異型狭心症

異型狭心症
その他の名前	プリンツメタル狭心症、血管痙攣性狭心症[1]
狭心症を描いたイラスト
専門	心臓病学

異型狭心症は、プリンツメタル狭心症、 血管攣縮性狭心症、逆狭心症、冠状血管攣縮、または冠動脈血管攣縮とも呼ばれ、^[2]狭心症（心臓の胸痛）を典型的に呈する症候群です。異型狭心症は、安静時や睡眠中にも発症することが多いのに対し、安定狭心症は労作や激しい運動が誘因となるのが一般的で、安定狭心症とは異なります。異型狭心症は、心臓の血管壁にある平滑筋組織の収縮により冠動脈が狭くなる血管攣縮によって引き起こされます。^{[3]一方、安定狭心症は、動脈}硬化（脂肪性プラークの蓄積と動脈硬化）によるこれらの血管の永久閉塞によって引き起こされます。 ^[4]

アテローム性動脈硬化症に伴う狭心症の患者とは対照的に、異型狭心症の患者は一般に若年で、喫煙を除いて冠動脈疾患のリスク要因が少ない。喫煙は、両方のタイプの狭心症に共通する重要なリスク要因である。罹患した患者は通常、説明のつかない胸痛、喉の締め付け感、胸の圧迫感、ふらつき、過度の発汗、および/または運動耐容能の低下を繰り返し経験するが（例：労作がなく、睡眠中または早朝に起こる）、アテローム性動脈硬化症に伴う狭心症とは異なり、これらは通常、心筋梗塞（心臓発作）に進行しない。アテローム性動脈硬化症に伴う安定狭心症の場合とは異なり、これらの症状は労作とは無関係であることが多く、夜間または早朝に起こる。^[4]しかし、アテローム性動脈硬化症に伴う不安定狭心症の患者も同様に、労作とは無関係な夜間から早朝の時間帯の症状を呈することがある。^[5]

異型狭心症の人の心臓検査は、現在症状がない場合には通常正常です。^{[2] [6]}これらの人の3分の2は主要な冠動脈の同時アテローム性動脈硬化症を患っていますが、これは軽度であるか、症状の程度に比例していないことがよくあります。単一の冠動脈で70％以上のアテローム性動脈硬化による閉塞がある人、または複数の冠動脈に及ぶアテローム性動脈硬化による閉塞がある人は、この疾患の他のほとんどの形態よりも予後が悪い異型狭心症の形態を発症する傾向があります。^[7]これらの人だけでなく、冠動脈に顕著なアテローム性動脈硬化症がない少数の人でも、冠動脈けいれんの発作は、失神、ショック、心停止など、はるかに重篤な症状を呈することがあります。通常、これらの症状は心臓発作および/または致命的となる可能性のある不整脈の発症を反映しています。彼らは、障害の存在とそれに対する特定の治療法の検討だけでなく、即時の医療介入も必要としている。^{[8] [9]}

異型狭心症は、次のような場合に心臓専門医によって疑われるべきである。a ) 患者の症状が安静時または睡眠中に起こる。b) 患者の症状が群発的に起こる。c) 狭心症の既往歴がある患者がトレッドミル負荷試験中に狭心症を発症しない（異型狭心症は運動耐性がある）。d) 狭心症の既往歴がある患者が他の種類の心疾患の証拠を示さない。および/またはe) 冠動脈アテローム性動脈硬化性心疾患の特徴がない患者が原因不明の失神の既往歴がある。^{[4] [8]}

胸痛を訴える場合は、直ちに心電図(ECG) の異常がないか検査する必要があります。異型狭心症に一致するが異型狭心症を示唆しない心電図の変化には、 ST セグメントの低下ではなく上昇、または ST セグメントの上昇に加えてR 波の拡大により単一の幅広い QRS 複合ピーク (「単相性曲線」と呼ばれる) が形成されることなどがあります。^[4]これらの心電図の変化に関連して、特に長時間の発作中に、心臓損傷マーカー酵素の血中濃度がわずかに上昇することがあります。その他の点では典型的な異型狭心症の患者の中には、狭心症の痛みがあるときに心電図の ST セグメントが上昇ではなく低下する人もいます。狭心症発作中に心電図で新しいU 波が現れることもあります。 ^[4]

