特発性冠動脈解離

特発性冠動脈解離
その他の名前	冠動脈解離（SCAD）
冠動脈解離では、冠動脈の壁内に血腫（紫色）が形成されます。
専門	心臓病学
診断方法	心電図、血管造影、冠動脈内光干渉断層撮影、血管内超音波、冠動脈CT血管造影

特発性冠動脈解離（SCAD）は、まれではあるが致命的となる可能性のある疾患であり、心臓に血液を供給する冠動脈の1つで、壁の裂傷により動脈壁内に血液の集まり、つまり血腫が自然に発生する。SCADは発生する可能性のある動脈解離の1つである。^[1]

SCAD は、通常は典型的な心血管リスク要因のない、若く健康な女性における心臓発作の主な原因です。正確な原因はまだわかっていませんが、SCAD は妊娠中および妊娠後に起こる変化、あるいは遺伝、ホルモンの影響、炎症の問題、または病気による変化に関連している可能性があります。これらの変化により壁が解離し、心臓への血流が制限されて症状を引き起こします。SCAD はカテーテル検査室で血管造影法を用いて診断されることが多いですが、より高度な確認検査もあります。SCAD による死亡リスクは低いですが、再発率が比較的高く、将来的に心臓発作のような症状がさらに現れます。

SCAD は、若年から中年の健康な女性に心臓発作のような症状として現れることが多い。 ^[2]この症状には通常、胸痛、心拍数の増加、息切れ、発汗、極度の疲労、吐き気、めまいなどが含まれる。^[3] SCAD 患者の少数は、心原性ショック(2-5%)、心室性不整脈(3-11%)、または突然心臓死の後に症状が現れることもある。^[4]妊娠および産後に関連する SCAD は、他の症例と比較して予後が一般的に悪い。^[4]

危険因子には、妊娠と産後期間が含まれる。エストロゲンとプロゲステロン関連の血管変化がこの期間に冠動脈に影響を及ぼし、SCADに寄与することが証拠から示唆されている。^[4]一部の症例報告と症例シリーズは自己免疫炎症性疾患との関連を示唆しているが、この関係を調査するより大規模な研究はない。^[4]線維筋性異形成^[5]や結合組織疾患（例、マルファン症候群、エーラス・ダンロス症候群、ロイス・ディーツ症候群）などの基礎遺伝性疾患はSCADと関連している。^{[6] [4]} SCADの引き金には重度の身体的または精神的ストレスが含まれる可能性があるが、多くの症例では明らかな原因がない。^{[7] [8]}

SCAD の症状は、影響を受けた冠動脈の内腔のサイズが制限されることによって生じます。この筋層 ( 血管 ) を灌流する微小血管から生じた動脈壁 (内膜)内の出血により、動脈壁の層の間に血液が集まり、血腫が形成されます。 ^[1] 血腫によって内腔が圧迫され、心筋への血液の流れが妨げられます。場合によっては (約 30%)、この血腫 (壁内血腫とも呼ばれる) に、動脈の最も内側の層 (内膜と呼ばれる内皮細胞の単層) の裂傷も伴います。これが動脈壁内の出血に先行するか後続するかは明らかではありません。^[9]動脈壁内の血液の流れ（内膜裂傷の有無にかかわらず）は「偽腔」と呼ばれます。^{[10] [11] [12]}「真」腔内の血流制限により、心筋への酸素と栄養素の供給が制限されます。その結果、心筋は酸素を要求し続けますが、冠動脈からの供給が不十分になります。この不均衡により虚血や損傷が発生し、場合によっては心筋組織の死滅につながり、心臓発作（心筋梗塞）を引き起こします。

SCAD の根底にある分子メカニズムはまだ十分に解明されていないが、研究では、冠動脈の筋層を灌流する微小血管である血管の血管機能不全が出血につながることが示唆されている。冠動脈の各領域に存在する血管の血管量と、SCAD の影響を受ける領域の可能性との間には逆相関関係がある。^[1] TGF-β経路、細胞外マトリックス、血管平滑筋細胞の収縮力の機能不全による血管壁の強度の変化が血管の血管壁を灌流する能力を変え、(1) 潜在的な微小血栓および出血、または (2) 低酸素領域 (新しい微小血管の形成、新しい未熟な (したがって漏れやすい) 血管の血管新生を引き起こす可能性が高い) につながるという仮説が立てられている。^[1]

