A群連鎖球菌感染症

A群連鎖球菌感染症
化膿連鎖球菌
専門	感染症

A群連鎖球菌感染症は、A群連鎖球菌（GAS）の一種であるStreptococcus pyogenesによる感染症です。 ^[1] S. pyogenesは、 β溶血性グラム陽性菌の一種で、広範囲の感染症の原因となりますが、そのほとんどは一般的で、症状も比較的軽度です。細菌が血流に入ると、感染症は重篤化して生命を脅かす可能性があり、侵襲性GAS（iGAS）と呼ばれます。^{[2] [3]}

GASの感染は、粘液や皮膚の傷との直接接触によって広がる可能性があります。^[2] GAS感染は、年間50万人以上の死者を出す可能性があります。^{[4] A群連鎖球菌の治療薬として}抗生物質が登場したにもかかわらず、iGASの症例は、特にアフリカ大陸で増加傾向にあります。^[5]

連鎖球菌には、B群連鎖球菌、 Streptococcus agalactiae、Streptococcus pneumoniaeなど、他の種類の感染症を引き起こす多くの種があります。 Mタンパク質、溶血素、細胞外酵素 など、いくつかの毒性因子がGASの発症に寄与しています。

A群β溶血性連鎖球菌は、喉や皮膚の感染症を引き起こす可能性があります。^{[6]これらは、非常に軽度の症状から重篤で生命を脅かす病気までさまざまです。同じ}病原細菌 に感染した結果として、異なる人々が異なる病気を発症する原因は完全には明らかではありませんが、宿主の表現型およびエピジェネティック因子がそのような違いの原因であると考えられています。実際、GASの多くの毒性因子は、宿主のエピジェネティクスに影響を及ぼす可能性があります。さらに、免疫系が抑制されているか低下している人は、免疫系が損なわれていない他の人よりも、GASによって引き起こされる特定の病気にかかりやすい可能性があります。2019年の研究では、GASが免疫検出を回避するのは 、溶解した赤血球の断片と結合してカモフラージュすることを可能にする細胞外および細胞壁関連タンパク質であるプロテインSによって促進されることが示されています。^[7]

人間も皮膚や喉にGASを保有している可能性があり、症状は現れません。^[8]これらのキャリアは、細菌の症状のあるキャリアよりも伝染性が低いです。^[8]

GASによる非侵襲性感染症は、重症度が低く、より一般的である傾向があります。細菌が喉の領域に定着し、上皮細胞を認識すると発生します。^[9] GASの2つの最も顕著な感染症は、どちらも非侵襲性です。1つは、小児の症例の15〜30％と成人の症例の10％を引き起こす連鎖球菌性咽頭炎（咽頭炎）と、もう1つは伝染性膿痂疹です。^[4] これらは抗生物質で効果的に治療できます。猩紅熱もGASによる非侵襲性感染症ですが、はるかに一般的ではありません。

A群β溶血性連鎖球菌による侵襲性感染症は、より重篤で頻度が低い傾向があります。これは、細菌が血液や臓器など、通常は細菌が存在しない領域に感染した場合に発生します。^[8]この結果として引き起こされる可能性のある疾患には、連鎖球菌性毒素性ショック症候群（STSS）、壊死性筋膜炎（NF）、肺炎、菌血症などがあります。^[4]

さらに、GAS の感染は、急性リウマチ熱や連鎖球菌感染後糸球体腎炎など、さらなる合併症や健康状態を引き起こす可能性があります。

最も一般的なもの:

• 膿痂疹、蜂窩織炎、丹毒–壊死性筋膜炎（皮膚、筋膜、筋肉）を合併する可能性のある皮膚感染症
• 連鎖球菌性咽頭炎（別名：連鎖球菌性咽頭炎） –咽頭

あまり一般的ではない:

• これらの感染症には菌血症が伴う可能性がありますが、典型的ではありません。
• 化膿性関節炎–関節
• 骨髄炎–骨
• 膣炎–膣（思春期前の少女に多い）
• 髄膜炎* –髄膜
• 副鼻腔炎* –副鼻腔
• 肺炎* –肺胞

