脳脊髄液漏出

脳脊髄液漏出（CSF漏出またはCSFL）は、脳と脊髄を囲む脳脊髄液（CSF）が硬膜の1つ以上の穴や裂け目から漏れ出す医学的状態です。^{[ 1 ]} CSF漏出は、原因不明の自然発生性（一次性）（sCSF漏出）または基礎疾患に起因する非自然発生性（二次性）に分類されます。^{[ 2 ] [ 3 ]}一次性CSF漏出の原因は、事故や故意の傷害を含む外傷、または医原性として知られる医療介入に起因するものです。原因としての頭蓋底骨折は、耳、鼻、または口からのCSF漏出の兆候を引き起こす可能性があります。^{[ 4 ]}腰椎穿刺は、硬膜穿刺後頭痛の症状を引き起こす可能性があります。

脳脊髄液漏出は頭蓋内または脊髄内のいずれにも起こり得ますが、これらは 2 つの異なる疾患です。^{[ 5 ]}脊髄脳脊髄液漏出は、硬膜外漏出とは関係のない1 つ以上の髄膜憩室または脳脊髄液静脈瘻によって引き起こされる可能性があります。^{[ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]}自発的な脊髄脳脊髄液漏出は、マルファン症候群やエーラース・ダンロス症候群などの遺伝性結合組織疾患の素因を持つ人に起こることがあります。^{[ 5 ] [ 9 ]}脳脊髄液の産生速度を超える喪失は、頭蓋内低血圧として知られる頭蓋内の容積の減少につながります。

脳脊髄液漏出症は、多くの場合、起立性頭痛を特徴とします。起立すると悪化し、横になると改善します。その他の症状としては、首の痛みやこわばり、吐き気、嘔吐、めまい、倦怠感、口の中の金属味などが挙げられます。CT脊髄造影検査によって、脳脊髄液漏出部位を特定できます。漏出部位が特定されれば、多くの場合、硬膜外血液パッチ（患者自身の血液を漏出部位に注入する）、フィブリン糊の注入、または手術によって修復できます。

特発性脳脊髄液漏出症はまれな疾患で、少なくとも2万人に1人が罹患し、毎年さらに多くの人が診断されずにいます。平均発症年齢は42歳で、女性は男性の2倍罹患しやすいとされています。特発性脳脊髄液漏出症の患者の中には、繰り返しパッチ療法を試みても慢性的な漏出が続く場合があり、痛みや起立不能などの長期的な障害につながり、手術が必要となることも少なくありません。特発性脳脊髄液漏出症の症状は、1938年にドイツの神経科医ゲオルク・シャルテンブラントによって、また1950年代にはメイヨー・クリニックのアメリカ人神経科医ヘンリー・ウォルトマンによって初めて記述されました。

脳脊髄液漏出症は、頭蓋内漏出と脊髄漏出の 2 つの明確な疾患に分類されます。^{[ 10 ] [ 11 ]}脳脊髄液漏出の原因となる可能性のある先行する手術や医療処置がない場合は、自然発生性脳脊髄液漏出 (sCSF 漏出) と呼ばれます。^{[ 12 ]}

自然発生的な脊髄髄液漏出とは、外科手術やその他の医療処置に先行していない髄液漏出を指します。^{[ 12 ] [ 29 ] [ 37 ]}後年の証拠は、これらの漏出は、硬膜をナイフのように突き刺す微小棘、骨棘、または椎間板ヘルニアなどの椎間板病変、結合組織障害（椎間板病変につながることが多い）、または脊髄ドレナージの問題のいずれかに起因することを示唆しています。^{[ 38 ] [ 39 ]}

脳脊髄液漏出は、前頸椎椎間板切除および固定術のまれな合併症である。ある研究では、手術の0.5%で脳脊髄液漏出が発生すると示唆されている。 ^{[ 40 ]}別の研究では、手術の1%で脳脊髄液漏出が発生すると示唆されている。これらの症例のほとんどで修復は成功する。^{[ 41 ]}

sCSFLS の結果として、頭蓋内圧の低下、脳ヘルニア、感染症、血圧の問題、一過性麻痺、昏睡など、いくつかの合併症が発生する可能性があります。自然発生的な脳脊髄液漏出の主な、そして最も深刻な合併症は、脳内の圧力が著しく低下する自然発生的な頭蓋内低血圧です。 ^{[ 23 ] [ 42 ] [ 54 ]}この合併症は、重度の起立性頭痛という特徴的な症状につながります。^{[ 24 ] [ 54 ]}

まれな形態である頭蓋髄液漏出症の患者は、年間10%の確率で髄膜炎を発症するリスクがあります。^{[ 55 ]}頭蓋髄液漏出が7日以上続くと、髄膜炎を発症する可能性が著しく高くなります。^{[ 55 ]}脊髄髄液漏出症は、漏出部位が無菌状態であるため、髄膜炎を引き起こすことはありません。^{[ 24 ]}側頭骨で髄液漏出が発生した場合、感染を防ぎ漏出を修復するために手術が必要になります。^{[ 56 ]}起立性低血圧は、血圧が著しく低下したときに自律神経機能障害によって発生する別の合併症です。 ^{[ 57 ]}自律神経機能障害は、呼吸と循環を制御する脳幹の圧迫によって引き起こされます。^{[ 57 ]}

