肥満の管理

肥満の管理には、生活習慣の変更、薬物療法、手術などが含まれます。多くの研究で効果的な介入が模索されていますが、現在、肥満を予防するための科学的根拠に基づいた、明確に定義された効率的な介入は存在しません。^[1]

肥満の治療は、健康的な栄養摂取と運動量の増加による減量で構成されることが多い。^{[2] [3] [4] [5]} 2007年のレビューでは、2型糖尿病患者や減量した女性などの特定のサブグループは全死亡率において長期的な利益を示しているが、男性の長期的な結果は「明らかではなく、さらなる調査が必要である」と結論付けられている。^[6]

肥満に対する最も効果的な治療法は、減量手術です。^[7]重度の肥満に対する手術は、長期的な体重減少と全体的な死亡率の低下に関連しています。ある研究では、10年後の体重減少は14%から25%（実施された手術の種類によって異なります）で、標準的な減量方法と比較して全死亡率が29%減少しました。^[8]別の研究でも、重度の肥満に対して減量手術を受けた人の死亡率が低下したことがわかりました。^[9]

2021年6月、米国食品医薬品局（FDA）は、成人の長期体重管理のために、Wegovyというブランド名で販売されているセマグルチド注射剤を承認しました。この薬は、体重の6～12％の減少と、軽度の胃腸の副作用を伴います。 ^{[10] [11]}

オルリスタットという別の薬は広く入手可能で、長期使用が承認されています。この薬を使用すると、1～4年で平均2.9 kg（6.4ポンド）の適度な体重減少が見られますが、これらの薬が肥満の長期的な合併症にどのように影響するかについてはほとんど情報がありません。^{[12] [13] [更新が必要]}オルリスタットの使用は、胃腸の副作用の発生率が高いことに関連しています。^[13]

ダイエットプログラムは短期的には体重減少をもたらし、長期的にはある程度は減少をもたらす。十分なサービスを受けていない人々を含め、より大きな減量効果は、適切な栄養摂取と定期的な運動およびカウンセリングを組み合わせることで達成される。 ^{[4] [12] [14] [15] [16]}食事とライフスタイルの変更は、妊娠中の過度の体重増加を抑制し、母親と子供の両方の転帰を改善するのに効果的である。^[17]

減量を促す食事は、低脂肪、低炭水化物、低カロリー、超低カロリーの4つのカテゴリーに分けられます。^{[20] [より良い情報源が必要]}多くの食事パターンが効果的です。^[4] 6つのランダム化比較試験のメタ分析では、3つの主要な食事タイプ（低カロリー、低炭水化物、低脂肪）に違いはなく、すべての研究で2〜4キログラム（4.4〜8.8ポンド）の体重減少がありました。^[20] 2年後、これら3つの方法は、強調された主要栄養素に関係なく、同様の体重減少をもたらしました。 ^[21]高タンパク質食は違いを生まないようです。^[22]ソフトドリンクに含まれるような添加糖分の多い食事は体重を増加させます。^[23]ダイエットだけが、肥満者の減量と健康改善に効果的であるという証拠があります。^{[4] [12]}しかし、成人を対象とした大規模な研究では、肥満は主に共通の遺伝的要因による脳構造の違いと関連していることが判明しており、肥満に対する介入はエネルギー含有量だけに焦点を当てるのではなく、肥満が遺伝的に関連する神経行動プロファイルも考慮する必要があることを示唆しています。^[24]

アメリカ人の食事ガイドラインと英国のNICEは、太りすぎの人に対してカロリー制限の食事療法を推奨しています。^{[2] [3] [4] [25]}

筋肉は使用すると、脂肪とグリコーゲンの両方から得られるエネルギーを消費します。脚の筋肉は大きいため、ウォーキング、ランニング、サイクリングが体脂肪を減らすための最も効果的な運動手段です。^[26]運動は主要栄養素のバランスに影響します。早歩きに相当する中程度の運動中は、脂肪を燃料としてより多く使用するようになります。^{[27] [28]}健康を維持するために、米国心臓協会は少なくとも週5日、最低30分の中程度の運動を推奨しています。

