され、[飛行制御モード]が「代替法 (ALT)」に再構成されました。
- 乗組員が不適切な制御入力を行ったため、飛行経路が不安定になりました。
- 乗務員は、表示された対気速度情報が失われた場合の適切な手順に従わなかった。
- 乗組員は飛行経路からの逸脱を認識し、修正するのが遅れた。
- 乗組員は失速へのアプローチを理解していなかった。
- 乗務員は航空機が失速したことを認識できず、その結果、失速からの回復を可能にするような操作を行わなかった。[2] : 200
これらの出来事は、以下の主要な要因の組み合わせによって生じたものである: [2]
- 関係者全員(報告書では製造業者、運航者、飛行乗務員、規制当局を特定)間のフィードバック メカニズムが機能しなかったため、対気速度喪失情報手順が繰り返し適用されなかったことを特定することは不可能であり、また乗務員がピトー管の氷結とその結果について訓練されていたことを確認することも不可能でした。
- 高高度および速度表示の異常発生時に航空機を手動で操作する実践的な訓練が乗組員に不足していた。
- 自動操縦装置が切断されたときの状況の理解不足と「驚愕効果」への不適切な対応により、2人の副操縦士の任務分担が弱まり、2人が感情的に緊張した状態になったこと。
- フライトコンピューターによって特定された対気速度の測定値の矛盾がコックピットに明確に表示されなかった。
- 乗務員が失速警告に反応しなかったこと。原因は、聴覚警告を識別できなかったこと、誤報とみなされる可能性のある失速警告の一時性、特性速度を失った後に航空機が失速に近づいていることを確認できる視覚情報の欠如、失速関連のバフェットと速度超過関連のバフェットの混同、乗務員の行動に関する誤った見解を裏付ける可能性のあるフライトディレクターの指示、または迎え角を保護しない代替法への切り替えの影響を識別して理解するのが困難であったことなどです。
独立した分析
2012年7月にBEAが最終報告書を発表する前後、事故の原因について多くの独立した分析や専門家の意見がメディアに掲載されました。
事故の重要性
2011 年 5 月、ニューヨーク タイムズのウィル S. ヒルトンは、この墜落事故は「神話に作り変えられやすい」とコメントしました。「近代史において、メーデー コールや目撃者、レーダーに痕跡すら残らないほど完全に消えた旅客機は他になかった」からです。ヒルトンは、A330 は旅客機の中で「最も安全な機体の一つと考えられていた」と説明しました。さらに、「447 便が空から消えたように見えたとき、自動飛行機を建造するという傲慢さ、空から落ちたイカロスについて、簡潔な物語を語りたくなった。あるいは、447 便は海底に沈んだ墜落不可能な船、タイタニック号だったのかもしれない」と付け加えました。[201]ブルネル大学飛行安全研究所の航空専門家ガイ・グラットン博士は、「これはこれまでに見たことのない航空事故だ。西側諸国、そしてロシアの事故調査官の半数がこの結果を待っている。これはロッカービー事件以来最大の調査だ。はっきり言って、大型旅客機が空から落ちてくるわけではない」と語った。[260]
迎角表示
2011年7月のAviation Week誌の記事では、チェスリー・サリー・サレンバーガーが、この墜落は「画期的な事故」であり、パイロットが翼の迎え角(AoA)の指示があれば、この種の不調にうまく対処できるだろうと述べていると引用されている。[261]対照的に、航空作家のビル・パーマー機長は、AoA指示器があればAF447が救われたかどうか疑問を呈し、「PF(操縦士)は、ピッチと姿勢のより基本的な指示器、および多数の失速警告を無視しているようだったので、めったに使用されないAoA計がどのような違いをもたらしたか疑問に思う」と書いている。[262]
調査の結果、BEAは欧州航空安全局とFAAに対し、計器盤へのAoA表示の義務化を検討するよう勧告した。[263] [更新が必要] 2014年にFAAは、商業航空の要件に影響を与えることなく、一般航空のAoA表示器の要件を合理化した[264] [265]。
ヒューマンファクターとコンピュータインタラクション
2011年12月6日、ポピュラーメカニクス誌は、物議を醸した書籍「パイロットの過ち」で漏洩したCVRの記録の分析の英訳を掲載した。[252]分析では、フライトコンピューターが高高度で代替法に従っていたにもかかわらず、副操縦士が航空機を失速させたことを強調した。この「単純だが根深い」人為的ミスが、この事故の最も直接的な原因であるとされた。[243]記事に添えられた解説では、乗務員資源管理の原則に従わなかったことも一因であると 指摘されている。