脳脊髄液量が少ないと小脳扁桃の位置が下がり、キアリ奇形と誤診されることがあります。しかし、脳脊髄液漏出が修復されると、この「偽キアリ」状態では扁桃の位置は正常に戻ることがよくあります（立位MRIで確認）。^{[ 58 ]}脳脊髄液漏出のまれな合併症として、突然の著しい脳脊髄液の喪失による一過性四肢麻痺があります。この喪失により後脳ヘルニアが発生し、上部頸髄が大きく圧迫されます。患者が仰臥位になると四肢麻痺は消失します。^{[ 59 ]} sCSFLの極めてまれな合併症として、第3脳神経麻痺があります。これは、第3脳神経の圧迫により眼球運動が困難になり、中断される状態です。^{[ 60 ]}

可逆性の前頭側頭型認知症および昏睡の症例が記録されている。^{[ 61 ]}脳脊髄液漏出による昏睡は、血液パッチおよび/またはフィブリン糊を使用し、患者をトレンデレンブルグ体位にすることで治療に成功している。^{[ 62 ]}脳脊髄液漏出患者では、下垂体を取り囲む骨構造である空洞鞍症候群が発生する。^{[ 46 ] [ 63 ]}

脳脊髄液は脳室内の脈絡叢で生成され、髄膜の硬膜とクモ膜層に封じ込められています。[ 23 ] [ ^{42 ] [ 64 ]脳は脳脊髄}液に浮いており、脳脊髄液は脳と脊髄に栄養素も運びます。脊髄硬膜に穴が開くと、脳脊髄液が周囲の空間に漏れ出します。脳脊髄液はその後、脊髄硬膜外静脈叢または脊髄周囲の軟部組織に吸収されます。^{[ 24 ] [ 65 ]}脊髄周囲の軟部組織は無菌状態であるため、髄膜炎のリスクはありません。^{[ 24 ]}

脳脊髄液漏出の診断は、さまざまな画像診断法、頭部開口部から排出された体液の化学検査、または臨床検査によって行うことができます。CT、MRI、および検査は、脳脊髄液漏出の診断に最も一般的に用いられる機器検査です。多くの脳脊髄液漏出は画像診断や化学検査では検出されないため、これらの診断ツールは脳脊髄液漏出を除外する決定的な手段ではありません。臨床医は、診断のために患者の病歴や診察結果に頼ることが多く、例えば、前屈みになったときに鼻から多量の透明な液体が排出される、バルサルバ法を行った後に頭痛が増す、または患者がうつ伏せになったときに頭痛が軽減するなどは、脳脊髄液漏出の陽性指標となります。

臨床検査は、脳脊髄液漏出症の診断手段としてよく用いられます。保存的治療に対する患者の反応の改善は、確定診断をさらに裏付ける可能性があります。脳脊髄液漏出症の兆候（症状や疾患）に対する臨床医の認識不足は、適切な診断と治療における最大の課題です。特に、起立性頭痛の特徴が失われること、そして慢性脳脊髄液漏出症患者はそれぞれ固有の症状群を持ち、それらが全体として脳脊髄液漏出症の根本的な状態と診断に寄与するという点が課題となります。

医師への最初の訴えの主な場所は病院の救急室です。^{[ 25 ] [ 66 ]} sCSFLS患者の最大94%が最初に誤診されます。誤診には、片頭痛、髄膜炎、キアリ奇形、精神障害などがあります。症状の発現から確定診断までの平均時間は13か月です。^{[ 67 ]} 2007年の研究では、救急部門での適切な診断の成功率は0%であることがわかりました。^{[ 66 ]}

脳脊髄液分析

髄液漏のある患者では、腰椎穿刺時の開放圧が非常に低いか、あるいは負の値を示すことが報告されている。しかし、髄液漏が確認された患者でも、開放圧が完全に正常値を示す場合がある。18～46%の症例では、髄液圧は正常範囲内で測定される。^{[ 24 ] [ 73 ] [ 74 ] [ 75 ]}髄液の分析では、リンパ球性細胞増加症とタンパク質含有量の増加またはキサントクロミアが認められることがある。これは、拡張した髄膜血管の透過性の増加と腰椎くも膜下腔における髄液の流れの減少によるものと推測されている。^{[ 24 ]}

対症療法では、通常、頭蓋内および脊髄の髄液漏出の両方に対して鎮痛剤が用いられます。初期処置としては、安静、カフェイン摂取（コーヒーまたは静脈内点滴）、水分補給などが挙げられます。^{[ 32 ]}コルチコステロイドは、一部の患者に一時的な緩和をもたらすことがあります。^{[ 32 ]}腹部を圧迫して頭蓋内圧を高める腹部サポーターは、一部の人に一時的に症状を緩和することができます。^{[ 78 ]}髄液漏出は自然に治癒することもあります。そうでない場合は、症状が数ヶ月、あるいは数年続くこともあります。