コクラン共同体では、運動だけでは減量効果は限られていることがわかった。しかし、食事療法と組み合わせると、食事療法のみの場合よりも1キログラム減量できた。運動量を増やすと1.5キログラム（3.3ポンド）減量できた。^[29] 一般集団で行われる運動の効果は中程度だが、用量反応曲線が見られ、非常に激しい運動は大幅な減量につながる可能性がある。食事制限のない20週間の基礎軍事訓練で、肥満の軍人新兵は12.5キログラム（28ポンド）減量した。^[30] 減量を維持するには、高レベルの身体活動が必要であると思われる。^[31] 歩数計はモチベーションを高めるのに役立つようだ。平均18週間の使用で、身体活動は27％増加し、BMIは0.38減少した。^[32]

階段の使用を促す標識や地域キャンペーンは、住民の運動量を増やすのに効果的であることがわかっています。^[33]たとえば、コロンビアのボゴタ 市では、市民が運動しやすいように、毎週日曜日と祝日に113キロメートル（70マイル）の道路を封鎖しています。これらの歩行者ゾーンは、肥満を含む慢性疾患と闘うための取り組みの一環です。^[34]

この問題に対処するため、オーストラリアのある小学校は2013年に立ったままの授業を導入した。^[35]

運動だけでは有意な減量には不十分であるという証拠があるが、食事制限と運動を組み合わせることで長期的には最大の健康効果と減量が得られる。^{[4] [12]}

減量プログラムには、食生活の変更、身体活動、行動療法などのライフスタイルの変更が含まれます。これには、食事の量を減らす、特定の種類の食品を減らす、意識的に運動を増やすことなどが含まれます。これらのプログラムでは、参加者が減量を試みている他のグループとつながることも可能であり、参加者が相互に刺激し合い、励まし合う関係を築くことが期待されます。^[36] 2013年以降、米国のガイドラインでは、肥満を病気として扱い、肥満の人を積極的に減量治療することが推奨されています。^[4]

ウェイト・ウォッチャーズ、オーバーイーターズ・アノニマス、ジェニー・クレイグなど、人気のプログラムが数多く存在する。これらは、2年間で、個人ダイエット（0.2 kg、0.44ポンド）よりも適度な減量（2.9 kg、6.4ポンド）をもたらすようで、^{[12] [37] [38] [39] [40]}非営利ダイエットと同様である。^{[4] [12]} 2005年時点では、インターネットベースのプログラムが効果的な減量をもたらすかどうかを判断する科学的証拠は不十分であった。^[41] 中国政府は、肥満児が強化運動のために行く「ファット・ファーム」を数多く導入し、学校で1日1時間運動またはスポーツをすることを学生に義務付ける法律を可決した（「中国における肥満」を参照）。^{[42] [43]}

訓練を受けたセラピストによる体系的な環境では、これらの介入により、6 か月から 1 年で平均最大 8 kg の体重減少が達成され、^[4]体重の 10% 以上が減少した人の 67% が 1 年後も体重減少を維持または継続しています。^[44]最初の 1 年を過ぎると、年間約 1 ～ 2 kg ずつ徐々に体重が戻りますが、長期的には依然として体重減少が見られます。^[4]体重管理プログラムに参加した後、たとえ体重が戻ったとしても、心血管疾患や糖尿病のリスク要因は数年間減少します。^{[45] [46]}

減量プログラムのグループミーティングに参加すると、一対一のサポートを受けるよりも、肥満の人が減量できる可能性が高まる可能性がある。グループに参加した人は治療時間が長く、健康状態を改善するのに十分な体重を減らす可能性が高かった。研究著者は、この違いの理由の1つとして、グループ参加者は一対一のサポートを受けた人よりも臨床医（またはプログラムを提供する人）と過ごす時間が長かったためだと示唆した。^{[47] [48]}

カウンセリング、カロリー摂取目標、運動を提供する包括的ダイエットプログラムは、指導なしのダイエット（「セルフヘルプ」）よりも効率的である可能性があるが、^{[12] [49] [50]}、証拠は非常に限られている。^[51]包括的なライフスタイルの変更後、平均維持体重減少は3 kg（6.6ポンド）以上、または全身の3％であり、5年間維持でき、^[15]個人の最大20％が少なくとも10％（平均33 kg）の体重減少を維持している。^[14]急速な減量は、徐々に減量するよりも長期的な減量をもたらすという証拠がある。^{[12] [15]}中程度の現場での包括的ライフスタイルの変更は、通常のケアよりも大きな減量をもたらし、6〜12か月で平均2〜4 kgの減量をもたらす。^[4]高強度の包括的プログラムは、通常、中強度または低強度のプログラムよりも多くの体重減少をもたらし、太りすぎの人の約35％から60％が2年後に5kg以上の体重減少を維持します。^[4]

