反抗挑戦性障害

反抗挑戦性障害（ODD）^[1]は、 DSM-5の破壊的衝動制御および行為障害に分類され、「怒り/いらいらした気分、口論/反抗的な行動、または執念深さのパターン」と定義されています。 ^[2] この行動は通常、仲間、親、教師、および法執行官を含むその他の権威者に向けられます。^[3]行為障害（CD）とは異なり、ODDの患者は、一般に、無作為の人に対する攻撃、動物に対する暴力、器物破損、窃盗、または欺瞞のパターンを示しません。^[4] ODDの子供の半数は、ADHDの診断基準も満たしています。^{[5] [6] [7]}

反抗挑戦性障害は、 DSM-III （1980年）で初めて定義されました。ODDが独立した障害として導入されて以来、その定義を裏付けるフィールド試験には主に男性被験者が含まれていました。^[8]一部の臨床医は、診断基準が女性に使用する場合に臨床的に意味があるかどうかについて議論しており、^{[引用が必要]}、さらに、性別に固有の基準と閾値を含める必要があるかどうかを疑問視する人もいます。^{[引用が必要]}さらに、一部の臨床医は、素行障害がある場合にODDを除外することに疑問を呈しています。^[9]ディクスタインによると、DSM-5は次のことを試みています。

DSM-IVが「否定的、敵対的、反抗的な行動」のみに焦点を当てていたのに対し、DSM-5はODDを「執念深い行動を伴う怒りやいらだちの持続的なパターン」を強調して再定義しました。DSM-IVはいらだちを暗示してはいましたが、言及していませんでした。DSM-5には現在3つの症状群が含まれており、その1つは「怒り/いらだちの気分」で、「かんしゃくを起こし、他人に敏感/いらだちやすく、怒り/恨み深い」と定義されています。これは、臨床的に関連する研究が疾病分類を推進し、その逆も起こるというプロセスにより、将来ODDに対する理解が深まることを示唆しています。^[10]

ODD は、否定的、反抗的、不服従、敵対的な行動パターンであり、就学前から成人まで最も一般的な障害の 1 つです。^[11]これには、頻繁な癇癪、大人との過度の口論、ルールに従わないこと、故意に他人を怒らせること、すぐにイライラすること、怒りっぽい態度、復讐心のある行為などが含まれます。^[12] ODD の子供は通常、6 歳から 8 歳頃に症状が現れ始めますが、この障害はより若い子供にも現れることがあります。症状は 10 代を通して続くことがあります。^[12] 18 歳までのプールされた有病率は 3.6% です。^[13]

反抗挑戦性障害の有病率は1～11％です。^[2]平均有病率は約3％です。^[2]性別と年齢は、この障害の発生率に重要な役割を果たします。^[2]反抗挑戦性障害は徐々に進行し、就学前の年齢、多くの場合8歳までに明らかになります。^{[2] [14] [15]}しかし、思春期初期以降に発症する可能性は非常に低いです。^[16]

男の子と女の子の有病率には差があり、思春期前は1.4対1の比率である。^[2]他の研究では2:1の比率を示唆している。^[17]女の子の有病率は思春期以降に増加する傾向がある。^[14]研究者らは、文化全体を通じてODDの一般的な有病率は一定であることを発見した。しかし、診断における性別による格差は西洋文化でのみ見られる。これが発生率の根本的な違いを反映しているのか、女の子の診断不足を反映しているのかは不明である。^[18] 家庭での身体的虐待は女の子のみの診断の重要な予測因子であり、親の感情的反応は男の子のみの診断の重要な予測因子であり、これは性別による社会化と受け継がれた性別役割がODDの症状と結果にどのように影響するかについて意味を持つ可能性がある。^[19]

低所得家庭の子どもはODDと診断される可能性が高くなります。^{[20] [21]}低所得とODDの診断の相関関係は、男子では直接的ですが、女子の場合はより複雑です。診断は、体罰などの特定の親のテクニックに関連しており、それが今度は低所得家庭に関連しています。この不均衡は、男子と男性はより外在化された精神症状を示し、女子はより内在化された症状（自傷行為や神経性食欲不振症など）を示すという、より一般的な傾向に関連している可能性があります。^[21]

