扁桃腺摘出術

過去 1 年間の咽頭感染症の記録が 7 回未満、過去 2 年間の毎年 5 回未満、または 3 年間の毎年 3 回未満の場合は、手術は推奨されません。^{[ 1 ]}手術を受けた重症の子供は、手術を受けなかった子供と比較して、その後 1 ～ 2 年間の咽頭痛が平均 1 回少なくなります。^{[ 1 ] [ 2 ] [ 19 ]}具体的には、5 つのランダム化比較試験のレビューでは、手術後の 1 年間のエピソードが 3.6 回から 3.0 回に減少したことがわかりました。^{[ 2 ]}軽症の子供では、手術直後の咽頭痛を含めると、手術によって咽頭痛が減少するのではなく増加します。^{[ 2 ]}手術によって翌年の学校欠席が減少しますが、エビデンスの強さは低いです。^{[ 19 ]}手術によって生活の質が改善することはありません。^{[ 19 ]}手術のメリットは時間の経過とともに持続しません。^{[ 1 ] [ 19 ]}喉の感染症を頻繁に起こす人は、手術をしなくても 1 年以内に自然に改善することが多い。^{[ 1 ] [ 2 ]}したがって、手術を受けなければ扁桃炎の再発はなかったであろう人の中には、手術を受ける必要のない人もいる。^{[ 2 ]}成人における証拠は不明確である。^{[ 2 ]}

2019年、米国耳鼻咽喉科・頭頸部外科学会（AAO-HNS）は以下を推奨した。

ここで説明する扁桃摘出術の適切な基準を満たす介護者と患者には、経過観察による自然治癒の経過と比較した場合、扁桃摘出術の期待される利益はわずかであること、また、手術による罹患率や合併症のリスク、4歳未満の小児における全身麻酔曝露の未知のリスクについて説明すべきである。潜在的な害を検討した結果、ガイドライン委員会は、パラダイス基準（過去1年間に7回、過去2年間に年間5回、または過去3年間に年間3回）を満たす小児であっても、扁桃摘出術の利益が害を明らかに上回るわけではないという点で合意した。その代わりに、委員会は、これらの小児に対する適切な管理オプションとして扁桃摘出術または経過観察のいずれかを選択できるバランスが存在すると考え、対象となるすべての小児が手術を受けるべきであるという意味ではないとした。扁桃摘出術は、再発性咽頭感染症の小児の治療における選択肢の一つであり、小児の介護者とプライマリケア医との共同意思決定が重要な役割を果たす。^{[ 1 ]}

喉の痛みの多くは扁桃炎以外の原因によるものであり、そのため扁桃摘出術はそのような場合には適応されません。^{[ 2 ] [ 19 ]}扁桃炎の診断は、細菌検査なしで行われることがよくあります。^{[ 19 ]}英国国民保健サービスでは、扁桃摘出が必要になることは非常にまれであり、通常は再発を繰り返す重度の扁桃炎の場合にのみ必要であると述べています。^{[ 20 ]}

扁桃摘出術は、ほとんどの小児の閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）を改善します。^{[ 1 ]} 2015年のコクランレビューでは、生活の質と症状に関して中程度の質の証拠が見つかりましたが、注意や学業成績に関しては利点はありませんでした。^{[ 3 ]} OSAの症状は時間の経過とともに自然に解消する可能性があるため、医師と親は手術の利点とリスクを比較検討することが推奨されます。^{[ 3 ]}しかし、 AHRQのレビューでは、学校での改善が見つかりました。^{[ 1 ]}この手術は、睡眠検査で確認されたOSAの患者に推奨されます。^{[ 1 ]}扁桃摘出術を伴う口蓋垂咽頭形成術の治療成功率は、扁桃の大きさとともに増加することが研究で示されています。 ^{[ 21 ]}

扁桃腺結石、口臭、嚥下困難、子供の異常な声など、その他の用途については確かな証拠はありません。 ^{[ 1 ]}

扁桃摘出術が長期的な免疫機能に影響を与えるという証拠はありません。^{[ 1 ] [ 5 ]}体の他の部位の感染症の長期的なリスクに影響を与えるようには見えません。 ^{[ 27 ]}いくつかの研究では、扁桃摘出術後に免疫グロブリン濃度にわずかな変化が見られましたが、その意義は不明です。^{[ 1 ]}扁桃摘出術はクローン病と潰瘍性大腸炎の危険因子です。^{[ 28 ] [ 29 ]} 2024年のメタ分析では、扁桃摘出術はクローン病と潰瘍性大腸炎に関連しており、オッズ比はそれぞれ1.93と1.24であることがわかりました。[ 29 ^{] 2025年}のメタ分析では、扁桃摘出術はクローン病と潰瘍性大腸炎の両方のリスクを高め、ハザード比はそれぞれ1.37と1.29であることがわかりました。^{[ 30 ]} 20歳未満で扁桃摘出術を受けると、多発性硬化症を発症するリスクが高まることを示唆する関連性がある。^{[ 31 ]} 2020年に発表されたメタ分析では、扁桃摘出術の既往歴とホジキン病の発症との間に統計的に有意な関連性があることが示された。^{[ 32 ]} 2022年のメタ分析では、扁桃摘出術の既往歴は乳がんのリスク増加と関連していると結論付けられた。^{[ 33 ]}小児期の扁桃摘出術と成人期における他の種類のがんの発症との関係は依然として不明である。^{[ 34 ]}