NICEは、商業的な体重管理組織が承認されるために満たすべき一連の必須基準を考案した。^[52]

トランスセオレティカルモデル（TTM）は、体重管理を含むライフスタイル修正プログラムの設計を支援するフレームワークとして使用されてきました。体系的なレビューでは、食事または身体活動介入、またはその両方（および他の介入との組み合わせ）を含む減量を目標とするTTMベースのプログラムが、過体重および肥満の成人の持続可能な減量（ 1年以上）に及ぼす影響について結論を導くには証拠が不十分であることがわかりました。ただし、非常に質の低い証拠ではありますが、このアプローチは、運動時間および頻度の増加、果物および野菜の摂取量の改善、食事中の脂肪摂取量の減少など、身体活動および食習慣に前向きな変化をもたらす可能性があることが示されています。^[53]

現在、いくつかの抗肥満薬がFDAによって長期使用が承認されている。^{[54] [55] [56]}

• セマグルチド（Wegovy）は現在、FDAによって長期使用が承認されており、プラセボと比較して体重が6～12％減少することが分かっています。^[57]
• フェンテルミン/トピラマート配合薬 （ Qsymia）は、慢性的な体重管理のための低カロリー食と運動の補助としてFDAに承認されています。^[58]
• オルリスタットは膵リパーゼを阻害することで腸の脂肪吸収を減らします。長期的には、オルリスタットを服用すると平均2.9kg（6.4ポンド）の体重減少があります。糖尿病の発症率が低下し、コレステロールにもいくらか影響があります。しかし、肥満の長期的な合併症や結果にどのような影響を与えるかについてはほとんど情報がありません。^[13]
• ラセミ体のアンフェタミン、フェンディメトラジン、ジエチルプロピオン、フェンテルミンはFDAにより短期使用が承認されている。^{[55] [59]}

• ブプロピオン、トピラマート、ゾニサミドは減量のために適応外で使用されることがある。^{[55] [59]}
• 特定の薬剤の有用性は、併存疾患によって異なります。メトホルミンは、過体重の糖尿病患者や、統合失調症の治療にクロザピンを服用しているために体重が増加している患者に好まれます。これは、スルホニル尿素薬やインスリンと比較して、メトホルミンが軽度の体重減少をもたらす可能性があるためです。^{[60] [61]}一方、チアゾリジンジオンは、体重増加を引き起こす可能性がありますが、中心性肥満を軽減します。[ 62 ^{]糖尿病患者は、}フルオキセチンとオルリスタットを12～57週間服用することで、 適度な体重減少を達成することもできます。 ^[63]
• リモナバント（アコンプリア）は市場から撤退した別の薬である。この薬はエンドカンナビノイド系を特異的に阻害することで作用する。この薬は大麻喫煙者がしばしば「マンチーズ」と呼ばれる空腹感を経験するという知識から開発された。ヨーロッパでは肥満治療薬として承認されていたが、安全性の懸念から米国やカナダでは承認されていない。^{[64] [65]} 欧州医薬品庁は2008年10月、リスクがメリットを上回ると思われるとしてリモナバントの販売停止を勧告した。^[66]
• 脳内で神経伝達物質の不活性化を阻害し、食欲を抑えるシブトラミン（メリディア）は、心血管疾患の懸念から、2010年1月に英国市場から、2010年10月に米国およびカナダ市場から撤退した。^{[56] [67] [68] 2010年には、シブトラミンが心血管疾患の病歴を持つ人々の}心臓発作や脳卒中 のリスクを高めることが判明した。^{[69] [70]}
• フェンフルラミンとデクスフェンフルラミンは1997年に市場から撤去され、^[55]エフェドリン（中国麻黄から作られた伝統的な漢方薬である麻黄に含まれる）は2004年に市場から撤去されました。^[71]
• ロルカセリンはかつては肥満治療薬として食品医薬品局に承認されていたが、がんリスクのため承認が取り消された。 ^[72]
• 組み換えヒトレプチンは、先天性完全レプチン欠乏症による肥満患者に、エネルギー摂取量を減らし、エネルギー消費量を増加させることにより、非常に効果的である。しかし、この症状はまれであり、この治療法は肥満患者の大多数において減量を誘発するのに効果的ではない。減量維持に役立つかどうかを調べるために調査が行われている。^[73]
• ビタミンDの補給は肥満の効果的な治療法かもしれないという仮説はあるものの、研究ではこれを裏付けていません。^[74]また、減量に漢方薬を推奨する強力な証拠もありません。^[75]

