小児婦人科

小児婦人科または小児婦人科^[1]は、乳児、子供、青少年の膣、外陰部、子宮、卵巣の健康を扱う医療行為です。これに対応するのが小児男性科学で、陰茎と精巣に特有の医学的問題を扱います。

「婦人科」という言葉は、ギリシャ語の「女性」を意味する γυνή gyneと「研究」を意味する -logiaに由来しています。

外性器と乳房の発達の評価は、通常の身体検査の一部であることが多い。医師は小児婦人科の患者に解剖学と性についてアドバイスすることもできる。評価には外陰部の検査が含まれることがあり、まれに膣に器具を挿入することもある。多くの若い患者は、親、通常は母親が診察室にいることを好む。患者の好みと実施する特定の検査に応じて、カエル足の姿勢（検査台の頭を上げたり下げたり）、あぶみを使った砕石位、または親が子供を抱くこれらのいずれかを含む 2 つの主な検査姿勢を使用できる。子供が参加できるように手鏡を用意し、子供に解剖学について教えることができる。麻酔または鎮静剤は、緊急時に検査を実施する場合にのみ使用すべきである。それ以外の場合は、婦人科の症状を訴える嫌がる子供を数回診察して信頼関係を築くことが推奨される。^[2]

外性器の検査は、小陰唇を左右どちらかにゆっくり動かすか、体の前方（前面）に向かってゆっくり動かして膣口を露出させることによって行うべきである。^[2]小児科医による通常の身体検査には通常、乳房と外陰部の視診が含まれるが、特定の訴えに応じて小児科医がより広範囲の検査を行うこともある。まれに、内診が必要になることがあり、麻酔下で実施する必要がある。内診が必要になる可能性があるケースとしては、膣出血、異物の残留、および潜在的な腫瘍などがある。^[3]

小児婦人科疾患には、病的なものも良性のものも含め、一般的な症状や訴えが数多くあります。

小児婦人科医は、スワイヤー症候群（46,XY核型）を含む多くのインターセックス疾患の子供たちを治療することができます。^[2]

月経がない無月経は、生殖器の先天異常を示している可能性があります。通常、子供の外陰部の外部視診で明らかなのは、処女膜閉鎖症で、膣口を完全に覆っている処女膜の存在です。無月経を引き起こす可能性のあるその他の異常には、子宮、子宮頸部、および/または膣に影響を与えるミュラー管無形成症、子宮角閉塞、OHVIRA症候群、および横隔膜膣の存在などがあります。OHVIRAおよび子宮角閉塞は、初経後の数か月間に月経痛が増す（月経困難症）原因にもなります。^[3]

初潮に関連しない膣出血は、小児の場合、心配の原因となる可能性があります。生後数日間は、胎盤通過ホルモンの低下により、ある程度の膣出血は正常です。小児の膣出血の原因には、外傷、尖圭コンジローマ、硬化性苔癬、外陰膣炎、腫瘍、尿道脱、思春期早発症、外因性ホルモンへの曝露、異物残留などがあります。ほとんどの原因は、外陰部の視診と慎重な病歴聴取で診断できますが、膣鏡検査や腟鏡検査が必要な場合もあります。^[3]

小児の外陰膣炎は、感染原因が不明な刺激によって引き起こされる「非特異的」なものと、病原体によって引き起こされる感染性のものがあります。非特異的外陰膣炎は、糞便汚染、性的虐待、慢性疾患、異物、非ホルモン化上皮、化学刺激物、湿疹、脂漏症、または免疫不全によって引き起こされることがあります。治療には局所ステロイドを使用しますが、かゆみが二次感染を引き起こした場合は抗生物質を投与することもあります。^[3]

感染性外陰膣炎は、A群β溶血性連鎖球菌（症例の7～20％）、インフルエンザ菌、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、赤痢菌、エルシニア、または一般的な性感染症（淋菌、クラミジア・トラコマティス、膣トリコモナス、単純ヘルペスウイルス、ヒトパピローマウイルス）によって引き起こされる可能性があります。感染性外陰膣炎の症状と治療法は、原因となる微生物によって異なります。生殖器官の赤痢菌感染症は、通常、消化管の感染症と併存し、粘液性膿性分泌物を引き起こします。治療にはトリメトプリム-スルファメトキサゾールを使用します。連鎖球菌感染症は非特異的外陰膣炎と同様の症状を引き起こし、アモキシシリンで治療されます。性感染症関連の外陰膣炎は性的虐待や垂直感染によって引き起こされる可能性があり、成人の感染症と同様に治療および診断されます。^[3]

外陰炎は、小児および青年期の外陰部の炎症で、アレルギー性皮膚炎、接触性皮膚炎、硬化性苔癬、細菌、真菌、寄生虫による感染など、さまざまな病因が考えられます。乳児の皮膚炎は、汚れたおむつを長時間つけたままにしておくことが原因であることが一般的です。おむつ交換の頻度を増やし、皮膚軟化剤を局所的に塗布するだけで、ほとんどの症例を治すことができます。年長児の外陰部皮膚炎は、通常、刺激物（外陰部に触れる香りのする製品、洗濯洗剤、石鹸など）への曝露が原因であり、曝露を防ぎ、外陰部の皮膚が治癒する間、重曹を使った座浴を奨励することで治療します。外陰部皮膚炎の他の治療法には、経口ヒドロキシジン塩酸塩または局所ヒドロコルチゾンがあります。^[3]