メスは、多くの耳鼻咽喉科医が好んで使用する手術器具です。しかし、他にも様々な手術方法があり、以下にそれぞれの概要を簡単に説明します。

• 切開およびスネア法：かつて耳鼻咽喉科医が最も一般的に行っていた方法は、鉗子とハサミ、そしてスネアと呼ばれるワイヤーループを用いて扁桃腺を切除する方法でしたが、現在では他の手法が主流となっています。この 処置では全身麻酔が必要で、扁桃腺は完全に切除され、残った組織表面は焼灼されます。術後の出血は最小限に抑えられます。
• 電気焼灼術：電気焼灼術は、電気エネルギーを用いて扁桃組織を分離し、焼灼によって出血量を減らす効果があります。研究によると、電気焼灼の熱（400 ℃（752 °F））は周囲の組織に熱損傷を引き起こす可能性があり、術後の不快感が増すことがあります。  
• 高周波アブレーション：単極式高周波熱アブレーションは、扁桃に挿入したプローブを通して扁桃組織に高周波エネルギーを伝達します。この処置は、軽度の鎮静または局所麻酔下で外来で行うことができます。治療後、扁桃内に瘢痕が形成され、数週間かけて扁桃のサイズが縮小します。治療は複数回行うことができます。この技術の利点は、不快感が最小限であること、操作が容易であること、そしてすぐに仕事や学校に復帰できることです。処置後も扁桃組織は残りますが、目立たなくなります。この処置は、扁桃肥大の治療に推奨され、慢性または再発性の扁桃炎の治療には推奨されません。
• コブレーション扁桃摘出術：この手術法は、プラズマを使用して扁桃を除去するものです。コブレーション技術は、高周波エネルギーと生理食塩水を組み合わせてプラズマ場を生成します。プラズマ場は、比較的低温（40～70  ℃（104～158  °F））^{[ 37 ]}を維持しながら標的組織の分子結合を解離できるため、周囲の健康な組織への損傷は最小限またはまったくありません。コブレーション扁桃摘出術は、患者が全身麻酔下にある状態で手術室で行われます。扁桃摘出術は、一般的に扁桃肥大（扁桃の肥大）と再発性扁桃炎という2つの主な理由で行われます。この技術は、痛みが少なく、治癒が早く、術後ケアが少ないと主張されています。^{[ 38 ]}しかし、21の研究のレビューでは痛みのレベルに関して相反する結果が出ており、その比較安全性はまだ確認されていません。^{[ 39 ]}この技術は、おそらく低温のため切断された血管を密封するのに不十分なため、予想よりも高い出血率で批判されてきましたが、いくつかの論文では相反する（肯定的なものと否定的なもの）結果が示されています。コブレーション扁桃摘出術の最近の研究では、痛みと耳痛の軽減、^{[ 40 ]}術中または術後の合併症の減少、^{[ 41 ]}小児集団でより顕著な遅発性出血の発生率の低下、^{[ 42 ] [ 43 ] [ 44 ]}術後の痛みの軽減と日常生活への早期復帰、扁桃床の二次感染の減少、および二次出血率の有意な低下が示されています。^{[ 45 ]}電気外科手術とは異なり、コブレーション扁桃摘出術では接触組織の温度が著しく低くなります。^{[ 46 ]}長期研究では、この技術に精通した外科医は合併症が非常に少ないことが示されているようです。
• ハーモニックメス：この医療機器は、刃を55kHzの周波数で超音波振動させます。肉眼では見えない振動が組織にエネルギーを伝達し、切断と凝固を同時に行います。周囲の組織の温度は80℃（176°F）に達します。この処置の支持者は、熱損傷を最小限に抑えつつ、精密な切断が可能になると主張しています。  
• 熱溶着：純粋な熱エネルギーを用いて組織を接合・切断する新しい技術です。熱拡散がないため、周囲組織の温度 は体温よりわずか2～3℃高いだけです。臨床論文によると、術後の痛みは最小限（麻薬性鎮痛剤不要）、浮腫（腫れ）はゼロ、出血もほとんどないことが示されています。米国の病院では、この手術を「痛みのない扁桃摘出術」として宣伝しています。組織溶着とも呼ばれます。
• 炭酸ガスレーザー：レーザーを使用して扁桃摘出術を行う場合、局所麻酔スプレーのみで行われる扁桃切除術（または扁桃表面切除術、部分扁桃摘出術）と、手術用顕微鏡で拡大して行う全身麻酔下で行われる被膜内扁桃摘出術があります。スキャンモードの炭酸ガスレーザーは優れた組織蒸散器であり、コンピューター化されたパターンジェネレーターとマイクロマニピュレーター付き手術用顕微鏡と組み合わせることで、扁桃の被膜を温存しながら扁桃組織をほぼ完全に除去することができます。これにより、出血と痛みが大幅に軽減されます。^{[ 47 ]}局所麻酔法では約10分、全身麻酔では扁桃の大きさによって約20分かかります。扁桃が大きいほど時間がかかります。全身麻酔手術の再手術率は 1:50、局所麻酔扁桃摘出術の再手術率は 1:4.5 です。これは、レーザーを使用して扁桃を縮小または表面化する処置 (例: レーザークリプト溶解術) とは異なります。過敏な嘔吐反射などの特定の禁忌がない限り、LAST は外来処置として局所麻酔下で行うことができます。一般的に炭酸ガスレーザーが使用され、各扁桃に 8～10 回照射されます。煙の吸入を防ぐため、煙は口から吸引されます。多くの場合、複数回の処置が必要となり、各処置は約 20 分かかります。複数回のセッションが頻繁に必要となるため、この治療は 1 回のセッションの扁桃摘出術よりも費用がかかる場合があります。ある程度の患者の協力が必要なため、処置中に動くと危害を受けるリスクがある幼児や不安症の人には適していません。^{[ 48 ]}
• マイクロデブリッダー：マイクロデブリッダーは、副鼻腔手術でよく使用される、回転式で吸引機能を備えた電動シェービング装置です。カニューレまたはチューブがハンドピースに接続され、さらにフットコントロール付きモーターと吸引装置に接続されています。内視鏡用マイクロデブリッダーは、扁桃腺を部分的に削ることで部分扁桃摘出術を行う際に使用されます。この手術では、扁桃腺被膜を温存しながら、扁桃腺の閉塞部分を除去します。咽頭筋の上には天然の生物学的ドレッシングが残され、損傷、炎症、感染を防ぎます。この手術により、術後の痛みが軽減され、回復が早まり、遅発性合併症も少なくなる可能性があります。ただし、部分扁桃摘出術は、扁桃腺が肥大している場合に推奨され、繰り返し感染を起こす扁桃腺には推奨されません。