異型狭心症の患者のかなりの割合で、無症状の冠動脈けいれん発作がみられます。これらの発作は予想よりもはるかに頻繁に起こり、心筋虚血（心臓の一部への血流不足）を引き起こし、心拍リズムの潜在的に深刻な異常、つまり不整脈を伴うことがあります。完全に無症状の異型狭心症の存在を示す唯一の証拠は、偶然に行われた心電図で診断上の変化が検出されることです。^{[4] [9]}

特定の薬剤の摂取は、異型狭心症の発作を引き起こすことが報告されています。これらの薬剤には以下のものがあります。

• 娯楽目的の薬物（例：タバコやその他の形態のニコチン、アルコール飲料、マリファナ、コカイン）
• カテコールアミン様刺激薬（例：エピネフリン、ドーパミン、各種アンフェタミン）
• 子宮収縮薬、エルゴノビン;
• 副交感神経刺激薬（例：アセチルコリン、メタコリン）
• 抗片頭痛薬（例：各種トリプタン）
• 化学療法薬（例：5-フルオロウラシル、カペシタビン）
• エナジードリンクの大量摂取は変異型狭心症と関連している^[要出典]。
• カフェイン

さらに、過換気や、血中カテコールアミン濃度の大幅な上昇を引き起こすと疑われるあらゆるストレスの多い感情的または身体的出来事（例：寒冷暴露）は、異型狭心症を引き起こす可能性がある。^{[4] [7]}

臨床的に重大な冠動脈狭窄を引き起こすほどの激しい血管けいれんを引き起こすメカニズムは今のところ不明ですが、関連する仮説が 3 つあります。

1. 内皮機能異常につながる内皮型一酸化窒素合成酵素の欠陥によって引き起こされる一酸化窒素の生物学的利用能の低下により、冠状動脈平滑筋の収縮力が増強される。^{[7] [10] [11]}
   • アセチルコリンは通常、安静時に副交感神経系（PSNS）から放出され、冠動脈の拡張を引き起こします。^[12]アセチルコリンは直接的なメカニズムによって血管平滑筋細胞の収縮を誘発しますが、アセチルコリンは内皮細胞を刺激して一酸化窒素（NO）を生成します。その後、NOは内皮細胞から拡散し、近くの平滑筋細胞の弛緩を刺激します。健康な動脈壁では、アセチルコリン（一酸化窒素経由）によって誘発される全体的な間接的な弛緩は、誘発されるどの収縮よりも大きな効果があります。
   • 内皮が機能不全になると、アセチルコリンによる刺激によって一酸化窒素が生成されなくなるか、またはごく少量しか生成されなくなります。そのため、安静時に PSNS から放出されるアセチルコリンは、血管平滑筋の収縮を引き起こすだけになります。
2. トロンボキサンA2、セロトニン、ヒスタミン、エンドセリンは血管収縮剤であり、血小板の放出を活性化したり、放出を引き起こしたりする。異常な血小板活性化（例えば、リポタンパク質（a）がプラスミノーゲンと競合して線溶を阻害し、線溶を阻害して血小板活性化を促進する）は、これらのメディエーターの放出と冠動脈けいれんを引き起こす。^{[13] [7] [14]}
3. 心外膜冠動脈におけるαアドレナリン受容体の活動の増加、またはこれらの受容体を活性化する「闘争・逃走」カテコールアミン（ノルエピネフリンなど）の過剰放出は、冠動脈けいれんを引き起こす可能性がある。^{[4] [7] [15]}