BEAの最終報告書は、エアバスのヒューマン・コンピュータ・インターフェース(HCI)が墜落の一因となった可能性があると指摘している。同報告書は、ポピュラー・メカニクスの記事では説明されなかった、操縦中のパイロットによる機首上げ入力のほとんどについて、フライト・ディレクターのディスプレイが誤解を招くものであったと説明している。[266]致命的な一連の出来事の冒頭での機首上げ入力は、高度計の誤差の結果と思われる。調査官らはまた、コンピューターが速度の不一致を認識していたにもかかわらず、それが明確に表示されていなかったことを指摘した。一部のシステムは、結果についてのみ障害メッセージを生成し、問題の原因については一切言及しなかった。調査官らは、ピトー管が詰まっていることをフライト・ディスプレイで乗務員に明確に表示すべきであると勧告した。デイリー・テレグラフは、失速を識別して防止するために重要な方位情報がないことを指摘した。[267]同紙は「迎角の測定値は機内コンピューターに送られるが、現代のジェット機にはこの重要な情報を乗務員に伝えるディスプレイはない」と述べている。デア・シュピーゲルは、パイロットが問題を診断する際に直面した困難を指摘し、「次から次へと警報がコックピットモニターに点灯した。オートパイロット、自動エンジン制御システム、フライトコンピューターが次々に停止した」としている。[268]この混乱した情報、聴覚認識の難しさ(嵐による激しいバフェットと失速による)、外部視界ゼロという背景で、パイロットは問題を特定して是正措置を取るのに3分もかからなかった。デア・シュピーゲルのレポートは、このような墜落は「再び起こる可能性がある」と主張している。
ヴァニティ・フェア誌の記事で、ウィリアム・ランゲヴィーシェは、迎角が極端になるとシステムがデータを無効として拒否し、失速警報を一時的に停止したが、「これは衝突直前まで続く逆効果を招いた。ボニンが機首を下げて迎え角がわずかに緩和するたびに、失速警報が再び鳴った。これは彼を機首を上げるパターンに固定させる負の強化だった可能性がある」と指摘し、迎え角が増加して失速が悪化した。[43]
サイドスティックコントロールの問題
2012年4月、デイリー・テレグラフ紙でイギリス人ジャーナリストのニック・ロスがエアバスとボーイングの操縦装置の比較記事を掲載した。ボーイングの操縦室で使用されている操縦桿とは異なり、エアバスのサイドスティック操縦装置は副操縦士に視覚的なフィードバックをほとんど与えず、感覚的または触覚的なフィードバックも与えない。しかし、コックピットの合成音声は、操縦士が反対の入力を開始するたびに「デュアル入力」という音声メッセージを伝える。[254]ロスは、これがPF [操縦中の操縦士]の致命的な機首上げ入力が2人の同僚によって取り消されなかった理由を部分的に説明するかもしれないと推論した。[267] [269]
2012年7月のCBSの報道で、サレンバーガーはエアバスのコックピットの設計が事故の要因になった可能性があると示唆した。操縦装置は2つの操縦席間で機械的にリンクされておらず、左席の操縦士で自分が機体の操縦を引き継いだと思っていたロバートは、ボニンが操縦桿を引き続けたことに気付かず、それがロバート自身の操縦を無効にしていた。[270] [271] [m]
BEAの最終報告書は、一方のパイロットがもう一方のパイロットのサイドスティック入力を観察することが困難であったことを認めたが[272] 、それを事故の原因とは特定せず[273]、サイドスティック入力の設計に関する勧告も行わなかった[274] 。
倦怠感
長距離飛行のパイロットにとって、十分な睡眠をとることは常に懸念事項である。[275] BEAは447便のパイロットが疲労に苦しんでいたという「客観的な」兆候を見つけられなかったが、[2] : 100 [276] CVRに記録されたいくつかのやり取り、例えばデュボア機長が1時間しか眠らなかったという発言などから、乗務員が飛行前に十分な休息をとっていなかったことがうかがえる。[277]副操縦士はリオデジャネイロで3泊していたが、BEAは彼らの休息に関するデータを取得できず、途中降機中の彼らの行動を特定できなかった。[2] : 24 [278] [279]
余波