手術中にコルチコステロイド薬デキサメタゾンを1回投与することで、術後の嘔吐を予防できる場合があります。^{[ 49 ]}手術中にデキサメタゾンを投与すると、5人に1人の子供の嘔吐を予防できます。デキサメタゾンを投与することで、子供がより早く通常の食事に戻り、術後の痛みを軽減できる可能性があります。^{[ 49 ]}扁桃摘出術後に抗生物質を処方される人が多くいますが、その利点と潜在的な害については十分に研究されていません。^{[ 50 ]}扁桃摘出術後に抗生物質をルーチンで使用することは推奨されていません。^{[ 50 ]}

In 2018, a study of the medical records of 1.6 million UK children found 15,760 had sufficient sore throats to justify tonsillectomy, and 13.6% (2,144) underwent surgery.^[61] The same study found 18,281 children who had undergone tonsillectomy, and of these, only 11.7% (2,144) had evidence-based indications (i.e., frequent enough sore throats to justify surgery).^[61] The majority of tonsillectomies were undertaken for indications that did not have an evidence base: five to six sore throats in one year (12.4%), two to four sore throats in one year (44.6%), sleep disordered breathing (12.3%), or obstructive sleep apnea (3.9%).^[61] In the UK therefore, most children who undergo tonsillectomy probably do not benefit and most children who might benefit do not undergo tonsillectomy.^[61] The study concluded that 32,500 (close to 90%) out of the 37,000 children who have their tonsils removed annually "are unlikely to benefit" and that surgery therefore may do more harm than good to those children.^[61] Tonsillectomy rates are lower in the UK than in most other Western European countries.^[12]

Table: Number of children (from 1.6 million children between 2005 and 2016 in the UK) identified with possible indications for tonsillectomy and the numbers who subsequently underwent tonsillectomy.

Source: Šumilo et al. 2018^[61]

According to a study from 2009, surgery rates on average increase by 78% when surgeons are paid fee-for-service reimbursements instead of a fixed salary.^[62] Regarding tonsillectomy, a 1968 Canadian study pointed out that ENT specialists working on a fee-for-service programme were twice as likely to perform a tonsillectomy than those who were not.^[63][64] In 2009 then US President Obama remarked:

Right now, doctors, a lot of times, are forced to make decisions based on the fee payment schedule that's out there. So if they're looking and – and you come in and you've got a bad sore throat, or your child has a bad sore throat, or has repeated sore throats, the doctor may look at the reimbursement system and say to himself, "You know what? I make a lot more money if I take this kid's tonsils out." Now, that may be the right thing to do. But I'd rather have that doctor making those decisions just based on whether you really need your kid's tonsils out or whether it might make more sense just to change – maybe they have allergies. Maybe they have something else that would make a difference.^[65]