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医療詐欺には、 「ニセ薬」マーケティング、医療保険詐欺、薬物詐欺、医療詐欺が含まれます。医療保険詐欺は、企業または個人が保険会社またはメディケア（米国）や同等の州プログラムなどの政府の医療プログラムを欺くときに発生します。これが行われる方法はさまざまであり、詐欺に関与する人々は常に法律を回避する新しい方法を探しています。詐欺による損害は、虚偽請求法を使用して回復できますが、最も一般的なのは、個人が「内部告発者」または告発者（法律）であることに対して報酬を与えるクイ・タム条項です。[1]
最近のニュースと統計
FBIは、医療詐欺がアメリカの納税者に年間800億ドルの損害を与えていると推定しています。 [2]この金額のうち25億ドルは、2010年度に虚偽請求法の訴訟を通じて回収されました。これらの訴訟のほとんどは、クイ・タム条項に基づいて提起されました。
2010年度を通じて、内部告発者は事件の提起に貢献したことに対して総額3億762万401ドルを支払われた。[3]
連邦法
連邦法では、米国における医療詐欺は、主に18 USC § 1347州の医療詐欺法によって定義され、違法とされている[4]
- （a）故意に陰謀や策略を実行したり、実行しようとしたりする者は、
- （１）金融機関を欺くこと、または
- （２）虚偽または詐欺的な口実、表明、約束により、医療給付、物品、またはサービスの提供または支払いに関連して、医療給付プログラムが所有または保管もしくは管理する金銭または財産を取得する者は、本章に基づき罰金または10年以下の懲役、またはその両方に処せられる。違反の結果、重傷（本章第1365条に定義）が生じた場合、当該者は本章に基づき罰金または20年以下の懲役、またはその両方に処せられる。また、違反の結果、死亡が生じた場合、当該者は本章に基づき罰金または任意の年数もしくは終身刑、またはその両方に処せられる。
- (b) この条項の違反に関しては、当該者はこの条項について実際に知っていることや、この条項に違反する明確な意図を持っている必要はない。
種類
医療制度を詐欺するために使用されるさまざまなスキーム[5]が存在します。
- 提供されていないサービスに対する請求
- サービスのアップコーディング
- アイテムのアップコーディング
- 重複した請求
- アンバンドリング
- 過剰なサービス
- 不要なサービス
- キックバック
- 医療記録にコピー＆ペーストしたエントリ[6]
提供されていないサービスに対する請求
多くの場合、メディケアに実際には起こっていない事柄を請求する手段として行われます。これには、メディケア加入者の署名を偽造したり、医療専門家を買収するために賄賂や「キックバック」を使用したりすることが含まれます。[5]
サービスのアップコーディング
メディケアプログラムに対して、実際に行われた処置よりも高額なサービス料金を請求する。[5]これは、医療サービス提供者が虚偽の請求コードを提出し、メディケア、メディケイド、TRICAREなどのプログラムを犠牲にして、より高い払い戻しを得るという請求詐欺の一種である。[7]
アイテムのアップコーディング
サービスのアップコーディングに似ていますが、医療機器の使用が含まれます。例としては、電動アシスト付き車椅子の費用をメディケアに請求しながら、患者に手動式車椅子しか提供しないというものがあります。[5]
重複した請求
この場合、医療提供者は全く同じ請求書を提出するのではなく、日付などの小さな部分を変更して、提供した同じサービスに対してメディケアに2回請求します。1つの請求が2回提出されるのではなく、同じサービスが2回請求され、2回支払われることになります。[5]
アンバンドリング
特定のサービスに対する請求書は、時間の経過とともに段階的に分割されて提出される。これらのサービスは、通常、まとめて支払うとコストが安くなるが、請求書を不正に操作することで、メディケアに高額の請求が行われ、詐欺を働いた当事者への支払いが高額になる。[5]
過剰なサービス
メディケアが実際のケアレベルに必要な額よりも高額な費用を請求された場合に発生します。これには医療関連機器やサービスが含まれます。[5]
不要なサービス
過剰なサービスとは異なり、この詐欺的な仕組みは、足首の捻挫をした患者に心エコー検査の費用を請求するなど、患者の状態にまったく当てはまらない治療に対して請求が提出されたときに発生します。[5]
キックバック
キックバックとは、現金、宝石、無料休暇、企業主催のリトリート、その他の豪華な贈り物などの報酬で、医療従事者に特定の医療サービスを利用するよう誘うために使用されます。これには、必要のないMRIの使用に対する少額の現金キックバックや、特定の薬の処方と使用を誘うために製薬会社が資金を提供する医師と患者の豪華なリトリートなどがあります。[5]違法なキックバックとなる可能性のあるその他の支払い形態には、イベントでの有料講演、コンサルティング契約、研究助成金などがあります。[8]
この種の詐欺行為に関与する者も連邦反キックバック法の対象となります。
例
United States ex rel. Donigian v. St. Jude Medical, Inc., No. 06-CA-11166-DPW (D. Mass.) の訴訟では、St. Jude Medical, Inc. は、医師への賄賂の疑惑を沈静化するために 1,600 万ドルを支払うことに同意しました。内部告発者は、賄賂の内容に関する詳細な内部情報を提供できました。賄賂の内容は、接待からスポーツ イベントのチケット、その他の贈り物まで多岐にわたりました。この訴訟の告発者は 264 万ドルの賠償金を獲得しました。[要出典]