減量手術（「減量手術」）は、肥満の治療に外科的介入を利用することである。すべての手術には合併症がある可能性があるため、手術は食事療法や薬物療法を行っても減量に失敗した重度の肥満者（BMI > 40）にのみ推奨される。減量手術はさまざまな原理に基づいている。最も一般的な 2 つのアプローチは、胃の容積を減らすこと（調節性胃バンディングや垂直バンド式胃形成術など）で、満腹感を早く得ることと、食物と接触する腸の長さを短くすること（胃バイパス手術や内視鏡的十二指腸空腸バイパス手術など^{[76] [77] ）で、直接吸収を減らすことである。バンド手術は可逆的であるが、腸短縮手術はそうではない。一部の手順は}腹腔鏡で実行できる。減量手術による合併症は頻繁に発生する。^[78]

重度の肥満に対する手術は、長期的な体重減少と全死亡率の低下に関連しています。ある研究では、標準的な体重減少の尺度と比較した場合、10年で14%から25%の体重減少（実施された手術の種類によって異なります）と全死亡率の29%の低下が見られました。 ^{[8]肥満手術後には、}糖尿病、心血管疾患、癌 のリスクが大幅に低下することも確認されています。 ^{[8] [79]}手術後の最初の数か月で大幅な体重減少が見られ、その減少は長期にわたって持続します。肥満手術、特にルーワイ胃バイパス術とスリーブ状胃切除術は、重度の肥満者の体重減少を促進し、糖尿病の結果を改善する効果が実証されています。 2021年の臨床医向けエビデンスアップデートでは、ルーワイ胃バイパス手術を受けた患者はスリーブ状胃切除術を受けた患者よりも体重減少と糖尿病管理の結果がわずかに良好であったが、再入院のリスクが高く、追加手術が必要になることがわかった。^[80]

ある研究では、事故や自殺による死亡者数が原因不明で増加したが、これは病気の予防という点では利点を上回るものではなかった。^[79] 2つの主な手法を比較すると、胃バイパス手術は、手術後1年でバンド手術よりも30％多くの体重減少をもたらすことがわかった。^[81]非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）を患う肥満者の場合、減量手術により肝臓が改善または治癒する。^{[82] [83]}

低カロリー食や超低カロリー食などの術前食事は、通常、肝臓の容積を16～20%減らすために推奨されており、術前の体重減少は術後の体重減少に関連する唯一の要因です。^{[84] [85]}術前の体重減少は、手術時間と入院期間を短縮することができます。^{[84] [86] [87]}ただし、術前の体重減少が長期的な罹患率や合併症を減らすのに有益であるかどうかについては十分な証拠がありません。 [ ^{87] [88]}体重減少と肝臓の大きさの減少は、カロリー制限の量とは無関係である可能性があります。^[85]

回腸空腸バイパス手術は、消化管の経路を変更して小腸を迂回する手術であり、病的肥満の治療として考案された実験的な手術であった。

脂肪吸引の肥満に対する効果は十分に解明されていない。いくつかの小規模な研究では効果が示されたが^[89]、他の研究では効果が示されなかった。^[90]胃内視鏡による胃内バルーン の挿入を伴う治療法は有望であることが示された。ある種類のバルーンでは、6か月間でBMIが5.7ポイント、つまり14.7kg（32ポンド）の減量が得られた。しかし、除去後に体重が元に戻ることはよくあり、4.2%の人がこの装置に耐えられなかった。^[91]

満腹感を改善する埋め込み型神経シミュレーターは2015年にFDAによって承認されました。^[92]

2016年にFDAは、胃から食べ物を体外に吸い出してカロリー摂取を減らす吸引療法装置を承認した。 ^[93] 2015年現在、1つの試験で有望な結果が示されている。^[94]