墜落事故の直後、エールフランスはリオデジャネイロ・パリ定期便の便名をAF447からAF445に変更した。[280]しかし、2023年12月現在、この路線の便名はAF485に変更され、エアバスA330の代わりにボーイング777-300ERを使用している。[281]エールフランスは2024年1月現在、エアバスA330の全機を段階的に廃止し、より新型でエネルギー効率の高いエアバスA350-900[update]に置き換えており、2030年までに全機を退役させる予定である。[282]
エールフランス447便墜落事故から6か月後の2009年11月30日、別のエアバスA330-203(登録番号F-GZCK)で運航されたエールフランス445便が、447便が行方不明になったのと同時刻、同じエリアで激しい乱気流が発生したため、緊急通報を行った。パイロットは管制官から乱気流の少ない高度に降下する許可をすぐに得られなかったため、緊急通報は、同便が割り当てられた飛行高度から逸脱したことを付近の他の航空機に警告するためのものであった。これは、管制官の直接の許可なしに高度を変更する際の標準的な緊急時対応手順である。中程度から激しい乱気流が30分続いた後、飛行は通常通り続行された。同便は緊急通報から6時間40分後にパリに無事着陸した。[283] [284]
不正確な対気速度計
A330とA340で、不正確な対気速度情報が原因で飛行事故が発生したケースがいくつか発生している。そのうち2件はピトー管に関連したものだった。[o]最初の事故では、東京からパリへ向かう途中のエールフランスA340-300(F-GLZL)が高度31,000フィート(9,400メートル)で対気速度が誤って報告され、自動操縦装置が自動的に解除された。その後、悪天候と3つのピトー管すべての排水穴の閉塞が原因であることが判明した。[285] 2番目の事故では、パリからニューヨークへ向かう途中のエールフランスA340-300(F-GLZN)が乱気流に遭遇し、自動飛行システムがオフラインになり、報告された対気速度の正確性に関する警告と2分間の失速警報が鳴った。[285]
2009年5月21日、マイアミからリオデジャネイロへ向かったTAM航空8091便で発生したA330-200型機の事故では、外気温が急激に低下し、その後、航空データ、ADIRS、自動操縦装置、自動推進装置が失われた。[286]機体は1,000メートル(3,300フィート)降下した後、バックアップ計器を使用して手動で回復した。NTSBは、2009年6月23日に香港から東京へ向かったノースウエスト航空の便で発生した同様の事故も調査し、[286]どちらの場合も、航空機の操縦マニュアルは危険な状況の発生を防ぐのに十分であったと結論付けた。[287]
エールフランス447便の墜落事故の後、他のエアバスA330運航会社は、パターンを見つけるために社内の飛行記録を調査した。デルタ航空は、両社が合併する前のノースウエスト航空の飛行データを分析し、エールフランス447便が墜落したのと同じ場所であるITCZを飛行中に、A330のピトー管の少なくとも1つが一時的に機能しなくなったという12件の事故を発見した。[288] [289]
訴訟
エールフランスとエアバスは2011年から過失致死の疑いで捜査されていたが、2019年に検察はエアバスに対する訴訟を取り下げ、エールフランスを過失致死と過失で起訴するよう勧告し、「同社は機体の主要な対気速度監視機器の技術的問題を認識していたが、パイロットに解決方法を訓練していなかった」と結論付けた。 [209]エアバスに対する訴訟は同年7月22日に取り下げられた。[210]エールフランスに対する訴訟は2019年9月に取り下げられ、治安判事は「起訴する十分な根拠がない」と述べた。[211]しかし、2021年にパリの検察官はエアバスとエールフランスを法廷で裁くよう要請した。[290] 4月、両社が墜落事故で起訴されることが発表された。エアバスの弁護士は、この決定に対して即時控訴すると述べた。[291]裁判は2022年10月10日に開かれ、エアバスとエールフランスの両社は過失致死の罪で起訴された。[292]両社は罪状に対して無罪を主張した。[292] [293] [294] 12月7日、検察は有罪を証明できなかったため、どちらの会社も過失致死で有罪判決を求めないと発表し、両社を無罪とするよう勧告した。被害者の家族や友人はこの決定に憤慨した。[295] [296] [297] 2023年4月17日、エアバスとエールフランスの両社は過失致死の罪で無罪となった。[298] [299] [300]しかし、10日後、フランスの検察官は判決に対して控訴した。[301]