異型狭心症の発症に関連すると考えられるその他の要因としては、冠動脈平滑筋の固有の過収縮性、重大な動脈硬化性冠動脈疾患の存在、副交感神経系（通常は血管を拡張する働きをする）の活動低下などが挙げられる。^{[6] [7]}

異型狭心症は狭心症患者の約 2% ～ 10% に認められますが、典型的な狭心症を除外した後でそれ以上の評価を中止する心臓専門医によって見落とされることがあります。心臓の胸痛を発症した人は、一般的に「急性冠症候群」として経験的に治療され、心臓障害のマーカーであるクレアチンキナーゼアイソザイムやトロポニンなどの酵素の血中濃度の上昇がないかすぐに検査されます。また、誘発物質 (エルゴノビンやアセチルコリンなど) によって症状が誘発されたときにST 部分の上昇、または ST 部分の上昇に加えてR 波の拡大がみられる場合、異型狭心症が疑われる可能性がある心電図検査も行われます。心電図では ST 部分の上昇ではなく低下がみられることがありますが、診断可能なすべての症例で、速効性ニトログリセリンの舌下投与または静脈内投与によって臨床症状を速やかに緩和し、心電図の変化を速やかに改善する必要があります。しかし、異型狭心症の診断におけるゴールドスタンダードは、血管痙攣発作を誘発するエルゴノビン、メチルエルゴノビン、アセチルコリンなどの誘発剤を注射する前と注射した後に、血管造影検査で冠動脈を視覚化することです。これらの誘発剤に対する陽性反応は、関与する動脈の 90% 以上（一部の専門家はそれよりも低い、例えば 70% 以上）の収縮と定義されます。通常、これらの収縮は速効性ニトログリセリンによって完全に解消されます。^{[4] [16]}

異型狭心症の患者は、心臓の一部への血流低下とそれに続く不整脈や潜在的に重篤な不整脈に関連する、無症状の冠動脈けいれんの記録されていないエピソードを多数経験している可能性があります。したがって、異型狭心症の患者は、長期の携帯型心臓モニタリングを使用して、断続的にこれを評価する必要があります。^{[4] [9]}

変異型狭心症の発作を避けるには、さまざまな方法が推奨されている。罹患した人はタバコを吸ってはならない。禁煙すると、患者が報告する変異型狭心症の発作の発生率が大幅に減少する。^[7]また、精神的ストレス、過呼吸、不必要な寒冷への曝露、早朝の激しい運動など、発作を引き起こすことがわかっている誘因も避けるべきである。また、上記の徴候と症状および危険因子のセクションに記載されている娯楽用および治療用の薬物、ならびにプロプラノロールなどのベータ受容体遮断薬も避けるべきである。プロプラノロールは、理論的には、これらの受容体の自然発生刺激物質であるエピネフリンによって媒介されるベータ2アドレナリン受容体の血管拡張効果を阻害することで血管けいれんを悪化させる可能性がある。さらに、アスピリンは、高用量では自然発生血管拡張物質であるプロスタサイクリンの生成を阻害するため、低用量で慎重に使用すべきである。^{[4] [16]}

急性発作時には、通常、速効性のニトログリセリン舌下、静脈内、またはスプレー製剤がよく効きます。重度の狭心症発作に使用される静脈内投与では、症状緩和がほぼ即座に現れますが、舌下製剤の場合は1～5分以内に作用します。スプレー製剤も作用するまでに約1～5分かかります。^[17]

狭心症を稀にしか経験せず、そのような活動を行うときのみ経験する少数の患者は、維持療法として、狭心症を引き起こす活動を行う3～5分前に舌下ニトログリセリン錠を服用することができる。[17] ほとんどの罹患者に対しては、異型狭心症の発作を避けるための維持療法として抗狭心症薬が使用される。ジヒドロピリジン系（ニフェジピン、アムロジピンなど）[18] または非ジヒドロピリジン系（ベラパミル、ジルチアゼムなど）のカルシウムチャネル遮断薬は^、狭心症発作を避けるための第一選択^薬とみなされている。カルシウムチャネル遮断薬に対する反応が最適でない患者では、カルシウムチャネル遮断薬療法に、硝酸イソソルビドなどの長時間作用型ニトログリセリンまたは短時間作用型ニトログリセリンの間欠的使用（急性症状の治療）を追加することができる。