肥満は、その蔓延、コスト、健康への影響から、複雑な公衆衛生および政策上の問題である。^[95]そのため、肥満を管理するには、より広範な社会的文脈の変化と、地域社会、地方自治体、政府による努力が必要である。^[96]公衆衛生の取り組みは、人口の肥満蔓延の原因となる環境要因を理解し、是正することを目指している。解決策は、過剰な食物エネルギー消費を引き起こし、身体活動を阻害する要因を変えることを目指している。取り組みには、学校での連邦政府による給食プログラム、子供へのジャンク フードの直接販売の制限、 ^[97]学校での砂糖入り飲料へのアクセスの減少などがある。^[98]世界保健機関は、砂糖入り飲料への課税を推奨している。^[99]都市環境を構築する際には、公園へのアクセスを増やし、歩行者ルートを開発する取り組みがなされてきた。^[100]

マスメディアによるキャンペーンは、肥満に影響を与える行動を変えるのに効果が限られているようです。同時に、運動や食事に関する知識と意識を高めることができ、長期的には変化につながる可能性があります。キャンペーンは、座ったり横になったりする時間を減らし、身体的に活動的になる意欲にプラスの影響を与える可能性もあります。^{[101] [102]メニューにエネルギー情報を記載した} 栄養表示は、レストランでの食事中に摂取するエネルギーを減らすのに役立つ可能性があります。^[103]

肥満と自動車での移動には関係があるため、交通インフラに関する介入（例えば、公共交通機関の利用を促進する政策）は肥満を減らす可能性がある。^{[104] [105]}

西洋諸国の多くは、肥満率の上昇に対処するために臨床診療ガイドラインを作成しています。オーストラリア、 ^[106]カナダ、^[5]欧州連合、^[107]英国、^[108]および米国^[109]はすべて、2004年以降に声明を発表しています。

アメリカ内科医会による臨床診療ガイドラインでは、以下の5つの推奨事項が示されている。^{[109] [更新が必要]}

1. BMI が 30 を超える人は、食事、運動、その他の関連する行動介入についてアドバイスを受け、減量のための現実的な目標を設定する必要があります。
2. これらの目標が達成されない場合は、薬物療法が提案されることがあります。副作用の可能性と長期的な安全性および有効性に関するデータが入手できないことを患者に知らせる必要があります。
3. 薬物療法には、シブトラミン、オルリスタット、フェンテルミン、ジエチルプロピオン、フルオキセチン、ブプロピオンなどがあります。セルトラリン、トピラマート、ゾニサミドを推奨するには証拠が不十分です。
4. BMI が 40 を超える人で、減量の目標を達成できず (投薬の有無にかかわらず)、肥満関連の合併症を発症した場合は、減量手術の勧めが示される場合があります。本人は潜在的な合併症について認識しておく必要があります。
5. 肥満手術を必要とする患者は、こうした手術を頻繁に行う外科医は合併症が少ないという証拠があるため、手術件数の多い紹介センターに紹介されるべきである。

米国予防医学タスクフォース（USPSTF）による臨床診療ガイドラインでは、プライマリケアの場で無作為に選ばれた人々に健康的な食事を促進するための日常的な行動カウンセリングを推奨または反対するには証拠が不十分であるが、高脂血症や心血管疾患および食事関連の慢性疾患の既知のリスク要因を持つ人には集中的な行動食事カウンセリングが推奨されると結論付けています。集中カウンセリングは、プライマリケアの臨床医が提供したり、栄養士や管理栄養士などの他の専門家に紹介したりすることができます。^{[110] [111]}米国のプライマリケア医を対象とした調査^[112]では、臨床ガイドラインでは太りすぎが死亡率を上昇させるリスク要因とは見なされていないものの、^[113]太りすぎは全死亡率を上昇させると医師が信じていることが報告されています。

カナダは2006年にエビデンスに基づく実践ガイドラインを開発し、公表した。このガイドラインは、子供と大人の両方において、個人レベルと集団レベルの両方で肥満の予防と管理に取り組むことを試みている。^[5] 欧州連合は、ヨーロッパにおける肥満率の上昇に対処するために、2008年に臨床実践ガイドラインを公表した。^[107] オーストラリアは2004年に実践ガイドラインを発表した。^[106]

• 肥満の管理に関するメディア（ウィキメディア・コモンズ）