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| 乾癬性関節炎 | |
|---|---|
| その他の名前 | 乾癬性関節炎、関節症性乾癬、乾癬性関節症 |
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| 両足と足首の重度の乾癬性関節炎。爪にも損傷があります。 | |
| 専門 | リウマチ学 |
乾癬性関節炎（PsA）は、自己免疫疾患である乾癬に罹患した人に起こる長期の炎症性関節炎です。[1] [2]乾癬性関節炎の典型的な特徴は、手足の指全体が腫れ、ソーセージのような外観になることです（「ソーセージ指」）。[3]これは、爪の小さな陥凹（陥凹）、爪の肥厚、爪床からの爪の剥離など、爪の損傷に関連して発生することがよくあります。[3]乾癬に一致する皮膚損傷（例：赤く、鱗屑状で、痒みのある斑点）は、乾癬性関節炎の発症前に頻繁に発生しますが、罹患した人の15％では、発疹に先立って乾癬性関節炎が現れることがあります。[3]これは、血清陰性脊椎関節症の一種に分類されます。
乾癬性関節炎の発症には遺伝が深く関与していると考えられています。 [3] 肥満や特定の乾癬は発症リスクを高めると考えられています。[3]
乾癬性関節炎は乾癬患者の最大30％に影響を及ぼし、子供と大人の両方に発生します。[3] PsA患者の中には乾癬を発症しない人もいます。[4]
この症状はアジア系やアフリカ系の人々にはあまり見られず、男性と女性に等しく発症します。[3]
兆候と症状
末梢痛
PsA 患者の大多数は末梢関節の障害を経験します。[5]乾癬性関節炎では、 1 つまたは複数の関節の痛み、腫れ、または硬直がよく見られます。 [5] 乾癬性関節炎は炎症性であり、影響を受けた関節は一般的に赤く、触ると熱くなります。[5]非対称性少関節炎は、発症後 6 か月以内に 2 ～ 4 個の関節に炎症が起こると定義され、症例の 70% に見られます。ただし、15% の症例では、関節炎は対称的です。乾癬に影響を受ける手の関節は、近位指節間関節、遠位指節間関節、中手指節関節、および手首です。遠位指節間関節の障害は、多くの症例に見られる特徴的な所見です。[6]
付着部炎の痛みは関節周囲のより広い範囲に広がる可能性がある。[7]
乾癬性関節炎は、手や手首の関節だけでなく、指、爪、皮膚にも影響を及ぼすことがあります。指や足の指にソーセージのような腫れが生じることがあります。これを指炎といいます。 [5]
痛みは足や足首の周囲にも起こる可能性があり、特にアキレス腱付着部炎（アキレス腱が骨に付着する部分の炎症）や足の裏の足底筋膜炎が原因となる。 [5]
軸痛
PsA患者の約25～70％に軸性疼痛がみられます。[8]軸性疼痛は仙骨（腰部、尾骨の上） の領域に発生する可能性があり、 [5]仙腸関節炎または脊椎炎の結果として発生し、症例の40％に存在します。
爪
爪の陥凹は遠位指節間関節の障害を伴うことが多く、乾癬性関節炎を他の疾患と区別する上で重要な場合があります。[6]乾癬は、陥凹や爪床からの分離、 [5] 爪甲剥離、爪下の角質増殖、水平隆起など、 爪に損傷を引き起こすこともあります。 [9]
乾癬
乾癬は典型的には鱗状の皮膚病変を呈し、頭皮、陰裂、臍などの伸側表面に最もよく見られます。
倦怠感
疲労が生じることがあります。これは、十分な休息をとっても消えない極度の疲労と表現されることもあります。疲労は数日または数週間にわたって軽減されずに続くことがあります。
合併症
まれな合併症としては、片目または両目のぶどう膜炎、心臓病のリスクがわずかに高まる、クローン病や非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）のリスクが増加するなどがある。[7]