（*髄膜炎、副鼻腔炎、肺炎はすべてA群連鎖球菌によって引き起こされる可能性がありますが、肺炎球菌との関連の方がはるかに一般的であるため、混同しないように注意してください。）

A群連鎖球菌（GAS）の一部の菌株は重篤な感染症を引き起こす。重篤な感染症は通常侵襲性であり、血液、肺、深部筋肉または脂肪組織など、通常は細菌が存在しない体の部位に細菌が侵入することを意味する。^[10]最もリスクが高いのは、水痘に罹患した小児、免疫系が抑制されている人、火傷の被害者、蜂窩織炎、糖尿病、血管疾患または癌を患っている高齢者、ステロイド治療または化学療法を受けている人などである。静脈注射による薬物使用者およびホームレスも高いリスクがある。^{[11] GASは世界中で}産褥熱の重要な原因であり、重篤な感染症を引き起こし、迅速に診断および治療しないと、出産したばかりの母親が死亡する。重篤なGAS疾患は、既知のリスク要因のない健康な人でも発生する可能性がある。

重度のGAS感染症はすべてショック、多臓器不全、そして死に至る可能性がある。早期発見と治療が重要である。^{[12] [13]}診断検査には血球数と尿検査のほか、創傷部位からの血液または体液の培養が含まれる。

重症A群連鎖球菌感染症は散発的に発生することが多いが、人から人への接触によって広がる可能性がある。^[14]重症A群連鎖球菌感染症に罹患した人との濃厚接触者（発症前の1週間に家庭内で長時間接触した人と定義）は、感染リスクが高まる可能性がある。このリスク上昇は、家族内での遺伝的感受性の共有、保菌者との濃厚接触、および関与するA群連鎖球菌株の毒性の組み合わせによるものと考えられる。^[15]

公衆衛生政策は、重度のA群連鎖球菌感染症に罹患した人々の濃厚接触者をどのように治療すべきかについて、国際的に異なる見解を反映しています。カナダ保健省^[16]と米国CDCは、濃厚接触者は完全な評価のために医師の診察を受け、抗生物質が必要になる可能性があることを推奨しています。^[17]現在の英国健康保護庁のガイダンスでは、いくつかの理由から、濃厚接触者は症状がない限り抗生物質を投与されるべきではありませんが、症状が現れた場合はすぐに医師の診察を受けるように情報とアドバイスを提供されるべきです。^[15 ]ただし、母子ペアの場合にはガイダンスはより明確です。母親と赤ちゃんのどちらかが生後28日以内に侵襲性GAS感染症を発症した場合は、両方を治療する必要があります^[15]（ただし、このガイダンスが英国で日常的に遵守されていないことを示唆する証拠もあります^[18]）。

診断は、患部を綿棒でこすって検査することで行われます。グラム染色を行うと、連鎖状のグラム陽性球菌が示されます。次に、微生物を血液寒天培地で培養します。迅速ピロリドニルアリールアミダーゼ（PYR）試験が一般的に使用されており、外観と臨床状況が一致していれば、陽性反応によりA群β溶血性連鎖球菌と推定されます。GBSはPYR試験で陰性所見を示します。^[19]臨床診療で見られる主なグループをそれぞれ区別できるラテックス凝集キットもあります。

S. pyogenes感染症は、効果的な手指衛生によって最も効果的に予防できます。^[20]現在、S. pyogenes感染症を予防するワクチンはありませんが、ワクチン開発の研究が行われています。 [21]ワクチン開発の難しさとしては、環境中に存在するS. pyogenesの株の多様性と、ワクチンの安全性と有効性に関する適切な試験に膨大な時間と人数が必要になることが挙げられます。^{[21] [22]}

治療の選択肢はペニシリンであり、治療期間は約10日間です。^[23]抗生物質療法（ペニシリン注射を使用）は、急性リウマチ熱のリスクを軽減することが示されています。^[24]ペニシリンアレルギーのある人には、エリスロマイシン、その他のマクロライド、セファロスポリンが効果的な治療であることが示されています。^[25]