大衆文化において
墜落に関する初期の独自の仮説を詳述した1時間のドキュメンタリー「Lost: The Mystery of Flight 447」が、2010年にNovaとBBC向けにダーロウ・スミスソンによって制作された。ブラックボックスのデータがない状態で、独立した専門家委員会が気象パターンと限られた破片データの中からACARSメッセージを分析して、過冷却水がピトー管を塞ぎ、ほとんどの自動システムが停止し、情報過多と自動推力が推力レバーの指示推力レベルを調整しなかったために乗務員が出力増加を怠り、自動システムがパイロットの失速処理能力を低下させたと仮説を立てた。[302] [303] [304] [305]
2012年9月16日、イギリスのチャンネル4は、ブラックボックスのデータや詳細な再現を交えた「Fatal Flight 447: Chaos in the Cockpit」を放送した。制作はミノー・フィルムズ。 [306]同様の番組が2014年にオーストラリアの60 Minutesでも放送された。[307]
航空災害ドキュメンタリーテレビシリーズ「メイデイ」(別名「航空事故調査」および「航空緊急」)は、「エールフランス447便:消失」と題した45分のエピソードを制作し、2013年4月15日にイギリスで、2013年5月17日にアメリカで放映された[308]。
アメリカの作家でパイロットのウィリアム・ランゲヴィーシェによる墜落事故に関する記事「飛行機は自ら飛ぶべきか?」が2014年10月にヴァニティ・フェア誌に掲載された。[43]
この飛行に関する99 %インビジブルのポッドキャストエピソード「マゼンタの子供たち(自動化のパラドックス、パート1)」は、自動化に関する2部構成の物語の第1部として2015年6月23日に公開されました。[309]
2015年11月、マサチューセッツ工科大学のデイビッド・ミンデル教授は、2015年に出版された著書『私たちのロボット、私たち自身:ロボット工学と自律性の神話』のアイデアを特集したEconTalkポッドキャストの冒頭で、エールフランス447便の悲劇について論じた。[310]ミンデル教授は、この墜落事故は、航空機の自動操縦装置から人間の操縦士への「引き継ぎの失敗」、つまり警告が不十分であったことを示していると述べた。[311]
ルースター・ティースが制作したポッドキャスト「ブラック・ボックス・ダウン」は、2020年7月30日の「大西洋上空38,000フィートで失速」と題したエピソードでこの飛行を取り上げました。[312]
2021年9月9日、サイエンスチャンネルのドキュメンタリー『Deadly Engineering』シーズン3エピソード1「空の大惨事」でこの墜落事故が取り上げられた。[313]
参照
- インドネシア・エアアジア8501便、2014年にエアバスA320型機が高高度での失速と操縦士が機体のサイドスティック操作を逆に行ったことが原因で死亡した墜落事故。
- コルガン航空3407便、パイロットの失速に対する不適切な対応が原因で2009年に発生した致命的な墜落事故
- ビルゲンエア301便、1996年にピトー管の詰まりにより高高度で失速し死亡した墜落事故。
- アエロペルー航空603便、1996年に閉塞した静的ポートが原因で起きた致命的な墜落事故
- ノースウエストオリエント航空6231便、1974年、凍結したピトー管が原因で起きた致命的な墜落事故
- XL航空ドイツ888T便、凍結した迎角センサーによる失速が原因で2008年に発生した致命的な墜落事故
- アルジェリア航空5017便は2014年にエンジン内に氷が蓄積して推力が低下し、飛行機が失速するまで減速したことが原因で死亡した墜落事故である。
- トルコ航空5904便は、ピトー管の凍結によりパイロットが不正確な対気速度情報を不適切に処理したために墜落した別の便である。
- TWA 841 便 (1979 年)と中華航空 006 便など、パイロットのミスにより失速に至ったその他の事故。
- 最も致命的な航空機事故と事件のリスト
- エールフランスの事故と事件
注記
- ^ 末尾の2は、A330の-200シリーズの派生型であったことを示し、03はゼネラル・エレクトリックCF6-80E1A3エンジンを搭載していたことを示します。
- ^ AFはIATAの航空会社指定子、AFRはICAOの航空会社指定子です