硬化性苔癬は小児の外陰炎のもう 1 つの一般的な原因であり、肛門と外陰部の周囲の砂時計型または 8 の字型の皮膚領域に影響を与えることが多い。軽症の症状には、皮膚の亀裂、皮膚色素の喪失 (色素減少)、皮膚の萎縮、皮膚の羊皮紙のような質感、排尿困難、掻痒、不快感、および擦過傷がある。より重症の場合、外陰部が変色し、暗紫色のあざ (斑状出血)、出血、瘢痕、小陰唇の萎縮、および陰唇小帯後部の亀裂と出血が生じることがある。原因は不明であるが、遺伝性または自己免疫性である可能性が高く、小児の悪性腫瘍とは無関係である。皮膚の変化が視覚検査で明らかでない場合は、正確な診断を得るために皮膚の生検が行われることがある。外陰部硬化性苔癬の治療は、軽症の場合は局所用ヒドロコルチゾン、より強力な局所用ステロイド（例：クロベタゾールプロピオン酸エステル）で行います。予備研究では、症例の75％は思春期までに治癒しないことが示されています。^[3]

小児の外陰炎の原因となる微生物には、蟯虫（Enterobius vermicularis）、カンジダ酵母、A群溶血性連鎖球菌などがあります。蟯虫は主に肛門周囲に寄生しますが、外陰部に痒みや炎症を引き起こすこともあります。蟯虫はアルベンダゾールで治療します。外陰カンジダ 感染症は小児ではまれで、一般的には抗生物質療法後の乳児や、糖尿病または免疫不全の小児に発生します。カンジダ感染症は、衛星病変と明確な境界を伴う赤く盛り上がった外陰発疹を引き起こし、水酸化カリウムで処理した検体を顕微鏡で調べて菌糸を検出することで診断します。治療には、ブトコナゾール、クロトリマゾール、またはミコナゾールを局所的に使用します。連鎖球菌感染症は、外陰部と腟口が暗赤色に変色するのを特徴とし、痛み、痒み、出血、排尿困難を引き起こします。抗生物質で治療される。^[3]

乳腺の発達中の乳児に異常な腫瘤がみられたり、乳腺組織が早期に発達した場合は、心配になるかもしれません。新生児は出生時に小さな乳房の芽が出たり、子宮内で胎盤を通過するホルモンにさらされることで白い分泌物（魔女の乳）が出ることがあります。これらの現象は病的なものではなく、通常、生後数週間から数ヶ月で消えます。副乳（多皮症）は、胎児乳管に沿って1％の小児に発生しますが、ほとんどの場合良性です。副乳に腺組織が発達して痛みを引き起こしたり、分泌物があったり、線維腺腫ができたりした場合は、外科的に切除することがあります。^[3]

思春期初期に乳房が多少非対称に成長するのは正常ですが、外傷、線維腺腫、または嚢胞によって非対称になることがあります。病理学に基づかない非対称のほとんどは、思春期の終わりまでに自然に解消されますが、解消しない場合は外科的介入が可能です。一部の思春期患者は、乳房筋膜が下にある筋肉に癒着しているために、正常な脂肪と腺組織が胸部から直接離れて成長する、結節性乳房を発症する場合があります。ホルモン補充療法または経口避妊薬は、乳房基部の外側への成長を促すために使用されます。乳房組織の肥大は、個々の思春期患者にとって問題となる場合とそうでない場合があります。背痛、脊柱後弯症、肩の痛み、および精神的苦痛は、発育が完了した後に乳房縮小手術の原因となる場合があります。その反対に、さまざまな理由で乳房組織が発育しない場合があります。最も一般的な原因はエストロゲンレベルの低下（低エストロゲン症）であり、慢性疾患、放射線療法や化学療法、ポーランド症候群、過度の身体活動、または性腺形成不全によって生じる可能性があります。乳腺組織を持たずに生まれた子供に起こる無乳腺症はまれです。 ^[3]

小児および青年期の乳房腫瘤の99%以上は良性であり、線維嚢胞性乳房変化、嚢胞、線維腺腫、リンパ節、膿瘍などが含まれます。線維腺腫は小児乳房腫瘤全体の68～94%を占めており、単に観察して安定性を確認するか、症状がある場合、大きい場合、および/または増大している場合は切除することができます。^[3]

乳腺炎は乳房組織の感染症で、新生児や10歳以上の小児に最も多く見られますが、小児に起こることは稀です。乳腺炎は黄色ブドウ球菌によって引き起こされることが多く、外傷、乳首ピアス、授乳や妊娠、乳輪周囲の毛の剃毛など、さまざまな要因によって引き起こされます。乳腺炎による膿瘍の発生は、成人よりも小児に多く見られます。^[3]