米国では、アフリカ系アメリカ人とラテン系アメリカ人は、 ADHDと診断される可能性が高い同じ症状を持つ非ヒスパニック系白人の若者と比較して、 ODDやその他の行為障害と診断される可能性が高くなっています。^{[22]これは、特定の行動がどのように認識され、反抗的または不注意/多動性として分類されるかについての}人種的偏見の役割について広範囲にわたる意味合いを持っています。

里親のもとで暮らす子どもたちの間では、ODDと素行障害の有病率が著しく高い。ノルウェーで行われたある調査では、基準を満たす子どもは14％だったが、他の研究では、有病率は17％、さらには29％にも達することが判明している。^{[23] [24]}親の愛着の低さや子育てスタイルは、ODDの症状の強力な予測因子である。

ODDの初期の概念では、診断率はより高かった。この障害が初めてDSM-IIIに含まれたとき、その有病率はDSM-IVで診断基準が改訂されたときよりも25％高かった。 ^[20] DSM -Vでは基準にさらなる変更が加えられ、ODDの患者が感情的症状と行動的症状の両方を示すことを示すために、特定の特徴がグループ化された。^[25]さらに、行動やその他の症状が障害に直接関連しているのか、単に子供の人生のある段階に過ぎないのかを識別するのが困難であったため、診断を導くために臨床医を支援する基準も追加された。^{[25]その結果、将来の研究では、} DSM-IVとDSM-Vの間でも有病率の低下が見られることが判明するかもしれない。

診断と統計マニュアルの第4版（DSM-IV-TR）（現在はDSM-5に置き換えられている）では、ODDの診断基準を満たすには、8つの徴候と症状のうち4つを示す必要があるとされている。^[9]これらの症状には以下が含まれる：

• よく怒る
• 敏感だったり、すぐにイライラしたりすることがよくある
• 怒りや恨みを抱くことが多い
• 権威ある人物と口論したり、子どもや青少年の場合は大人と口論したりすることが多い
• 権威者からの要求や規則に積極的に反抗したり、従うことを拒否したりすることが多い
• 故意に他人を困らせることが多い
• 自分のミスや不正行為を他人のせいにすることが多い
• 過去6ヶ月以内に少なくとも2回悪意や復讐心を示したことがある^{[2] [26]}

これらの行動は、主に教師や親などの権威者に向けられる。これらの行動は兄弟間では典型的であるが、ODDと診断するには兄弟以外の個人で観察されなければならない。^[2] ODDの子供は言葉で攻撃的になることがある。しかし、素行障害で観察される身体的攻撃性は示さない。^[26]さらに、診断に当てはまるためには、これらの行動が6か月以上継続する必要があり、通常の子供の年齢、性別、文化を超えていると見なされなければならない。^{[27] [2]} 5歳未満の子供の場合、6か月間にわたってほぼ毎日発生している必要がある。5歳以上の子供の場合、少なくとも6か月間、週に1回は発生している必要がある。^[2]症状が1つの環境（最も一般的には家庭）に限定されている場合、重症度は軽度と見なされる。2つの環境で観察される場合は中等度、3つ以上の環境で症状が観察される場合は重度と見なされる。^[2]

こうした行動パターンは、学校やその他の社会的な場での障害につながります。^{[27] [2]}

ODD の直接的な原因として特定された特定の要素はまだありません。ODD に関連する病因を正確に調査した研究は限られています。文献では、ODD に特化するのではなく、すべての破壊的行動に関連する共通のリスク要因が調査されることが多いです。また、ODD の症状は CD と同じであると考えられていることもよくありますが、これらの障害にはそれぞれ独自の症状があります。ODD などの破壊的行動を見ると、行動の原因は複数の要因によるものであることが研究で示されています。しかし、破壊的行動は主に生物学的要因または環境的要因によるものであることが確認されています。^[28]

