抗狭心症

抗狭心薬は、虚血性心疾患の症状である狭心症の治療に使用される薬剤です。

心筋虚血は、冠動脈の大血管または微小血管の機能不全から生じ、心筋への酸素と栄養の供給が損なわれます。基礎にある病態生理学的メカニズムには、心外膜冠動脈のアテローム性動脈硬化、大血管または小血管の血管けいれん、微小血管機能不全など、さまざまな要因が含まれます。これらの微小血管機能不全の臨床的重要性はますます認識されつつあります。心筋虚血の多様な臨床症状は、総称して慢性冠症候群と呼ばれます。

これらの症状に対処するには多面的なアプローチが必要であり、最も一般的な抗狭心症薬は冠動脈拡張を誘発し、心拍数、心筋壁ストレス、心室収縮力などの心筋酸素消費の決定要因を変更することで症状を緩和します。さらに、これらの薬は心筋酸素利用効率を高めることで心臓基質代謝を変化させ、虚血を緩和することができます。生活習慣介入やアスピリンやスタチン療法などの予防措置の予後的重要性についてはコンセンサスが得られていますが、慢性冠症候群患者に最適な抗狭心症治療の決定は未だ明確にされていません。

安定狭心症を患う人の大半は、ライフスタイルの修正、特に禁煙や定期的な運動を日常生活に取り入れることで、効果的に症状に対処することができます。これらのライフスタイルの変更に加えて、抗狭心症薬の使用は一般的なアプローチです。しかし、ランダム化比較試験の結果から、さまざまな抗狭心症薬の有効性は同等であり、死亡率や心筋梗塞（MI）のリスクを大幅に低減する薬はないことが確認されています。それにもかかわらず、現在のガイドラインでは、第一選択治療としてベータ遮断薬とカルシウムチャネル遮断薬を推奨する傾向があります。

安定冠動脈疾患の管理に関する欧州心臓学会 (ESC) のガイドラインでは、明確な推奨クラスが、対応するエビデンス レベルとともに提供されています。同様に、安定狭心症の管理に関する英国国立医療技術評価機構 (NICE) のガイドラインでは、推奨において費用対効果を考慮し、第一選択療法や第二選択療法などの用語を指定しています。注目すべきことに、両方のガイドラインでは、疾患修飾薬として低用量アスピリンとスタチンの使用を推奨しています。

本論文は、安定狭心症患者の治療に関するガイドラインに概説されている薬理学的推奨事項を批判的に検討し、評価することを目的としています。これらの推奨事項のニュアンスを掘り下げることで、安定狭心症に対する提案された薬理学的介入の根拠を包括的に理解し、臨床実践におけるそれぞれの長所と考慮事項を明らかにします。^[1]

欧州心臓病学会 (ESC) の2019 年のガイドラインでは、抗狭心症薬を個々の患者の併存疾患や血行動態プロファイルに合わせて調整する個別化アプローチを推奨しています。抗狭心症薬は生存率を改善しませんが、症状軽減におけるその有効性は狭心症の根本的なメカニズムに大きく依存していることは注目に値します。

抗狭心症治療における主な考慮事項は、虚血心筋への冠状血管酸素供給の強化、心拍数、心筋仕事量、酸素消費量の低減、および心筋細胞のエネルギー効率の最適化です。現在のガイドラインでは、β遮断薬とカルシウムチャネル遮断薬が第一選択療法として推奨されていますが、第二選択療法よりも優れていることを示す証拠はありません。

この包括的なレビューでは、これまでのところ、虚血を軽減する薬剤や介入によって慢性冠症候群の患者の生存期間が延長されることは示されていないことを強調することが重要です。

使用される薬剤は、硝酸塩、ベータ遮断薬、またはカルシウムチャネル遮断薬です。

硝酸塩は、内皮由来弛緩因子（EDRF）を刺激して静脈容量血管の血管拡張^[2]を引き起こします。静脈の貯留を可能にし、心室の圧力を下げて心臓の壁張力と酸素需要を減らすことで、労作性狭心症と血管痙攣性狭心症の両方を緩和するために使用されます。短時間作用型硝酸塩は、起こった狭心症発作を止めるために使用され、長時間作用型硝酸塩は、狭心症の予防的管理に使用されます。

薬剤には、グリセリルトリニトレート（GTN）、ペンタエリスリトールテトラニトレート、イソソルビドジニトレート、イソソルビドモノニトレートが含まれます。

ベータ遮断薬は、心筋の酸素需要を狭心症発作を引き起こすレベル以下に低下させることにより、労作性狭心症の 予防^{[3]に使用されます。}

これらは異型狭心症には禁忌であり、心不全を引き起こす可能性があります。また、気管支収縮のため重度の喘息患者にも禁忌であり、低血糖の症状を隠す可能性があるため、糖尿病患者には慎重に使用する必要があります。

薬剤には、アセブトロールやメトプロロールなどの心臓選択性薬剤、またはオクスプレノロールやソタロールなどの非心臓選択性薬剤が含まれます。

カルシウム イオン（Ca ⁺⁺）拮抗薬（カルシウムチャネル遮断薬）は、慢性安定狭心症の治療に使用され、異型狭心症（冠動脈の血管痙攣を直接予防する）の治療に最も効果的です。不安定狭心症の治療には使用されません。

試験管内では、これらの薬剤は冠動脈と末梢動脈を拡張し、陰性変力作用および変時作用を有し、後負荷を減少させ、心筋効率を改善し、心拍数を減少させ、冠動脈血流を改善します。 生体内では、血管拡張および低血圧により圧受容器反射が誘発されます。したがって、最終的な効果は直接作用と反射作用の相互作用となります。

• クラス I の薬剤は最も強力な陰性変力作用を有し、心不全を引き起こす可能性があります。
• クラス II 薬剤は伝導や収縮性を抑制しません。
• クラスIIIの薬剤は、変力作用が無視できるほど小さく、反射性頻脈をほとんど引き起こしません。

例としては、クラスI薬剤（ベラパミルなど）、クラスII薬剤（アムロジピン、^[4]ニフェジピンなど）、またはクラスIII薬剤ジルチアゼムが挙げられる。

ニフェジピンはより強力な血管拡張薬であり、狭心症に効果的です。ジヒドロピリジンのクラスに属し、洞房結節伝導の不応期に影響を与えません。