活動パターン
乾癬性関節炎は軽度のままの場合もあれば、より破壊的な関節疾患に進行する場合もあります。活動期、つまり再発期は、通常、寛解期と交互に現れます。重症の場合、乾癬性関節炎は、 X 線写真で「カップに入った鉛筆」のような外観を示す破壊性関節炎[10]に進行することがあります。[3]
HLA-B27
乾癬性関節炎患者の約40～50%はHLA-B27 遺伝子型を持っています。[3]乾癬性関節炎の発症率はHLA-B27陽性者では（全人口と比較して）有意に高いですが、HLA-B27陽性者の大多数は乾癬性関節炎を発症しません。[11]例えば米国ではHLA-B27の発症率は6～8%ですが、[11]乾癬性関節炎の発症率は0.06～0.25%と推定されています。[12]
原因
乾癬性関節炎は遺伝性の多遺伝子疾患であり、多くの遺伝子が臨床症状（またはその欠如）に寄与していることが知られているか、理論上は明らかになっています。乾癬性関節炎の遺伝子を持つ人が特定の物質に接触すると、これらの物質が自己免疫反応を引き起こし、免疫系が体内の正常な組織を標的にする原因となります。この反応の正確な強さ、場所、臨床効果は、各個人でどの遺伝子が関与しているかによって異なります。反応を引き起こす物質は通常は不明です。[3]
ゲノム解析により、一部の患者に関与する遺伝子がいくつか特定されており、特にHLA-B*08、HLA-B*27、HLA-B*38、HLA-B*39などのクラスI MHCに関連する遺伝子が特定されています。インターロイキン受容体遺伝子など、免疫系や中枢寛容に関連する他の遺伝子も関与している可能性があります。テーマ的には、これらの遺伝子は、人間の組織を正常で健康であると識別する遺伝子、またはそれらの識別子を認識するように設計された免疫細胞内の遺伝子であることが多いです。乾癬性関節炎の場合、免疫細胞を標的とする遺伝子が過剰発現し、乾癬性皮膚病変に存在する貪食性好中球の動員が増加し、炎症と健康な細胞の貪食が増加します。[13]遺伝子が異常に機能している場合、免疫系が正常組織を攻撃するリスクが高くなります。[3]
乾癬性関節炎の患者では破骨細胞などの骨細胞が関与していると考えられていますが、乾癬を患うほとんどの人の骨細胞は病気に大きな関与をしていません。[14]
乾癬性関節炎に関連することが知られている健康および環境要因には以下のものがある：[3]
- 現在または過去に重度の乾癬を患っている
- 手足の爪の病気
- 肥満
- 組織の外傷、または外傷部位に関連する深部損傷
診断
乾癬性関節炎を診断するための決定的な検査はありません。
いくつかの分類基準が提案されているが、それらは大きなばらつきがある。[12]
リウマチ専門医（自己免疫疾患を専門とする医師）は、身体検査、病歴、血液検査、X 線検査などを使用して、乾癬性関節炎を正確に診断します。
乾癬性関節炎の診断に寄与する要因には以下のものがあります。
- 患者に乾癬がある、または家族に乾癬または乾癬性関節炎の病歴がある。
- 関節リウマチに関連する血液因子であるリウマチ因子の検査結果は陰性です。
- 手の遠位指節間関節（指先に最も近い関節）における関節炎の症状。これは関節リウマチの典型的な症状ではありません。
- 手指または足指の爪に隆起または陥凹が生じる病気（爪剥離症）。乾癬および乾癬性関節炎に伴って発生します。
- 変形性関節損傷を示す放射線画像。
他の関節炎よりも乾癬性関節炎に典型的な症状としては、付着部炎（アキレス腱（かかとの後ろ側）または足底筋膜（足の裏側）の炎症）や指炎（指や足指がソーセージのように腫れる）などがあります。[15]
イメージング
-