深部咽頭膿瘍がある場合は、吸引または排膿と併せて、アンピシリン/スルバクタム、アモキシシリン/クラブラン酸、またはクリンダマイシンによる治療が適切である。 ^[26]連鎖球菌性毒素性ショック症候群の場合、治療はペニシリンおよびクリンダマイシンで構成され、静脈内免疫グロブリンを投与する。^[27]

毒素性ショック症候群と壊死性筋膜炎には、高用量ペニシリンとクリンダマイシンが使用されます。さらに、壊死性筋膜炎の場合、損傷した組織を除去して感染の拡大を止めるために手術が必要になることがよくあります。^[20]

ペニシリン耐性の事例はこれまで報告されていないが、1985年以降、ペニシリン耐性の報告は数多くある。^{[28]ペニシリンが}S. pyogenesの治療に失敗する理由は、ほとんどの場合、患者の非遵守であるが、患者が抗生物質療法に従っているにもかかわらず治療が失敗する場合には、セファロスポリンによる別の抗生物質治療コースが行われるのが一般的である。^[25]

30価N末​​端Mタンパク質ベースのワクチンとMタンパク質ワクチン（最小エピトープJ8ワクチン）は、現在臨床試験に近づいているか、臨床試験に入っているGASワクチンの2つですが、保存されたエピトープを使用する他のワクチンも開発が進んでいます。^[29]

GAS の症例は現在でも存在していますが、第一次世界大戦前にも明らかでした。これは、テキサス州の訓練キャンプで、麻疹を合併する有害な肺炎の株が連鎖球菌の株によって引き起こされたことで示されました。^[30] 連鎖球菌株の存在は、第二次世界大戦中にも確認されました。この戦争中に米国海軍で連鎖球菌感染症が流行したことは、血清型の A 群連鎖球菌が好む環境によって、以前は感染していなかった個人にこの種の疾患が存在し、広がる可能性があることを示しました。^[30]後年、テネシー州ナッシュビルで実施された 20 年間 (1953/1954 年から 1973/1974 年) にわたる調査で咽頭培養が行われた後、32.1 パーセントの個人で A 群連鎖球菌の存在を示す陽性検査結果が見つかりました。 ^[30]また、1972年から1974年にかけて、再発性GAS疾患が観察され、学齢期の子供の有病率は19パーセント、家族内の有病率は25パーセントでした。^[30]連鎖球菌感染症の重症度は年々低下しており、リウマチ熱（ GASの後遺症）も同様に減少しており、多くの病院がリウマチ熱の治療のみを目的に割り当てられた病棟から、この疾患をほとんど見ない病棟へと変化したことで示されています。^[30]混雑の減少や家族の生活空間の拡大などの環境要因は、A群連鎖球菌の発生率と重症度の低下を説明することができます。^[30]個人の居住スペースが増えると、細菌が人から人へと広がる機会が少なくなります。これは、急性リウマチ熱、侵襲性感染症、またはその後の心臓病の後に起こる推定50万人の死亡がすべてGASに起因することを考えると、特に重要です。^[31]この数字はかなり大きく、侵襲性GASに感染した患者の91％が入院する必要があり、毎年8950〜11,500件のエピソードと1050〜1850人の死亡が発生しているため、医療システムに負担をかけることがよくあります。^[31] 2005年から2012年にかけて行われたその後の研究では、10,649〜13,434件の症例があり、その結果、年間1136〜1607人が死亡していることがわかりました。^[29]

• 連鎖球菌感染後糸球体腎炎
• 連鎖球菌感染症に関連する小児の自己免疫神経精神疾患（PANDAS）
• リウマチ熱
• 猩紅熱
• 毒素性ショック症候群

急性リウマチ熱(ARF) は、GAS によって引き起こされる呼吸器感染症の合併症です。M タンパク質は、特に心内膜と滑膜の間質結合組織上の自己抗原と交差反応する抗体を生成し、重大な臨床疾患を引き起こす可能性があります。