しかし、長時間作用型ニトログリセリン製剤を継続的に使用すると、その効能に対して耐性、つまり抵抗力が生じることがよくあります。これを避けるための 1 つの方法は、長時間作用型ニトログリセリン製剤の投与の間に 12 ～ 14 時間のニトログリセリン不使用期間を設けることです。 ^[17]カルシウム遮断薬で症状が十分にコントロールできない人には、長時間作用型ニトログリセリンや、すでに使用している遮断薬とは異なるクラスの 2 つ目のカルシウム チャネル遮断薬を追加すると効果的です。しかし、約 20% の人は、2 剤のカルシウム遮断薬と長時間作用型ニトログリセリンの併用療法に十分な反応を示しません。これらの人が冠動脈の重大な永久閉塞を抱えている場合は、閉塞した動脈にステントを挿入することで効果が得られる可能性があります。ただし、冠動脈の重大な器質的閉塞を抱えていない薬剤抵抗性の人には、冠動脈ステント挿入は禁忌です。^[16]

閉塞のない薬剤抵抗性の患者には、十分に研究されていない他の薬剤が症状を緩和する可能性がある。フルバスタチンなどのスタチンは、大規模な二重盲検試験では評価されていないが、異型狭心症の発作を減らすのに役立つと報告されており、カルシウムチャネル遮断薬やニトログリセリンで良好な結果が得られなかった患者には使用を検討すべきである。^{[4]ファスジル}（日本と中国では入手可能だが米国では入手できない）などのRhoキナーゼ阻害剤や、プラゾシンなどのα1アドレナリン受容体遮断薬（活性化されると血管拡張を引き起こす）の使用にも関心が寄せられているが、異型狭心症における臨床的有用性を裏付ける研究が必要である。^{[4] [6]}

異型狭心症の特定の重篤な合併症のある人は、すぐに治療する必要があります。心拍リズムに致命的な不整脈がある人や、そのような不整脈による断続的な失神の履歴がある人は、不整脈を止めて正常な心拍を回復するために、体内除細動器や心臓ペースメーカーの植え込みが必要です。 ^{[8] [9]}異型狭心症のその他の稀ではあるが重篤な合併症、例えば心筋梗塞、重度のうっ血性心不全、心原性ショックには、これらの極限状態のその他の原因に使用されるものと同じ即時の医療介入が必要です。これらの緊急症例のすべてにおいて、冠動脈のけいれんを示すステント領域への経皮的冠動脈形成術は、冠動脈造影で同時冠動脈アテローム性動脈硬化症がある人に対してのみ有効です。^[4]

異型狭心症の患者のほとんどは、カルシウム拮抗薬および/または長時間作用型硝酸塩を継続して服用していれば予後は良好で、このグループの 5 年生存率は 90% 以上と推定されています。^{[4] [19]}日本冠攣縮学会は、異型狭心症の転帰を予測するための臨床リスクスコアリングシステムを確立しました。7 つの主要因子 (院外心停止の履歴[スコア = 4]、喫煙、安静時狭心症、物理的に閉塞性の冠動脈疾患、および複数の冠動脈の攣縮 [スコア = 2]、および心電図での ST 部分上昇の存在およびベータ遮断薬の使用履歴[スコア = 1]) に、示されたスコアが割り当てられました。スコアが 0 ～ 2、3 ～ 5、および 6 以上の患者では、症例の 2.5%、7.0%、および 13.0% で主要な心血管イベントの発生が見られました。^[20]