乾癬性関節炎（ムチランス型）の人差し指の磁気共鳴画像。T2強調脂肪抑制矢状面画像を示します。中指骨の基部（細長い矢印）に局所的な信号増加（おそらくびらん）が見られます。近位指節間関節に滑膜炎があり（太い長い矢印）、その上にある軟部組織に浮腫を示す信号増加があります（太い短い矢印）。また、基節骨頭から遠位方向に骨幹部まで広がるびまん性骨浮腫（細くて短い矢印）もあります。 -
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乾癬性関節炎における腰椎および下胸椎 の (a) T1 強調画像と (b) 短時間タウ反転回復 (STIR) 磁気共鳴画像。活動性炎症の兆候がいくつかのレベルで見られます (矢印)。特に、レベル L1/L2 で前部脊椎炎が見られ、L3 の上部椎骨終板に炎症性アンダーソン病変が見られます。 -
鑑別診断
乾癬性関節炎の臨床症状に類似する症状としては、関節リウマチ、変形性関節症、反応性関節炎、痛風性関節炎、全身性エリテマトーデス、炎症性腸疾患関連関節炎などがある。[3]
乾癬性関節炎とは対照的に、関節リウマチは近位関節（中手指節関節など）に影響を及ぼす傾向があり、乾癬性関節炎よりも多くの関節に影響を及ぼすうえ、左右対称に影響を及ぼす。[3]脊椎関節の関与は、関節リウマチよりも乾癬性関節炎を示唆する。[3] リウマチ因子（RF）および環状シトルリン化ペプチド自己抗体は、RA患者の血液中に典型的に見られるが、PsA患者には原則として見られない。[16] [17]
併存疾患は鑑別診断に役立つ可能性がある。[17]
変形性関節症は、非対称パターンで複数の遠位関節を侵す傾向があるなど、乾癬性関節炎と特定の臨床的特徴を共有しています。[3]乾癬性関節炎とは異なり、変形性関節症では、通常、仙腸関節の炎症は伴いません。[3]
乾癬性関節炎は、時には1つの関節のみに影響を及ぼし、その場合痛風や偽痛風と混同されることがあります。[3]
分類
乾癬性関節炎には主に5つのタイプがあります: [3] [18]
- 少関節型: このタイプは患者の約 70% に影響を及ぼし、一般的には軽度です。このタイプは体の両側の同じ関節に発生することはなく、通常は 3 個未満の関節にのみ影響を及ぼします。
- 多関節型: このタイプは症例の約 25% を占め、体の両側の 5 つ以上の関節が同時に影響を受けます。このタイプは関節リウマチに最も似ており、全症例の約 50% で障害を引き起こします。
- 破壊性関節炎 (M07.1): 患者の 5% 未満に発症し、重度の変形性関節症および破壊性関節炎です。この症状は数か月から数年かけて進行し、重度の関節損傷を引き起こすことがあります。破壊性関節炎は慢性吸収性関節炎とも呼ばれ、関節リウマチでも見られることがあります。
- 脊椎関節炎 (M07.2): このタイプは、首または脊椎の仙腸関節の硬直が特徴ですが、対称性関節炎と同様に、手足にも影響を及ぼすことがあります。
- 遠位指節間優位型（M07.0）：このタイプの乾癬性関節炎は患者の約 5% に見られ、手足の指の先端に最も近い関節の炎症と硬直が特徴です。爪の損傷が顕著になることがよくあります。
管理と治療
炎症が長引くと関節の損傷につながる可能性があるため、関節の損傷を遅らせたり予防したりするために早期診断と治療が推奨されます。[19]
乾癬性関節炎の根本的なプロセスは炎症であるため、治療は炎症を軽減し、コントロールすることに向けられます。ほとんどの患者に対する第一選択の初期治療は、TNF阻害薬タイプの生物学的疾患修飾抗リウマチ薬（DMARD）です。[20] [6]
生物学的DMARD