米国他、元代理人ジム・コンラッドおよびコンスタンス・コンラッド対フォレスト・ファーマシューティカルズ社他、No. 02-cv-11738-NG（マサチューセッツ州地方裁判所）の訴訟は、FDA に承認されていない医薬品レボトロイドを販売していた製薬会社に関するものでした。この告発は、複数の内部告発者が詐欺疑惑に関する詳細な情報を提供したため、4,250 万ドルで和解しました。この訴訟の告発者への総報酬は 1,460 万ドルを超えました。[要出典] [9]
電子医療記録にコピー＆ペーストされたエントリは詐欺行為に該当する可能性があります。アラバマ州モンゴメリーの施設に勤務する米国退役軍人省退役軍人保健局の呼吸器科医が、他の医師が入力したデータをコピー＆ペーストして自分が署名した電子医療記録に貼り付けました。退役軍人省の医療監査官事務所は、2013 年にこの発見を議会に報告しました。
UAEでは、一部の医師や病院経営者が多くの詐欺行為を行っており、彼らは余分なお金を稼ぐために不必要な手術を行っています。[10] [11]
United States ex rel. Brown v. Celgene Corp. CV10-3165の訴訟では、製薬会社Celgeneが裁判前夜に2億8000万ドルを支払うことに同意した。[12]この和解により、同社が抗がん剤ThalomidとRevlimidをFDAの承認外の用途で販売していたという疑惑が解決した。[13]
米国対ジャベイド・ペルワイズ事件では、パキスタンとバージニア州出身の産婦人科医ペルワイズが、女性に不必要な手術を施した。彼は、医療詐欺26件、医療に関する虚偽の陳述33件、悪質な個人情報窃盗3件、医療詐欺による刑事没収1件で起訴された。[14]すべての罪で有罪となった場合、彼は最長539年（6,648か月）の懲役に直面した。[15]陪審は、彼が医療詐欺23件と医療に関する虚偽の陳述30件で有罪であると評決した。[16]彼は475年の懲役に直面した。そうすると、彼は13件の医療詐欺で10年、他の10件で重傷を負ったため20年、医療に関する虚偽の陳述で5年の懲役となる。検察側が懲役50年を求めたところ、さらに9年を言い渡された。[17]連邦刑務局によると、ペルワイズは現在FCIカンバーランド収容所に収監されており、釈放予定日は2070年2月16日である。
詐欺の報告
詐欺の事例を報告する方法は多数あります。患者または医療提供者が医療詐欺を目撃したと思われる場合は、地元のオフィス、電話、またはオンラインのヒントフォームを通じて FBI に連絡することをお勧めします。
しかし、政府が詐欺容疑を積極的に調査することを確実にしたい場合は、虚偽請求法に基づくキウィ・タム訴訟を専門とする経験豊富な法律事務所の弁護士に相談することをお勧めします。優れた法律チームは、潜在的な内部告発者に、彼らの権利、保護、そして詐欺を主導したグループに対する訴訟を確固たるものにするために必要な証拠について アドバイスすることができます。
参照
参考文献
- ^ 「司法省」。司法省。
- ^ 「FBI-医療詐欺」FBI。
- ^ 「保健福祉省と司法省、医療詐欺・不正行為防止プログラム 2010 会計年度年次報告書」(PDF)。2011 年 1 月。2015 年 8 月 24 日時点のオリジナル(PDF)からアーカイブ。2014年 11 月 14 日に閲覧。
- ^ 「米国法典 › タイトル 18 › パート I › 章 63 › § 1347 - 医療詐欺」。コーネル大学ロースクール法律情報研究所。
- ^ abcdefghi 「2006年金融犯罪一般公開報告書」FBI、2006年。
- ^ VA の検査官、アラバマ州の医師の行為は保険詐欺の可能性があると発言。USA TODAY ネットワーク メアリー・トロヤン。モンゴメリー・アドバタイザー 2014 年 7 月 29 日。http://usat.ly/1mYBGqf
- ^ 「医療におけるアップコーディング | 医療詐欺の報告」Brown, LLC . 2024年6月7日閲覧。
- ^ 「キックバックとは何か?」Whistleblowerlaws。
- ^ 「製薬会社のフォレストが有罪を認める」司法省。2010年9月15日。
- ^ Loy Macedo (2019年1月3日)。「衝撃の報告 - 元UAE医師がUAEの病院で何が起こったかを告白」 - YouTube経由。
- ^ 「医療詐欺と無駄遣いで数十億ドルが失われる」ナショナル。
- ^ 「成功例」GBBLegal。
- ^ 「セルジーン社、詐欺疑惑の解決に2億8000万ドルの支払いに同意」司法省。
- ^ 「米国対ジャベイド・ペルワイズ」。米国司法省。2021年8月22日。 2021年8月22日閲覧。
- ^ 「Javaid Perwaiz事件の陪審審議が継続」WVEC-TV 2021年8月22日2021年8月22日閲覧。
- ^ 「元バージニア州医師ジャベイド・ペルウェイズ、医療詐欺、不必要な子宮摘出手術で有罪」ワシントンポスト。2021年8月22日。 2021年8月22日閲覧。
- ^ 「元チェサピーク産婦人科医に懲役59年の刑」米国司法省。2021年8月22日。 2021年8月22日閲覧。
外部リンク
- 医薬品詐欺の首謀者は懲役に値する
- 医療詐欺および不正使用防止プログラム報告書、米国保健福祉省、Wayback Machineに 2014-11-29 にアーカイブ