SCAD の発症には遺伝と環境の両方が関与している可能性が高い。多くの遺伝子変異が SCAD のリスク増加と関連している。一般的な解剖 (医学的)と同様に、特定された遺伝子は 4 つの主要な細胞分子経路の機能不全に関係している。TGF -β経路、^[13] 細胞外マトリックス経路、血管平滑筋細胞の収縮性、および細胞代謝^{[1] 。ALDH18A1} 、COL3A1、COL4A1、FBN1、およびACVR1 を含む遺伝子の変異は、91 件の無関係な SCAD 症例の調査で関係していることが判明した。^[13]

SCADの人口統計を考慮すると、急性冠症候群の症状を呈する低リスクの女性では、この疾患を強く疑うことが重要です。初期評価では、他の原因による心臓発作のように、ST上昇の心電図変化が示されることがあります。SCADは、急性冠症候群の全症例の2～4％を占めています。^[14]

心臓バイオマーカーの上昇や心電図の変化が典型的にみられる場合、多くの場合、冠動脈造影検査を受けることになる。^{[4] [15] [16]}他の確認検査ではリスクが増大するため、SCADは血管造影検査で認識することが重要である。^[17]

SCADには、血管造影と解剖学の基準に基づいて3つのタイプがあり、冠動脈壁内の血腫の位置と範囲に基づいて分類されています。^[18]タイプ1のSCADは、冠動脈の内膜裂傷（動脈壁の最内層の裂傷）によって生じ、血液が新しい空間に流れ込む際に偽腔を形成します。[ ^18]タイプ1のSCAD病変は、血管造影または血管内画像診断では、2つの流路を分離する放射線透過性のフラップとして見られ、冠動脈の真腔から偽腔を分離します。^[18]タイプ2のSCADは、SCAD病変の中で最も一般的なタイプで、患者の60～75%に見られ、内膜裂傷を伴わずに冠動脈壁の筋層に壁内血腫または血液が溜まることで発生します。 ^[18]これは、冠動脈造影では、冠動脈の口径が急激に変化し、びまん的に狭窄した動脈の長い部分（通常、20 mm を超える）として見られます。^[18]タイプ 2 SCAD は、冠動脈の狭窄部分の両側に正常口径部分が並ぶタイプ 2A と、狭窄が冠動脈の末端まで続くタイプ 2B に細分されます。^[18]最もまれなタイプであるタイプ 3 SCAD も、壁内血腫が冠動脈狭窄を引き起こすことによって起こりますが、病変はタイプ 2 SCAD で見られるものよりも短く、長さは 20 mm 未満です。^[18]タイプ 3 SCAD の冠動脈狭窄部分が短いため、タイプ 3 SCAD 病変とアテローム性プラークによる冠動脈狭窄を区別することが困難な場合が多く、両者を区別するには冠動脈内画像検査が必要になることがよくあります。^[18]一部の著者は、SCADの4番目の分類であるタイプ4 SCADを提案しており、これは前述のタイプ（タイプ1～3）のいずれかにより冠動脈の完全な腔内閉塞が起こるものである。^[18]

冠動脈内光干渉断層撮影（OCT）と血管内超音波（IVUS）で構成される冠動脈内イメージング（ICI）は、血管造影では難しい場合に、 SCADとアテローム性動脈硬化性病変を区別するのに役立ちます。 ^[19] ICI技術は、SCADを確認するために冠動脈壁を直接観察しますが、プローブが損傷領域に挿入されるため、実際には解離を悪化させる可能性があります。^[4] ICIでは、SCAD患者の医原性解離のリスクは3.4％ですが、一般集団のリスクは0.2％です。 ^[4] 2つのICI方法のうち、新しい技術であるOCTはIVUSよりも空間分解能が優れており、ICIが必要な場合は好ましい技術ですが、^[4] OCTでは追加の造影剤を注入する必要があるため、解離が悪化するリスクがあります。^[14]

いくつかの研究では、低リスクの人々のSCADを評価するために冠動脈CT血管造影法を提案しており、このアプローチに関する研究が進行中です。^{[4] [17]}

治療は症状によって異なります。高リスクの冠動脈疾患がなく血行動態が安定しているほとんどの患者では、血圧コントロールによる保存的治療が推奨されます。^{[4] [20] [21]}これらの患者では、特に血管造影で十分な冠血流が示された場合、最も可能性の高い経過は通常、多くの場合30日以内に自然治癒につながります。^[22]冠動脈造影でSCADと診断された場合は、抗凝固薬の継続は血腫や解離の伝播につながる可能性があるため、抗凝固薬を中止する必要があります。^[18]