生物学的製剤（生物学的反応修飾薬とも呼ばれる）は、組み換え DNA技術を使用して開発された治療薬の一種です。生物学的医薬品は、実験室で培養された生きた細胞から作られます。免疫系全体に影響を及ぼす従来の DMARDS とは異なり、生物学的製剤は免疫系の特定の部分をターゲットとします。注射または静脈内 (IV) 注入によって投与されます。
乾癬性関節炎に処方される生物学的製剤には、インフリキシマブ、エタネルセプト、ゴリムマブ、セルトリズマブペゴル、アダリムマブなどのTNF-α阻害剤、IL-12 / IL-23阻害剤ウステキヌマブ[3]、IL-17A阻害剤セクキヌマブ[21]、IL-23阻害剤リサンキズマブなどがあります。
生物学的製剤は、軽度および重度の感染症のリスクを高める可能性があります。[22]まれに、神経系障害、血液障害、または特定の種類の癌に関連する可能性があります。[要出典]
非ステロイド性抗炎症薬
通常、乾癬性関節炎に最初に処方される薬はイブプロフェンやナプロキセンなどのNSAIDsであり、次にジクロフェナク、インドメタシン、エトドラクなどのより強力なNSAIDsが処方されます。NSAIDsは胃や腸を刺激することがあり、長期使用は胃腸出血につながる可能性があります。[23] [24]セレコキシブやエトリコキシブなどのコキシブ（COX-2阻害剤）は、従来のNSAIDsと比較して、胃腸潰瘍や出血性合併症の相対リスクを統計的に有意に50～66％低減しますが、心筋梗塞（MI）や心臓発作、脳卒中などの心血管イベントの発生率が高くなります。[25] [26] COX-2阻害剤と他の非選択的NSAIDsはどちらも、腎臓への損傷などの潜在的な副作用があります。
従来の合成疾患修飾抗リウマチ薬
メトトレキサート、レフルノミド、シクロスポリン、アザチオプリン、スルファサラジンなどの経口小分子は、症状が悪化していない持続的な症例に使用されます。このクラスの薬剤は、痛みや炎症を軽減するだけでなく、病気の進行を遅らせたり止めたりして、関節の損傷の量を制限するのに役立ちます。ほとんどのDMARDはゆっくりと作用し、完全に効果が出るまでに数週間から数ヶ月かかる場合があります。[27] [更新が必要]最近のコクランレビューによると、低用量の経口メトトレキサートはプラセボよりもわずかに効果的でした。[28] 免疫抑制薬も乾癬の皮膚症状を軽減できますが、肝臓や腎臓の問題を引き起こし、重篤な感染症のリスクを高める可能性があります。[出典が必要]
ホスホジエステラーゼ4阻害剤
乾癬性関節炎の管理におけるファーストインクラスの治療選択肢は、2014年にFDAによって使用が承認された小分子ホスホジエステラーゼ4阻害剤であるアプレミラストです。環状アデノシン一リン酸を分解する酵素であるPDE4を阻害することで、cAMPレベルが上昇し、 TNF-α、インターロイキン17、インターロイキン23などのさまざまな炎症誘発因子の下方制御と、抗炎症因子インターロイキン10の上方制御がもたらされます。
錠剤の形で経口摂取します。副作用には、頭痛、背中の痛み、吐き気、下痢、疲労、鼻咽頭炎、上気道感染症、うつ病、体重減少などがあります。
2014年に特許を取得し、セルジーン社が製造しました。現在、同等のジェネリック医薬品は市場に出回っていません。
JAK阻害剤
JAK1阻害剤トファシチニブ（ゼルヤンツ）とウパダシチニブ（リンヴォック）は、活動性乾癬性関節炎の治療薬として承認されている。[ 29]尋常性乾癬の治療薬として承認されているTYK2阻害剤デュクラバシチニブ（ソティクツ）は、現在、乾癬性関節炎に対する有効性と安全性を評価する第II相臨床試験が行われている。武田のTYK2阻害剤TAK-279は、第II相臨床試験でプラセボと比較して、12週目に疾患の兆候と症状が20％改善したことを最近実証した。[30]武田はまた、TAK-279の有効性と安全性を評価する第III相臨床試験を開始する予定である。[30]
