ニッセン噴門形成術

ニッセン噴門形成術、または腹腔鏡手術で行われる場合は腹腔鏡下ニッセン噴門形成術は、胃食道逆流症（GERD）および食道裂孔ヘルニアを治療するための外科手術です。GERDの場合、通常は薬物療法が無効であった場合に行われますが、II型（傍食道）食道裂孔ヘルニアの場合は、第一選択の手術です。ニッセン噴門形成術は全周（360°）ですが、Thal（前方270°）、Belsey（前方経胸郭270°）、Dor（前方180～200°）、Lind（後方300°）、Toupet噴門形成術（後方270°）として知られる部分噴門形成術は、適応と結果がやや異なる代替手術です。^{[ 1 ]}

ルドルフ・ニッセン博士（1896年～1981年）は1955年に初めてこの手術を行い、1956年のスイス医学週刊誌に2症例の結果を発表しました。^{[ 2 ]} 1961年には、この手術に関するより詳細な概要を発表しました。^{[ 3 ]} ニッセンは当初、この手術を「胃形成術」と呼んでいました。この手術は1970年代に普及して以来、彼の名にちなんで名付けられています。^{[ 4 ]}

噴門形成術の最も一般的な適応症は、生活習慣の改善や薬物療法で改善が見られないGERDです。^{[ 5 ]}逆流症状が続く患者、または5年以上逆流症状がコントロールされていない患者も、外科的治療の対象となります。^{[ 6 ]}重度の食道炎、狭窄形成、潰瘍形成など、長期GERDから生じる合併症はすべて内視鏡で確認でき、外科的介入が必要です。バレット食道の存在は適応症ではありません。噴門形成術が腺癌への進行を防ぐ効果があるかどうかは議論の余地があるからです。^{[ 6 ]}咳、喘息、嗄声などの呼吸器症状や上気道症状も、外科的介入の適応症です。^{[ 7 ]}小児では、プロトンポンプ阻害薬（PPI）療法にもかかわらず発育不全または体重増加が不十分な乳児も、噴門形成術の恩恵を受ける可能性があります。^{[ 8 ]}

噴門形成術では、胃底部（胃の上部）を食道の下端に巻き付け、縫合して固定し、下部食道括約筋（LES）の閉鎖機能を強化します。食道裂孔も縫合によって狭められ、胃底部が横隔膜の拡大した食道裂孔を通って上に滑り上がる食道裂孔ヘルニアを予防または治療します。外科医はまず短胃動脈を結紮して切断することから始めるべきです。^{[ 9 ]}

ニッセン噴門形成術（完全噴門形成術とも呼ばれる）では、胃底部が食道の周囲360度全体に巻き付けられます。一方、アカラシアの手術では、一般的にドールまたはトゥーペ部分噴門形成術が併用されます。これは、ニッセン部分噴門形成術よりもアカラシアの特徴である嚥下困難を悪化させる可能性が低い方法です。ドール（前方）噴門形成術では、胃底部は食道の上部に被せられます。一方、トゥーペ（後方）噴門形成術では、胃底部は食道の背面に巻き付けられます。

この処置は開腹手術でも行うことができますが、腹腔鏡手術は術後合併症や入院期間が短縮されるため、現在では日常的に腹腔鏡下で行われています。 ^{[ 10 ]}胃排出遅延のある患者の胃食道逆流症状を緩和するために使用する場合は、幽門筋切開術または幽門形成術による幽門の修正と併用されることがよくあります。

この手術はロボット支援でも実施できます。腹腔鏡下噴門形成術とロボット支援噴門形成術を比較した結果、臨床成績は類似していますが、ロボット支援噴門形成術の方が手術時間と費用が長くなる傾向があります。^{[ 11 ]}

胃が収縮すると、胃酸が食道に押し込まれる代わりに食道も閉じます。これにより、胃酸の逆流（ GERD）が防止されます。制酸剤やPPI薬物療法は逆流酸の影響を軽減できますが、外科的治療が成功すると、薬の副作用や胆汁や胃内容物などの逆流の他の成分による損傷効果を排除できるという利点があります。^{[ 1 ]}ニッセン噴門形成術は、 LES圧を上昇させLESの長さを長くすることでLESを強化し、逆流を軽減します。^{[ 6 ]}