硬膜外血液パッチ

この疾患に対する第一選択治療は、硬膜外血液パッチの外科的適用であり、^{[ 27 ] [ 79 ] [ 80 ]}ベッドレストと水分補給の保存的治療よりも成功率が高い。^{[ 81 ]}硬膜外血液パッチは、患者自身の血液を硬膜の穴の領域に注入することにより、血液の凝固因子を使用して穴の部位を凝固させる。患者に対する自己血の量とパッチ試行の回数は非常に多様である。^{[ 27 ]} sCSFL患者の4分の1から3分の1は、硬膜外血液パッチによる症状の緩和が得られない。^{[ 24 ]}硬膜外血液パッチを使用する前に脳脊髄液漏出部位を見つける必要はない。最初の腰部硬膜外血液パッチは、多くの場合、さらなる介入なしに症状を緩和し、漏出を解決するからである。^{[ 34 ]}

sCSFLS患者の長期的な転帰については、まだ十分に研究されていません。^{[ 24 ]}硬膜が自然に治癒するにつれて、症状はわずか2週間で解消することもあれば、数ヶ月続くこともあります。^{[ 32 ]}まれに、患者は何年も症状が治まらないことがあります。^{[ 23 ] [ 32 ] [ 42 ] [ 57 ]}慢性sCSFLS患者は、障害を負い、働くことができない場合があります。^{[ 24 ] [ 28 ]}最近の修復後に別の部位で髄液漏が再発することはよくあります。^{[ 88 ]}

1994年の地域ベースの研究では、sCSF を有する人が 10 万人に 2 人いることが示され、2004 年の救急室ベースの研究では 10 万人に 5 人であることが示されました。^{[ 24 ] [ 42 ]} sCSF 漏出は一般的に若年層と中年層に影響します。^{[ 83 ]}発症の平均年齢は 42.3 歳ですが、発症年齢は 22 歳から 61 歳までと幅があります。^{[ 89 ]} 11 年間の研究では、女性は男性の 2 倍の確率で影響を受けることがわかりました。^{[ 90 ] [ 91 ]}

研究によると、sCSF漏出は家族内で遺伝することが示されています。家族内での遺伝的類似性には、sCSF漏出につながる硬膜の脆弱性が含まれると考えられています。^{[ 24 ] [ 92 ]}大規模な集団ベースの研究はまだ実施されていません。^{[ 42 ]} sCSF漏出の大部分は診断されていないか誤診されたままですが、実際の発生件数の増加は考えにくいです。^{[ 42 ]}

自発性脳脊髄液漏出は、著名な医師によって記述され、1900 年代初頭に遡る医学雑誌に報告されている。^{[ 93 ] [ 94 ]}ドイツの神経学者ゲオルク・シャルテンブラントは、1938 年と 1953 年に、脳脊髄液圧が非常に低い、測定不可能、あるいは負になる状態を特徴とする「アリクォリーア」と名付けた状態を報告した。症状には、起立性頭痛や、現在では自発性頭蓋内低血圧症として認識されているその他の特徴が含まれていた。数十年前には、同じ症候群がフランスの文献で「脊髄液の低血圧」および「脳室虚脱」として記述されていた。1940 年、メイヨー クリニックのヘンリー ウォルトマンは、「頭蓋内圧低下に伴う頭痛」について書いた。頭蓋内低血圧症と脳脊髄液漏出症の完全な臨床症状は、1960 年代から 1990 年代初頭にかけて報告されたいくつかの出版物で記述されている。^{[ 94 ]}自発性脳脊髄液漏出の現代的な報告は、1980年代後半から医学雑誌に報告されている。^{[ 95 ]}

テトラコサクチドは、失われた脳脊髄液の量を補うために脳が追加の脳脊髄液を産生し、症状を緩和するコルチコステロイドであり、脳脊髄液漏出の治療のために静脈内投与されてきた。^{[ 96 ] [ 97 ]}

反復性髄液漏のある1～2人の患者を対象とした3つの小規模研究では、繰り返し血液パッチを行っても血栓が形成されず症状が緩和されなかった患者は、硬膜外生理食塩水注入により一時的ではあるが完全に症状が改善した。^{[ 98 ] [ 99 ]}生理食塩水注入は、漏出が適切に修復されるまで、患者がSIHを回避するために必要な量を一時的に回復させる。^{[ 24 ]}髄腔内生理食塩水注入は、難治性疼痛や意識低下などの緊急の場合に使用される。^{[ 24 ]}

TGFBR2遺伝子は、マルファン症候群、動脈蛇行、胸部大動脈瘤など、いくつかの結合組織疾患に関与している。sCSF漏出のある人を対象とした研究では、この遺伝子に突然変異は認められなかった。^{[ 24 ]}マルファン症候群の軽微な特徴は、CSF漏出患者の20%に見られた。これらのCSF漏出患者ではフィブリリン-1の異常所見が記録されているが、マルファン症候群と一致するフィブリリン-1欠損を示した患者は1人だけであった。^{[ 24 ] [ 100 ]}

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