高リスク冠動脈、血行動態不安定性、または初回治療後に改善が見られなかったり悪化したりする症例では、冠動脈ステントまたは冠動脈バイパス手術による緊急治療が必要になる場合があります。^[17]ステントは解離を悪化させるリスクを伴い、SCADの血管壁はステント挿入前からすでに病気のために弱くなっているため、他の合併症のリスクが高まります。^{[4]冠動脈バイパス手術に関する大規模な研究はありませんが、この方法は}左主冠動脈が関与している場合や、他の方法が失敗した場合に、患部周辺の心臓に血液を向け直すために使用されます。^{[4] [23] [24]}

狭心症、つまり冠動脈不全による胸痛は、SCAD後、時には繰り返しの血管造影検査で血管の治癒が示されても、何か月も続くことがあります。硝酸塩、カルシウムチャネル遮断薬、ラノラジンなどの抗狭心症薬は、SCAD後の抗狭心症薬として適応となります。^[18] SCAD後は高血圧の管理も適応となり、特にベータ遮断薬はSCADの再発を減少させることが示されています。^{[18] SCADにおける心筋梗塞はアテローム性プラークによるものではないため、} スタチンはSCAD後の治療には推奨されません（スタチンの他の適応がない場合）。^{[18] SCADによる心筋梗塞後のすべての患者に} 心臓リハビリテーションが推奨されており、狭心症症状の軽減と心理的健康の増進に関連しています。 [ ^{18 ]} 経皮的冠動脈インターベンション（ステント）によるSCADの治療後、抗血小板薬2剤併用療法を開始し、その後少なくとも1年間は継続するべきである。[18]専門家のコンセンサスに基づき、急性期および薬物療法によるSCADの治療後少なくとも1年間は抗血小板薬2剤併用療法を行うこともできる。^[18]

身体的ストレスはSCADの再発と関連しているが、SCAD患者における心拍数、血圧、体重などの運動パラメータは確立されていない。一般的に、SCAD患者は等尺性運動、高強度持久力トレーニング、疲労困憊するまでの運動、長時間のバルサルバ法を伴う活動を避けることがSCAD再発のリスクを減らすために推奨されている。^[18]

SCADに対処した後は、心臓発作後の典型的なケアで治療されることが多いですが、妊娠中の人は、胎児の発育に影響を与える催奇形性心臓薬の可能性があるため、治療法の変更が必要になる場合があります。^[17]臨床状況に応じて、医療提供者は関連する結合組織疾患のスクリーニングを行う場合があります。^[17]

SCAD 患者の治療後の院内死亡率は低い。しかし、退院後 1 か月以内に病変が悪化することがある。^{[17] [25]}ある研究では、SCAD 後の死亡率は 1.2% であるが、死亡、心臓発作、または脳卒中のいずれかのリスクは 19.9% であると示唆されている。^[26]その後も、SCAD は 10 年以内に再発するリスクが 30% と高く、多くの場合、最初の病変とは異なる部位に再発するため、最初の病変の場所にステントを配置しても 2 回目の病変を防ぐことはできない。^[17] SCAD の原因に関するコンセンサスがないため、将来の SCAD の予防には、薬物療法、（妊娠に関連した SCAD を患った人に対する）再妊娠に関するカウンセリング、またはエストロゲン療法の回避が含まれる可能性がある。^[要出典]

現在、SCAD患者の再発や、リスクのある家族における発症を防ぐため、SCADの原因を特定するための研究が行われています。例えば、オーストラリアのビクター・チャン心臓研究所の研究者は、患者から人工多能性幹細胞（iPSC）株を生成し、「培養皿内」でSCADをモデル化しました。^[27]

SCAD は、妊娠中および産後の女性における心臓発作の最も一般的な原因です。SCAD を発症する人の 90% 以上は女性です。^[25]特に 43～52 歳の女性に多く見られます。^[17]血管造影検査と病状の認識の向上により、SCAD の診断は 2010 年代初頭から改善されています。以前の研究では、急性冠症候群を呈する患者の SCAD 有病率は 1% 未満であると報告されていましたが、最近のデータでは、急性冠症候群患者の SCAD 有病率は 2～4% の間である可能性があることが示唆されています。^[28]

SCADは1931年に42歳の女性の死後検査で初めて報告されました。^{[29] [28]}しかし、認識と診断技術の欠如により、21世紀までSCADに関する文献には症例報告とシリーズのみが含まれていました。^[28]近年の冠動脈造影と冠動脈内イメージングの登場により、特に2010年代にはSCADの認識と診断が大幅に増加しました。^[28]

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