XL航空ドイツ便888T

XL航空ドイツ便888T

事故機D-AXLAと同じ塗装が施されたニュージーランド航空のエアバスA320
事故
日付	2008年11月27日 ( 2008-11-27 )
まとめ	試験飛行中に失速し墜落
サイト	地中海、カネ アン ルシヨン付近、フランス 北緯42度39分48秒 東経03度06分00秒 / 北緯42.66333度 東経3.10000度 / 42.66333; 3.10000
航空機
航空機の種類	エアバス A320-232
オペレーター	XL航空ドイツ[a]
IATAフライト番号	型番
ICAOフライト番号	GXL888T
コールサイン	スターダスト888タンゴ
登録	D-AXLA [b]
フライトの出発地	ペルピニャン リヴサルト空港、ペルピニャン、フランス
行き先	フランクフルト空港、フランクフルト、ドイツ[c]
居住者	7
乗客	5
クルー	2
死亡者数	7
生存者	0

XL航空ドイツ888T便（GXL888T）^[1]は、2008年11月27日のエアバスA320の受諾飛行であった。この飛行機はスペイン国境に近いフランス沿岸のカネ・アン・ルシヨン沖7km（4.3マイル、3.8海里）の地中海に墜落し、搭乗していた7人全員が死亡した。その後の調査で、この事故は不適切な整備手順により飛行中に迎角センサーに水が入り凍結して作動しなくなったことと、乗務員が危険なほど低い高度で試験を行おうとしたことが原因とされた。^[2]

この飛行機は試験飛行（または「受入飛行」）中であり、ペルピニャン・リヴサルト空港を離陸し、ビスケー湾上空を飛行した後、ペルピニャン空港に戻る予定だった。墜落当時、この飛行機はペルピニャン空港でタッチアンドゴー着陸を開始し、その後フランクフルト空港に飛行して着陸し、そこからフェリーでニュージーランドのオークランドに向かう予定だった。^[2]この飛行は、所有者であるエア・ニュージーランドからこの飛行機をリースしていたXL航空ドイツからの譲渡に備えて、軽い整備とエア・ニュージーランドの塗装への再塗装が行われた後に行われた。

事故機はエアバスA320-232で、登録番号はD-AXLA、製造年は2005年、製造者シリアル番号は2500。初飛行は2005年6月30日で、ニュージーランド航空の格安航空会社フリーダム・エアにZK-OJLの登録番号で引き渡された。スターXLドイツ航空（当時のXLエアウェイズ・ドイツの社名）は2006年5月25日にこの機体を引き渡した。この機体はリース終了時に返却される前に、ペルピニャン・リヴサルト空港にある地元フランスの会社によってオーバーホールされていた。^[3]事故当時、この機体はニュージーランド航空に返却され、ZK-OJLとして再登録される予定だった。^[4]

搭乗していたのは7人で、ドイツ人2人（XL航空の機長と副操縦士）とニュージーランド人5人（パイロット1人、航空技術者3人、ニュージーランド民間航空局（CAA）職員1人）だった。^{[5] [6]}

機長を務めたのは51歳のノルベルト・カッペル機長^[7]で、 2006年2月から同航空会社に勤務していた。同氏は同航空会社の航空・地上業務のマネージャーであり、以前はエアロ・ロイドで同職を務めていた。カッペルは合計12,709時間の飛行時間を記録しており、そのうち7,038時間はエアバスA320に乗っていた。^{[8] : 21–22}

副操縦士は58歳のテオドール・ケッツァー^[7]で、 2006年4月からA320の副操縦士として同航空会社に勤務していた。2007年にA320の機長に昇格しようとしたが、「個人的な理由」でその計画から脱退した。^[8]ケッツァーの飛行時間は11,660時間で、そのうち5,529時間はエアバスA320に乗っていた。^{[8] : 22–23}

ニュージーランド出身のパイロットは52歳のブライアン・ホレルで、1986年9月からニュージーランド航空に勤務していた。彼は2004年9月27日からエアバスA320の機長を務めており、エアバスA320での飛行時間は2,078時間を含む15,211時間の飛行時間があった。ホレルは事故当時コックピットのジャンプシートに座っていた。彼はドイツ語を話せず、理解もできなかった。^{[8] : 23–24}

3人の航空技術者は、37歳のマレー・ホワイト、49歳のマイケル・ジャイルズ^[9]、35歳のノエル・マーシュ^{[8]であった。 24  [7]} CAAのメンバーは58歳のジェレミー・クックであった。^{[8] : 24  [7]}

ペルピニャン・リヴサルト空港を14:44 UTCに離陸して間もなく、乗務員は空域を要求し、テスト飛行を開始しようとしたが、管制官から「残念ながら、一般航空交通でのテスト飛行はできません。そのためには、運用航空交通の責任者でなければなりません」と断固拒否された。888T便は、専任の管制官の支援があればテストが可能な運用航空交通の飛行計画を完成する代わりに、テスト飛行に対応していない一般航空の飛行計画を提出していた。管制官へのさらなる嘆願が却下された後、乗務員は引き返してペルピニャンに戻ることを決めた。いずれにせよ、彼らは途中で即興でできる限りのテストを行うつもりだった。