研究によると、外在化障害の傾向は親から子供に受け継がれ、不注意、多動性、反抗的行動の問題など、さまざまな形で現れることがあります。また、ODD と他の外在化障害には遺伝的重複があることも研究でわかっています。遺伝性は、年齢、発症年齢、その他の要因によって異なります。養子縁組や双子に関する研究では、反社会的行動を引き起こす差異の 50% 以上が、男性と女性の両方で遺伝に起因することが示されています。ODD は、ADHD、物質使用障害、または気分障害の病歴がある家族に発生する傾向があり、ODD を発症する脆弱性が遺伝する可能性を示唆しています。気難しい気質、衝動性、報酬を求める傾向も、ODD を発症するリスクを高める可能性があります。遺伝子変異に関する新たな研究では、特に行動問題の発生において、遺伝子と環境 (G x E) の相互作用の可能性も特定されています。攻撃性に関わる神経系に関係する神経伝達物質代謝酵素モノアミン酸化酵素A（MAOA）をコードする遺伝子の変異体は、脅威となる出来事の後の行動を制御する上で重要な役割を果たしている。脳画像研究では、感情を刺激する刺激に対する攻撃性と関連する脳領域の覚醒パターンが示されている。^[29]

妊娠や出産の問題の多くは、行動上の問題の発生と関連しています。栄養失調、特にタンパク質欠乏、鉛中毒または鉛への曝露^[30]、および妊娠中の母親のアルコールまたはその他の物質の使用は、ODDを発症するリスクを高める可能性があります。多くの研究では、出産前の物質使用もODDなどの破壊的行動の発症と関連付けられています。^{[31] [32] [ 33] [34]}妊娠と出産の要因はODDと相関していますが、直接的な生物学的因果関係を示す強力な証拠はありません。

脳の特定の領域の欠損や損傷は、子どもに深刻な行動上の問題を引き起こす可能性があります。脳画像研究では、ODD の子どもは推論、判断、衝動制御を司る脳の部分が機能低下している可能性があることが示唆されています。^{[35] ODD の子どもは、}行動活性化システム(BAS)が過剰に活動し、行動抑制システム(BIS) が不十分であると考えられています。^[36] BAS は、報酬または非罰の信号に反応して行動を刺激します。BIS は、新しい出来事、生来の恐怖刺激、非報酬または罰の信号がある場合に不安を生じさせ、継続的な行動を抑制します。神経画像研究では、行為障害のある若者の脳のいくつかの領域に構造的および機能的な脳の異常も特定されています。これらの脳領域は、扁桃体、前頭前野、前帯状皮質、島皮質、および相互接続された領域です。^[29]

持続的な行動上の問題を抱える男子の最大40％と女子の最大25％に、重大な社会的認知障害が見られます。これらの障害には、未熟な思考形態（自己中心性など）、行動を制御するための言語的仲介者の使用の失敗、中立的な出来事を意図的な敵対行為と解釈するなどの認知の歪みが含まれます。 ^[29] ODDの子供は、感情や行動を制御することが困難です。実際、ODDの生徒は、個人の経験のみに基づいた社会的知識が限られており、それが情報処理や認知的問題解決の方法を形成しています。この情報は、子供が社会的状況で適切または不適切に反応するために情報を処理する方法を説明する社会的情報処理モデル（SIP）と関連付けることができます。このモデルでは、子供が行動を示す前に、符号化、精神的表現、応答アクセス、評価、実行の5つの段階を経ると説明されています。しかし、ODDの子供は認知の歪みと認知プロセスの障害を抱えています。そのため、これは彼らの相互作用と関係に直接悪影響を及ぼします。社会的および認知的障害は、仲間との関係の悪化、友情の喪失、社会的活動への参加の中断につながることが示されています。子どもたちは観察学習と社会的学習を通じて学習します。したがって、モデルの観察は直接的な影響を与え、子どもたちの行動と意思決定プロセスに大きな影響を与えます。子どもたちはしばしば行動のモデリングを通じて学習します。モデリングは、子どもたちの認知と行動を修正するための強力なツールとして機能することができます。^[28]

否定的な子育てや親子間の対立は反社会的行動につながる可能性があるが、子供の反抗的、攻撃的な行動に対する反応である可能性もある。精神疾患や薬物使用障害の家族歴、機能不全の家族、親や保護者による一貫性のないしつけなどの要因は、行動障害の発症につながる可能性がある。^[37]状況に適切または適切に適応しない子育て方法や、家族内での対立する出来事の割合が高いことは、ODD発症のリスク要因である。^[28]