ウィリアム・ヘバーデン博士は、1768年の出版物で、病的に閉塞した冠動脈によって生じる胸痛発作（狭心症）の発生を初めて記述した人物とされています。これらの発作は、運動やその他の形態の労作によって引き起こされ、休息とニトログリセリンによって軽減されました。1959年、マイロン・プリンツメタル博士は、運動や労作がない場合によく起こるという点で、ヘバーデン狭心症の典型的な症例とは異なるタイプの狭心症を記述しました。実際、この狭心症により患者が通常の睡眠から目覚めることがよくありました。この異型狭心症は、アテローム性動脈硬化症、塞栓、または自然解離（冠動脈壁の裂傷）などの病理学的プロセスによって閉塞されない冠動脈の断続的な血管けいれんによって生じるという点で、ヘバーデン博士が記述した古典的な狭心症とは異なっていました。^{[4] [19] [13]}異型狭心症は1930年代に他の著者によって2度記述されており^{[14] [21]} 、 1973年にケンプによって、運動誘発性狭心症を呈しながらも冠動脈造影では正常であった患者を指して心臓症候群X （CSX）と呼ばれました。 ^[22] CSXは現在、心臓の小動脈の疾患によって引き起こされる狭心症である微小血管狭心症と呼ばれています。 ^[4]

異型狭心症の主な特徴は、心電図のST部分の上昇と同時に起こる胸痛、安静時、激しい運動をしていないとき、または睡眠中の深夜または早朝に起こることが多いこと、冠動脈の永久閉塞に関連しないことなどである。この疾患は男性よりも女性に多く見られるようで、特に日本人男性と女性で発生率が高く、タバコを吸っていても他の心血管リスク因子がほとんどない人に発症する。 ^{[4] [23]}しかし、心電図のST部分の低下を伴う狭心症の症状を呈し、労作によって引き起こされる、および/またはアテローム性冠動脈疾患を患っている人は、症状が冠動脈けいれんによって引き起こされている場合は、依然として異型狭心症であるとみなされる。最後に、まれに、症状のない冠動脈けいれんが現れる場合もありますが、心筋虚血（血流制限および酸素不足）と同時発生の虚血性心電図変化を伴います。冠攣縮性狭心症という用語は、これらの非典型的症例すべてを、より典型的な異型狭心症の症例とともに含めて使用されることがあります。^[4]ここで、異型狭心症は、典型的な症例と非典型的な症例の両方を含むものとされています。

一部の患者では、異型狭心症は、片頭痛、レイノー現象、アスピリン誘発性喘息など、より一般的な一過性の平滑筋収縮障害の症状である可能性があります。^{[6]異型狭心症は、}好酸球性冠動脈周囲炎の主な合併症でもあります。好酸球性冠動脈周囲炎は、冠動脈を取り囲む軟部組織である外膜と外膜周囲への広範な好酸球浸潤によって引き起こされる極めてまれな疾患です。^{[24] [25]}異型狭心症は、薬剤やその他の物質に対するアレルギー反応または強力な免疫反応によって冠動脈の収縮や症状が引き起こされるクニス症候群（アレルギー性急性冠症候群とも呼ばれる）とも異なります。クニス症候群の治療は、異型狭心症の治療とは大きく異なります。^[26]

• 狭心症：冠動脈けいれんの最も一般的な形態であり、動脈硬化が原因です。
• クニス症候群：アレルギー反応による冠動脈けいれん。
• 好酸球性冠動脈周囲炎：非常にまれなタイプの冠動脈けいれんであり、好酸球による非アレルギー性の冠動脈浸潤が原因です。
• 心筋ブリッジは、冠動脈の 1 つが心筋（心筋）自体を貫通する一般的な先天性心臓異常です。

• Crea, F; Lanza, GA (2003 年 11 月 11 日). 「血管痙攣性狭心症」. e-Journal of Cardiology Practice . 2 (9).