ペルピニャンへの帰路の 15:33 UTC に、乗務員は補助動力装置(APU) をテストするために 39,000 フィートへの許可を要求しました。管制官は「わかりました。しかし、ご存じのように、あなたは一般航空で、上空に多くのセクターがあるので、他の管制官よりも少し難しいのです」と答えました。しかし、管制官は承認に消極的でしたが、要求は認められました。フライト 888 の乗務員は、39,000 フィートで補助動力装置、バンク角保護、速度超過警告などのテストを続行しました。ペルピニャンへの降下を続けながら、フライト 888 の乗務員はボルドーの航空管制官にサインオフしました。管制官は「はい、次回は、あなたのフライトを一般航空で行わない方がよいでしょう」と厳しい見送りをしました。

そこからチェックを続け、時間切れになりそうになったので、ジャンプシートに座っていたニュージーランド航空のブライアン・ホレル上級機長が低速テストについて質問した。低速失速テストは 14,000 フィートで実施されるべきだったが、888 便は 12,000 フィートで降下中だった。888 便が 6,000 フィートまで降下すると、ペルピニャンへの着陸許可が出た。雲の層を通過する際に失速防止テストをすることに乗り気ではなかったドイツ機長は、「低速飛行はおそらく後でやらなければならないと思います」と言い、ニュージーランド機長は「わかりました」と答えた。ドイツ機長は「またはフランクフルトに向かう途中でやるか... あるいは飛ばすか」と付け加えた。この提案には答えがなかった。しかし、雲が消えた 3,000 フィートを少し超えたところで、ドイツ機長が再びこの件を持ち出し、ニュージーランド機長にテスト実施の指示を求めた。海と機体との距離がわずか 3,000 フィートというところで、ジャンプ シートに座っていたニュージーランド人パイロットの指示に従い、ノーバート カッペル機長はスロットルをアイドルにし、サイドスティックを引いて機首を上げ、機体の速度を劇的に落とした。機体の速度が飛行を維持できないほどの臨界点まで低下すると、コックピットに失速警報が鳴った。飛行機は揺れ、左に大きく傾いた。全出力をかけると、当初、乗組員は制御を取り戻し、失速から抜け出すことができた。しかし、飛行機は急速かつ制御不能な上昇を始めた。パイロットは混乱の中で、飛行機が代替操縦法に切り替わっていたことに気付いていなかった。つまり、通常は自動制御されている制御が、パイロットに委ねられていたのだ。機長は機首を再び下げようとサイドスティックを前に押していたが、飛行機は上昇し続けた。通常の操縦法では、サイドスティックを動かすと、コンピューターが水平安定板を調整してピッチを制御する。さて、別の法則では、コンピューターの助けを借りずに、操縦士はサイドスティックと手動トリムホイールの両方を使って機首を下げる必要がありました。ディスプレイに警告が表示されていましたが、おそらく操縦士はそれに気付かなかったのでしょう。機首が57度上がり、左に急激に傾き、高度は4,000フィートをわずかに下回り、対気速度はわずか40ノットに低下しました。これは飛行するには低すぎました。機体は激しく震えながら、カネ・アン・ルシヨン近くのカネ・サン・ナゼール湖の沖7km (4.3 mi; 3.8 nmi)の地中海に墜落しました。^[8]搭乗していた7人全員が死亡しました。^{[8] : 15–20}

墜落後数時間以内に遺体2体が回収され、残りの遺体は数週間後に発見された。残骸の破壊の程度から、墜落は高速で起こったことがわかった。^[10]墜落現場は犯罪現場とされ、フランスの司法制度は過失致死の捜査を開始した。^[10]

コックピットボイスレコーダー（CVR）はすぐに発見・回収され、11月30日にはダイバーが2台目のフライトレコーダーであるフライトデータレコーダー（FDR）と、当時身元不明だった3体目の遺体を発見した。CVRは損傷していたが、専門家はそこからデータを回収できる可能性が高いと述べた。^[11]

12月下旬、フランスの調査官らはCVRとFDRからデータを回収しようとしたが、読み取ることはできなかった。その後、米国のハネウェル・エアロスペース社がレコーダーから使用可能なデータを回収した。 ^[12]

調査官らの関心は、カンタス航空が運航するエアバスA330が突然意図しない操縦を行った最近の類似の事故（カンタス航空72便を含む）を受けて、航空データ慣性基準装置（ADIRU）に集中した。 ^[13]調査は民間航空安全調査分析局（BEA）が主導し、ドイツ連邦航空事故調査局（BFU）、ニュージーランド運輸事故調査委員会（TAIC）^[14]、米国国家運輸安全委員会（NTSB）のカウンターパートが参加した。エアバスとインターナショナル・エアロ・エンジンズ（IAE、航空機のエンジン製造元）、XLエアウェイズ・ドイツ（航空機の運航者）、ニュージーランド航空（航空機の所有者）の専門家が技術調査作業に関わった。^[15]