親子間の不安定な愛着もODDの一因となる可能性がある。行動上の問題を抱える子どもは、親や社会の規範をほとんど内面化していないことが多い。親との絆が弱いと、子どもは非行や薬物使用に走る可能性がある。家族の不安定さやストレスもODDの発症に寄与する可能性がある。家族要因と行動上の問題との関連性は十分に確立されているが、この関連性の性質と家族要因の考えられる因果関係については議論が続いている。^[29]

学校もまた、家族以外で子供の不適応行動に強く影響する重要な環境的文脈である。^[38]研究によると、ODDのような子供や青年の外在化障害は、仲間ネットワークや教師の反応と強く結びついている。^{[39] [40]} ODDの子供は、教師を含む権威に対して敵対的で反抗的な行動を示すため、教師は逸脱した子供に対して寛容ではなくなる。^[39]教師が破壊的行動に対処する方法は、ODDの子供の行動に大きな影響を与える。^[41]教師と仲間の社会化の影響と支援ネットワークからの否定的な関係は、逸脱行動のリスクを高める。これは、子供が結果として反社会的行動や非行を強化する逸脱した仲間と関わることになるからである。^[42]破壊的行動の管理において教師が大きな影響力を持つことから、教師のトレーニングはODDの子供の破壊的行動を変えるための推奨される介入である。^{[43] [44]}

多くの研究では、低い社会経済的地位もODDなどの破壊的行動と関連していることが示されています。^{[45] [46]}

ネグレクト、虐待、親の関与の欠如、監督不足などの他の社会的要因もODDに寄与する可能性があります。^[1]

外在化の問題は、少数派の若者の間でより頻繁に報告されており、これは経済的困難、限られた雇用機会、および危険度の高い都市部での生活に関連している可能性が高い。^[29]研究では、暴力にさらされている状態が外在化行動の発生に寄与する要因であることも明らかになっている。^{[45] [46] [47]}

小児または青年がODDと診断されるためには、行動が家族に相当な苦痛を与えているか、学業や社会生活に著しく支障をきたしている必要があります。このような支障は、学校での学習、友人作り、または個人を危険な状況に置くことの課題として現れる可能性があります。これらの行動は、少なくとも6か月間継続する必要があります。ODDの発現と管理においては、生物社会学的複雑さを考慮することが重要です。遺伝や神経発達の変異などの生物学的要因は、家族の力学、教育慣行、社会規範などの社会的要因と相互作用して、ODD症状の発現と認識に影響を与えます。ODDの影響は、ADHD、うつ病、物質使用障害などの併存疾患によって増幅される可能性があります。生物学的素因と社会的要因のこの複雑な相互作用は、多様な臨床症状につながり、治療とサポートへのアプローチに影響を与える可能性があります。

さらに、子供の頃にODDと診断された成人は、生涯で他の精神疾患と診断される可能性が高く、社会的および感情的な問題を発症するリスクも高い傾向があることが観察されています。これは、個人の生物学的構成と社会的背景を考慮した長期的なサポートと介入が、ODD患者の長期的な結果を改善するために不可欠であることを示唆しています。

ODDの治療へのアプローチには、親の管理トレーニング、個人心理療法、家族療法、認知行動療法、および社会的スキルトレーニングが含まれます。^{[48] [49]}米国小児青年精神医学会によると、ODDの治療は個々の子供に合わせて調整され、未就学児と青年には異なる治療技術が適用されます。^[48]

反抗挑戦性障害の子供は、制御が非常に難しい問題行動を示す傾向があります。^[50]作業療法士は、親と子の良好な関係を促進し、子供の癇癪やその他の破壊的な行動を減らすために、親管理トレーニング（PMT）と呼ばれる家族ベースの教育を推奨することができます。^[51]反抗挑戦性障害は生物学的相関のある神経疾患であるため、作業療法士は、困難な状況が発生したときに前向きな対処スキルを促進する問題解決トレーニングを提供し、認知行動療法を提供することもできます。^[52]