思春期早発症は、8歳未満の小児が、乳房の発育（乳房の隆起）、陰毛、成長期など、思春期を示す変化を経験する場合に起こります。8歳未満での乳房の隆起は異常とみなされます。すべての早発症に特定の病理学的原因があるわけではありませんが、深刻な医学的問題を示している可能性があり、徹底的に評価されます。ほとんどの場合、早発症の原因は特定できません。「中枢性早発症」または「真性早発症」は、視床下部-下垂体-卵巣系の早期活性化に起因します。5,000人に1人から10,000人に1人の割合で発生し、中枢神経系の病変によって引き起こされるか、明らかな原因がない可能性があります。 「末梢性早発思春期」または「GnRH非依存性早発思春期」は、視床下部-下垂体-卵巣系には関係せず、代わりに他のホルモン源に関係します。末梢性早発思春期の原因には、副腎または卵巣腫瘍、先天性副腎過形成、外因性ホルモンへの曝露などがあります。^[3]

乳房組織の早期発達は必ずしも早発思春期を示すものではありません。対応する成長期を伴わず、骨年齢が正常である場合、思春期の発達を示すものではありません。これは低出生体重およびエストラジオールのわずかな上昇と関連しています。早発乳房発達のほとんどは自然に退行し、早発思春期の他の兆候を監視することが通常必要な唯一の管理です。^[3]

陰唇癒着は、小陰唇が癒着した状態であり、小さく後方に癒着する場合もあり、通常は無症状であるが、陰唇全体が癒着して膣口を完全に塞ぐ場合もある。一般的には排尿症状が現れる場合にのみ治療するが、そうでなければ思春期の始まりに膣粘膜がエストロゲン化されると通常は解消する。治療には、陰唇を軽く牽引しながらエストロゲンまたはベタメタゾンを局所的に塗布し、その後ビタミン A、ビタミン D、ワセリンを塗布して再癒着を防ぐ。局所的治療が奏功しない場合は、局所麻酔で手動で陰唇を剥離するか、全身麻酔下で外科的に剥離する（膣口形成術と呼ばれる処置）。その後、再発を防ぐためにエストロゲン治療を行う。^[3]

小児の卵巣腫瘤は典型的には嚢胞性であるが、1%は悪性卵巣癌である。卵巣を持つ新生児の30～70%に嚢胞があり、子宮内の胎盤通過ホルモンまたは出生後のゴナドトロピンの急増によって引き起こされる。新生児卵巣嚢胞は通常、片方の卵巣に影響を及ぼし、症状を引き起こさず、単純性に分類され、生後4か月までに消失する。まれに、新生児卵巣嚢胞により、卵巣捻転、卵巣の自然切断、嚢胞内出血、破裂、および周囲臓器の圧迫が生じることがある。直径5センチメートル未満の嚢胞は超音波検査で監視できるが、より大きな嚢胞は合併症を引き起こす可能性が高く、経皮吸引により排液するか、外科的に除去する。^[3]

年長児では、嚢胞性卵巣腫瘤により、目に見える体型の変化、慢性疼痛、思春期早発症が起こることがあります。これらの嚢胞の合併症は、急性で重度の腹痛を引き起こします。小児卵巣嚢胞の診断と画像化には経腹超音波検査が使用できますが、経膣プローブは小児には推奨されていません。複雑な嚢胞は良性の成熟嚢胞性奇形腫である可能性が高いですが、この年齢層で最も一般的な悪性腫瘍は悪性胚細胞腫瘍と上皮性卵巣癌です。^[3]

小児婦人科でよく見られる症状としては、膣分泌物、初潮前の出血、かゆみ、性的虐待の報告などがあります。^[2]

鼠径部の腫瘤はヘルニアである可能性があり、インターセックスの子供の場合は精巣である可能性もあります。^[2]

思春期前の子供の膣粘膜は思春期後の青年のそれとは著しく異なり、薄くて赤い色をしている。^[2]

新生児の子宮はスペード型で、25%の時間は液体で満たされ、子宮内膜の縞模様が見えることが多い。これは正常であり、胎盤を通して新生児に渡ったホルモンによるものである。子宮の形状は子宮頸部の前後径の影響を受け、この年齢では子宮頸部は子宮底よりも大きい。初経前年齢までに子宮は管状になる。子宮底と子宮頸部の直径が同じになるからである。卵巣は新生児では小さく、小児期を通じて2～4立方センチメートルの容積に成長する。膣鏡検査では、思春期前の子宮頸部は通常、膣近位部と同じ高さにある。^[3]

思春期には、膣粘膜がエストロゲン化されてくすんだピンク色になり、潤いが増します。^[2] 二次性徴は、視床下部-下垂体-性腺軸のエストロゲンの影響下で、典型的には8歳から13歳の間に発達します。これらの特徴には、乳房の芽、陰毛、成長の加速が含まれます。BMIが高いほど、思春期が早くなります。^[3]