その他の治療法
あるレビューでは、低出力レーザー療法の有益性に関する暫定的な証拠が見つかり、RAに伴う痛みやこわばりの緩和に考慮できる可能性があると結論付けられました。[31]
重度の皮膚病変には、メトキサレンと長波紫外線による光化学療法（ PUVA療法）が使用されます。1つの関節が重度に侵されている場合、医師はコルチコステロイドの関節注射を行うことがあります。重度の関節損傷のある乾癬性関節炎患者では、関節破壊を矯正するために整形外科手術が行われ、通常は人工関節が使用されます。手術は、痛みの緩和、関節の変形の矯正、関節の有用性と強度の強化に効果的です。
疫学
調査によると、乾癬性関節炎の発症率は世界全体で0.11%で、米国では0.06～0.25% [12]、欧州では0.19%（95% CI 0.16～0.32）であることが判明している。[32]他の研究では、全体の有病率は0.1～0.2%で、男性と女性に等しく影響し、年間発症率は0.006%であることが判明している。 [11]
乾癬性関節炎を発症した人の70%は最初に皮膚に乾癬の兆候を示し、15%は皮膚乾癬と関節炎を同時に発症し、15%は乾癬性関節炎の発症後に皮膚乾癬を発症します。[33] PsA患者の中には乾癬を発症しない人もいます。[4]
乾癬性関節炎は、軽度から非常に重度まで、あらゆるレベルの乾癬性皮膚疾患の患者に発症する可能性があります。[34]研究では、肥満が重要な危険因子であり、病気の結果の予測因子であることがわかりました。[35]乾癬性関節炎の発症リスクの増加に関連するその他の危険因子には、重度の乾癬、爪乾癬、頭皮乾癬、逆乾癬、および乾癬性関節炎の一次近親者がいることが含まれます。[30]
乾癬性関節炎は、乾癬の最初の兆候から約10年後に現れる傾向があります。[3]ほとんどの人にとって、これは30歳から55歳の間ですが、この病気は子供にも影響する可能性があります。皮膚乾癬の症状の前に乾癬性関節炎の症状が現れるケースは、成人よりも子供に多く見られます。[36]
乾癬性関節炎患者の80％以上には、爪の陥凹、爪床からの爪の分離、隆起やひび割れ、さらに極端な場合には爪自体の喪失（爪甲剥離症）を特徴とする乾癬性爪病変が見られます。[36] [12]
付着部炎は患者の30～50％に見られ、最も一般的には足底筋膜とアキレス腱に影響を及ぼしますが、膝蓋骨、腸骨稜、上顆、棘上筋付着部周辺にも痛みを引き起こすことがあります[37]
この病気は男性と女性に等しく発症します。[3]乾癬と同様に、乾癬性関節炎はアフリカ人やアジア人よりも白人に多く見られます。[3]
防止
乾癬患者が乾癬性関節炎を発症するのを防ぐことに焦点が当てられてきました。しかし、乾癬性関節炎が一旦発症すると、多くの患者では乾癬性疾患の炎症負荷を調節することが難しくなる可能性があります。[38]
参照
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- ^ Scher JU、Ogdie A、Merola JF、Ritchlin C (2019年3月30日)。「乾癬性関節炎の予防：移行リスクの高い乾癬患者に焦点を当てる」Nature Reviews Rheumatology 15 ( 3): 153–166. doi :10.1038/s41584-019-0175-0 – www.nature.com経由。
外部リンク
- Patient.info の乾癬性関節炎
- 乾癬および乾癬性関節炎の管理に関するケアガイドライン - National Guideline Clearinghouse
- 米国国立関節炎・筋骨格・皮膚疾患研究所