精神薬理学的治療は、反抗挑戦性障害の管理に処方薬を使用することです。反抗挑戦性障害を抑制するために処方される薬には、気分安定薬、抗精神病薬、覚醒剤などがあります。2つの対照ランダム化試験では、リチウムを投与したグループとプラセボを投与したグループを比較したところ、リチウムを投与すると、素行障害のある子供の攻撃性が安全に減少することがわかりました。しかし、3番目の研究では、2週間にわたるリチウム治療は無効であることがわかりました。^{[53]研究で確認された他の薬には、ハロペリドール、チオリダジン、メチルフェニデートがあり、メチルフェニデートは一般的な}併存疾患であるADHDの治療にも有効です。

薬物療法や投薬療法の有効性は十分に確立されていません。これらの投薬療法の結果として生じる可能性のある影響には、低血圧、錐体外路症状、遅発性ジスキネジア、肥満、体重増加などがあります。精神薬理学的治療は、個別介入やマルチモーダル介入などの他の治療計画と組み合わせた場合に最も効果的であることがわかっています。^[53]

個別介入は、子ども特有の個別計画に焦点を当てています。これらの介入には、怒りのコントロール/ストレス予防、自己主張トレーニング、子どもに焦点を当てた問題解決スキルトレーニングプログラム、自己監視スキルが含まれます。^[53]

怒りのコントロールとストレス予防は、怒りやストレスを引き起こす可能性のある動揺させる状況や出来事に対して子供を準備するのに役立ちます。これには、子供が経験する可能性のある一連の手順が含まれます。

自己主張トレーニングは、受動性と攻撃性のバランスを保つよう個人を教育します。子供が制御された公平な方法で対応できるようにすることを目指します。

子どもに焦点を当てた問題解決スキルトレーニング プログラムは、否定的な考え、感情、行動に対処する方法を教える新しいスキルと認知プロセスを子どもに教えることを目的としています。

ランダム化試験によると、親の管理トレーニングが最も効果的であることが証明されています。^[49]これは、長期間にわたって、さまざまな環境で強い影響力を持っています。^[53]

親子相互作用トレーニングは、子供を巻き込みながら親を指導することを目的としています。このトレーニングには2つの段階があります。第1段階は子供主導の相互作用で、子供に非指示的な遊びのスキルを教えることに重点が置かれています。第2段階は親主導の相互作用で、明確な指示、従順に対する賞賛、非従順に対するタイムアウトなどの側面について親が指導されます。親子相互作用トレーニングは、小学生に最適です。^[53]

親と家族による治療は費用が安く、有益な結果が増える可能性があります。^[53]

マルチモーダル介入は、家族、仲間、学校、近隣など、さまざまなレベルに目を向ける効果的な治療法です。これは、複数のリスク要因に焦点を当てた介入です。親のトレーニング、教室での社会的スキル、遊び場での行動プログラムに重点が置かれています。この介入は集中的で、親の薬物使用や親の夫婦間の対立など、個人の改善を妨げる障壁に対処します。^[53]

治療の障害には、障害そのものの性質も含まれ、治療が遵守されず、十分な期間継続または遵守されないことが多々あります。^[53]

反抗挑戦性障害は、併存疾患に関して多様な経路を持つ用語または障害として説明することができます。反抗挑戦性障害を行為障害とは独立した別の精神疾患として表現することに高い重要性が置かれなければなりません。^[54]

反抗挑戦性障害と他の障害との併存という文脈において、研究者はしばしば、反抗挑戦性障害は注意欠陥多動性障害(ADHD)、不安障害、情緒障害、気分障害と併発すると結論づけています。^{[55]これらの気分障害は、大うつ病や}双極性障害と関連している可能性があります。反抗挑戦性障害の間接的な影響は、後の精神障害と関連または結びつくこともあります。例えば、行為障害は反抗挑戦性障害と関連して研究されることが多いです。これら 2 つの障害には強い併存が見られますが、ADHD と反抗挑戦性障害との関連はさらに高いことが見られます。^[55]例えば、反抗挑戦性障害と ADHD が併存する子供や青年は、通常、より攻撃的になり、反抗挑戦性障害の否定的な行動症状が多く現れ、学業生活をうまく送れない可能性があります。これは、学生としての学業の進路に反映されます。^[1]