データの分析の結果、乗組員が航空機の制御を失ったという暫定的な結論が下された。乗組員はさまざまなテスト手順の承認チェックリストを実行するために必要な空域を与えられなかったが、基地に戻る飛行中にいくつかのテストを行うことを選択した。乗組員が非公式に飛行に組み込んだテストの1つは低速飛行のテストであり、彼らはすでに低高度（通常の10,000フィート（3,000メートル）ではなく）に降下した後、ゴーアラウンドのために完全自動操縦で3,000フィート（910メートル）降下中にこれを試みた。着陸装置がちょうど出たとき、15:44:30 UTCに速度は35秒間で136ノットから99ノット（252から183 km/h、157から114 mph）に低下した。制御を取り戻すために激しく操縦している間に失速警報が4回鳴った。 15時46分00秒までに、航空機が急降下して速度を取り戻したため警報は鳴り止んだが、6秒後、速度263ノット（時速487キロメートル、時速303マイル）で飛行していた航空機の高度はわずか340フィート（100メートル）で機首は14度下がっていた。1秒後、航空機は海面に墜落した。^[16]

2010年9月、BEAは事故に関する最終報告書を発表した。原因の1つは、不適切なメンテナンス手順で、迎え角（AOA）センサーに水が入り込んだことだった。飛行の3日前、塗装前に胴体を水で洗浄する際、AOAセンサーは保護されていなかった。エアバスの構造修理マニュアルに指定されているように、これらの作業の前にAOAセンサーに保護装置を取り付けることは必須である。^{[8] ：56、95}水はセンサー本体の内部に浸透し、飛行中に凍結したため、3つのセンサーのうち2つが動作不能になり、航空機の飛行管理システムで通常提供されている保護が失われた。

事故の主な原因は、乗務員が、作動不良のセンサーによりAOA警報システムが正常に機能していないことを知らずに、即席のテストを試みたことであった。また、乗務員は実施していたテストの適正な速度制限を無視し、失速を引き起こした。

航空機のコンピューターは、3 つの AOA センサーから矛盾する情報を受信しました。航空機のコンピューター システムのプログラミング ロジックは、1 つのセンサー値が他の 2 つのセンサー値から大幅に外れている場合、そのセンサー値を拒否するように設計されていました。この特定のケースでは、このプログラミング ロジックによって、1 つの動作中の AOA センサーからの正しい値が拒否され、動作していない 2 つのセンサーからの 2 つの一貫性があるが間違った値が受け入れられました。その結果、システムの失速防止機能が失速に対して誤って反応し、状況は改善されるどころか悪化しました。さらに、パイロットは、スタビライザーを上げて機体をトリムする必要があった手動モードで、空力失速から回復できませんでした。スティックは前方にのみ適用されたため、完全な手動モードに切り替わり、機体は自動的にトリムしませんでした。数秒後、飛行機は海に墜落しました。

さらに、通常の法律では失速警報は発動できなかった。しかし、失速警報機能は依然として利用可能であり、飛行の最終段階で作動した。^[17]

墜落の詳細を調査した結果、5つの安全勧告が出された。無収入飛行の計画と手順の要件を改善すること、調査中に発見された機器の資格に関する抜け穴を塞ぐこと（ただし、事故には影響しなかった）、飛行制御再構成警告システムの認証基準の安全性調査を行うこと、そして、あらゆるタイプの現代の飛行機に推奨される失速進入技術と訓練を再評価することである。^[8]

この事故の様子はカナダのテレビ番組『メイデイ』シーズン13の「不完全な音感」というエピソードで取り上げられた。^[17]

• エアバス A320 ファミリーに関連する事故と事件の一覧

民間航空安全調査分析局

• 「2008 年 11 月 27 日、カネ プラージュ付近で、XL 航空ドイツが運航するエアバス A320-232 機 (登録番号 D-AXLA) の事故が発生した。」(アーカイブ)
  • 中間報告（アーカイブ）
  • 最終報告書（アーカイブ）
• Accident d'un Airbus A320-232 immatriculé D-AXLA Exploité par XL Airlines Germany survenu survenu le 27 novembre 2008 aularge de Canet-Plage (アーカイブ) (フランス語) – フランス語版は記録報告です。
  • 中間報告書（フランス語）（アーカイブ）
  • 最終報告書（フランス語）（アーカイブ）
• 非収益飛行中の事故とインシデント — SKYbrary
• 「フライトクルーが飛行機を信頼しすぎるとき」。スミソニアンチャンネル。2015年3月12日。