ニッセン（完全）噴門形成術は一般的に安全かつ効果的であると考えられており、死亡率は 1% 未満で、最も一般的な術後合併症の多くは、現在より一般的に使用されている部分噴門形成術によって最小限に抑えられるか、または解消されています。研究によると、10 年後でも患者の 89.5% は無症状です。しかし、より最近のシステマティック レビューでは、初期の結果は良好であるものの、腹腔鏡下ニッセン噴門形成術の長期的な有効性は時間の経過とともに低下する可能性があり、再手術率は 16% を超え、術後 10 年でプロトン ポンプ阻害薬の必要性が増加する可能性があることが示唆されています。^{[ 12 ]} PPI による単独の薬物療法と比較すると、ニッセン噴門形成術は、酸逆流および逆流に伴う症状の軽減において優れていることがわかりました。^{[ 13 ]}噴門形成術は、有害事象のリスクは同程度であるにもかかわらず、 PPI療法よりもLES圧の上昇に優れていることがわかりました。^{[ 14 ]}非酸性逆流、食道裂孔ヘルニア、または呼吸器症状のある患者では、 PPI単独よりも外科的介入の方が症状のコントロールに効果的であることがわかった。^{[ 7 ]}

合併症には、「ガス膨満症候群」、嚥下困難、ダンピング症候群、過剰な瘢痕形成、迷走神経損傷、まれにアカラシアなどがあります。^{[ 15 ]}また、噴門形成術は、約5～10%の症例で時間の経過とともに解離し、症状の再発につながる可能性があります。症状により再手術が必要な場合は、外科医はマーレックスまたは別の人工メッシュを使用して接続を強化することがあります。^{[ 16 ]}腹部手術後によく見られる術後イレウスも起こり得ます。

「ガス膨満症候群」では、噴門形成術によって胃がげっぷによって飲み込んだ空気を排出する機械的能力が変化し、胃や小腸にガスが蓄積することがあります。データにはばらつきがありますが、ニッセン手術を受けた患者の最大41%に何らかのガス膨満が発生する可能性があり、部分前部噴門形成術を受けた患者では発生率は低くなります。^{[ 17 ]} ガス膨満症候群は通常2～4週間で自然に治まりますが、一部の患者では持続することがあります。原因となるガスは、食事（特に炭酸飲料）や不随意の空気嚥下（空気嚥下）から発生することもあります。術後のガス膨満症候群が時間とともに改善しない場合は、食事制限、空気嚥下に関するカウンセリング、投薬、および内視鏡的バルーン拡張術またはニッセン噴門形成術を部分噴門形成術に修正するための再手術による矯正が必要になる場合があります。^{[ 17 ]}

急性嚥下障害または短期的な嚥下困難は、噴門形成術を受けたほとんどの患者にみられる症状です。手術前に嚥下障害があった患者は、術後にも何らかの嚥下障害を起こす可能性が高くなります。^{[ 18 ]}嚥下障害の症状は、多くの場合、数か月以内に自然に解消します。^{[ 19 ]}短期的な嚥下障害は、液体や柔らかい食べ物など、より飲み込みやすい食べ物を含むように食事内容を変更することでコントロールできます。^{[ 20 ]} 3か月以上続く嚥下障害は、通常、バリウム嚥下検査、食道内圧測定、または内視鏡検査によるさらなる評価が必要です。^{[ 21 ]}ラップの移動、ヘルニア、狭窄または狭窄の発生などの構造的変化は、持続的な嚥下障害につながる可能性があります。^{[ 20 ]}以前に診断されていなかったアカラシアや、締め付けが強すぎるラップも、持続性嚥下困難の原因となる可能性があります。^{[ 19 ]}持続性嚥下困難の原因によっては、 PPI療法、内視鏡的拡張、または外科的修正の試行が必要になる場合があります。 ^{[ 22 ]}

噴門形成術後、嘔吐が不可能になったり、嘔吐できたとしても非常に痛みを伴うことがありますが、この合併症の発生率は通常、手術後数か月で低下します。場合によっては、この手術の目的は過度の嘔吐を矯正することです。最初は嘔吐は不可能ですが、時間の経過とともにラップが落ち着くと少量の嘔吐物が出ることがあり、アルコール中毒や食中毒などの極端なケースでは、患者は多少の痛みを伴いながら自由に嘔吐できる場合があります。

• 食道胃解離