ODDの子供や人に予測できるその他の症状としては、学業に重大な障害がある学習障害や、言語の生成や理解に関連した問題が見られる言語障害があります。 ^[1]

反抗挑戦性障害の診断としての妥当性は、1980年にDSM IIIに含まれて以来批判されてきた。 ^{[56] [8]} ODDは、医学的診断として適格とするには不十分な軽微な障害を引き起こすと考えられており、素行障害との区別が難しく、素行障害と診断された人の50％以上がODDの基準も満たすと推定されている。ODDの診断は、正常な発達行動を医学的に扱っているとも批判された。これらの問題に対処するため、DSM-III-Rでは、罵倒の基準を削除し、カットオフを9つの基​​準のうち5つから8つの基準のうち4つに変更した。ほとんどの証拠は、症状の重症度と機能障害のレベルの間に用量反応関係を示しており、診断閾値が恣意的であることを示唆している。ODDの初期のフィールド試験では、75％以上が男性である被験者が使用された。^[8]

反抗挑戦性障害に対する最近の批判は、診断名として反抗挑戦性障害を使用することで、反応行動を取り巻く汚名が悪化し、トラウマに対する正常な反応が自己制御の個人的な問題として捉えられると示唆している。^{[57]反精神医学派の学者たちは、} フーコーの枠組みを通してこの診断を徹底的に批判し、不正に対する抵抗を病理化する精神装置の道具であると特徴づけている。^{[58]反抗挑戦性障害は、}サミュエル・A・カートライトが提唱した、南北戦争前の南部で何度も逃亡を試みた奴隷を精神異常者と特徴づけた、現在は使われていないドラペトマニアと比較されてきた。^{[59] [60]}

研究によると、アフリカ系アメリカ人とラテン系アメリカ人は、同じ症状を示す白人に比べてODDと診断される可能性が不釣り合いに高いことが示されている。白人はADHDと診断される可能性が高い。 ^{[61] [62] [63] [22]} ODDの評価、診断、治療は、患者が経験する状況的な問題を考慮しない場合があり、カウンセラーやセラピストの文化的および個人的な人種的偏見に影響を受ける可能性がある。ODDと診断された多くの子供は、再評価により、強迫性障害、双極性障害、注意欠陥多動性障害、または不安障害の診断の方が当てはまることが判明した。ODDまたは素行障害の診断は、障害者教育法の下での学校での障害者向け配慮の対象とはならない。^[64] ADHDなどの適格と診断された障害について親が配慮を要求した場合、そのような状態がODDと併存しているという理由で、その要求は拒否される可能性がある。^[64]この認識と診断の偏りにより、白人の子供の反抗的な行動は医療化され更生されるが、ラテン系やアフリカ系アメリカ人の子供の反抗的な行動は犯罪化される。^{[65] ODD}と診断された子供たちを担当するカウンセラーは、教育制度や司法制度において診断に関する偏見に直面することは一般的であり、診断は患者の自己イメージに影響を与えていると報告した。 [61] ある調査では、米国の里親制度に預けられた子供の4分の1以上がODDと診断されていたことが判明した。 ^[24]少年司法制度下の子供の半数以上がODDと診断されている。^[64]

アフリカ系アメリカ人男性は、学校から停学または退学になったり、同じ犯罪で異なる人種の被告人よりも重い刑罰を受けたり、警察官に捜索されたり、暴行されたり、殺されたりする可能性が高いことが知られています。^{[66] [67] [68]}アフリカ系アメリカ人男性のODDの診断が不釣り合いに高いことは、これらの結果を合理化するために使用できます。^[61]このように、ODDの診断は、学校から刑務所へのパイプラインのメカニズムとして機能する可能性があります。この観点から、ODDの診断は、不正やトラウマに対する予想される反応を反抗的または犯罪的として枠組み付けます。^{[61] [24]}

• 反権威主義
• 反社会性人格障害
• 愛着障害
• 注意欠陥多動性障害（ADHD）
• 境界性人格障害
• 行為障害
• 反対派
• 破壊的気分調節障害（DMDD）
• 病的な要求回避

• ODD リソース センター –アメリカ小児青年精神医学会