- ^ 末尾の2は、A330の-200シリーズの派生型であったことを示し、03はゼネラル・エレクトリックCF6-80E1A3エンジンを搭載していたことを示します。
- ^ BEA はこの単語を正確に特定できなかったため、CVR トランスクリプトでは括弧で囲まれました。CITEREFBEA_final_appx12012
- ^ 失踪当時、F-GZCP は衛星通信を使用していたが、中部大西洋上空に位置していたため、地上の受信機から遠すぎて VHF は有効ではなかった。
- ^ 地図上では、BEAの最初の中間報告書[68]の13ページの情報に記載されている座標が「最後の既知の位置」(フランス語:Dernière position connue、「最後の既知の位置」)として参照されています。
- ^ より正確には、3 つの独立したシステムのうち 1 つが欠陥があると診断され、検討対象から除外された後、残りの 2 つのシステムが意見の相違を起こしたということです。
- ^ 海軍から850人、空軍から250人。
- ^ 詳細な水深を示す領域は、マルチビーム水深ソナーを使用してマッピングされました。非常に一般的な水深を示す領域は、高密度衛星高度測定を使用してマッピングされました。
- ^ レモラ6000遠隔操作車両は、米国メリーランド州ラルゴのフェニックス・インターナショナル・ホールディングス社によって設計・製造された。
- ^ 旅客機はほぼ水平姿勢であったが、海面に衝突した時点では急降下していたとみられる。回収された残骸に見つかった変形からもわかるように、その衝撃で旅客機には大きな減速と圧縮力がかかった。
- ^一部の報告書ではこれを ディープ・ストールと表現しているが[ 248]、これは定常状態の従来の失速であった。[249]ディープ・ストールはT字尾翼を持つ航空機に関連付けられているが、この航空機にはT字尾翼がない。[250] BEAはこれを「持続失速」と表現した。[251]
- ^ エアアジア8501便の事故でも同様のサイドスティック制御の問題があった。
- ^ 「昨夜は十分に眠れませんでした。1時間では十分ではありません。」「Cette nuit, j'ai pas assez dormi. Une heure, c'était pas assez tout à l'heure」。
- ^ 対気速度の測定方法の説明については、空気データリファレンスを参照してください。
引用文献
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2 時間 10 分 08 秒: CAS が 274 ノット(507 km/h ) から 156 ノット (289 km/h) に変化。CAS ISIS は 275 ノット (509 km/h) から 139 ノット (257 km/h) に変化し、その後 223 ノット (413 km/h) に戻ります。マッハは 0.80 から 0.26 に変化。2
時間 10 分 09 秒: CAS は 52 ノット (96 km/h)。CAS ISIS は 4 秒間 270 ノット (500 km/h) で安定。2
時間 10 分 34 秒: CAS が 2 秒間で 105 ノット (194 km/h) から 223 ノット (413 km/h) に増加。 CAS ISIS は 115 kn (213 km/h) です。2
時間 11 分 07 : CAS ISIS は 129 kn (239 km/h) から 183 kn (339 km/h) に変化します。CAS は 184 kn (341 km/h) です。FDR
グラフ パラメータ (フランス語):
– 2 時間 10 分 04 から 2 時間 10 分 26
– 2 時間 10 分 26 から 2 時間 10 分 50
– 2 時間 10 分 50 から 2 時間 11 分 47 - ^ Palmer 2013、p. 7 「02:11:07 [...] ピトー管の最後の氷結が解消され、3 つの対気速度表示はすべて正しく表示されました」
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· 大西洋上を飛行予定の飛行機のルート付近に、赤道地域に特有の顕著な対流細胞が存在する。
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