発展途上国では一般的ですが、米国ではARFはまれであり、抗生物質治療の改善によるものと考えられ、小規模な孤立した発生はまれにしか報告されていません。5歳から15歳の小児に最も多く見られ、未治療のGAS咽頭炎の1～3週間後に発症しますが、米国の小児症例の現在の状況の人口統計を解釈する際には注意が必要です。^[32]

ARFは、多くの場合、ジョーンズ基準に基づいて臨床的に診断されます。ジョーンズ基準には、汎心炎、大関節の移動性多発性関節炎、皮下結節、輪状紅斑、および小舞踏病（不随意で無目的な運動）が含まれます。最も一般的な臨床所見は、複数の関節に影響を及ぼす移動性関節炎です。^[33]

GAS 感染の他の指標、たとえばDNAaseまたはASO血清学的検査によって GAS 感染を確認する必要があります。その他の軽微なジョーンズ基準は、発熱、ESRの上昇、関節痛です。最も深刻な合併症の 1 つは、全心炎、つまり 3 つの心臓組織すべての炎症です。線維性心膜炎は、聴診できる典型的な摩擦音とともに発症することがあります。このため、横になると痛みが増します。

さらに、弁閉鎖線、特に僧帽弁に沿った無菌性疣贅により心内膜炎が進行することもあります。慢性リウマチ性心疾患は主に僧帽弁に影響を及ぼし、弁尖の石灰化により僧帽弁が肥厚し、弁輪交連と腱索の癒着を引き起こすことがよくあります。

ARF のその他の所見には、輪状紅斑(通常は脊椎またはその他の骨のある部分に現れる) や、数週間から数か月にわたって再発する、体幹と四肢の赤い発疹の拡大などがあります。ARF の症状は多岐にわたるため、診断が難しい場合があります。

神経疾患である小舞踏病は、最初の発作から数か月後に発症することがあり、不随意運動のけいれん、筋力低下、ろれつが回らない、性格の変化などを引き起こします。ARF の初期症状および再発は、適切な抗生物質による治療で予防できます。

ARF とリウマチ性心疾患を区別することが重要です。ARF は組織学的に特徴的なアショフ小体を伴う急性炎症反応であり、RHD は ARF の非炎症性続発症です。

連鎖球菌感染後糸球体腎炎(PSGN) は、連鎖球菌性咽頭炎または連鎖球菌性皮膚感染症のまれな合併症です。これは III 型過敏症反応に分類されます。PSGN の症状は、連鎖球菌性咽頭炎後 10 日以内、または GAS 皮膚感染症後 3 週間以内に現れます。PSGN は腎臓の炎症を伴います。症状には、青白い皮膚、無気力、食欲不振、頭痛、および鈍い背中の痛みなどがあります。臨床所見には、濃い色の尿、体のさまざまな部分の腫れ (浮腫)、および高血圧が含まれる場合があります。PSGN の治療は支持療法で構成されます。

強迫性障害およびチック障害は、連鎖球菌感染後の自己免疫過程の結果として、一部の小児に発生すると仮説されている。 ^{[34] [35] [36]}その潜在的な影響は、1998年にPANDAS（連鎖球菌感染に関連する小児自己免疫神経精神障害）と呼ばれる物議を醸した仮説によって説明され、GABHS感染によって引き起こされると考えられている状態である。^{[37] [38] PANDAS仮説は確認されておらず、データによって裏付けられておらず、} PANS（小児急性発症神経精神症候群）とCANS（小児急性神経精神症候群）という2つの新しいカテゴリが提案されている。[ ^{35] [36]} CANS/PANS仮説には、急性発症神経精神疾患の根底にあるさまざまなメカニズムが含まれていますが、一部の個人の原因としてGABHS感染を排除するものではありません。^{[35] [36]} PANDAS、PANS、CANSは臨床研究と実験室研究の焦点となっているが、まだ証明されていない。^{[34] [35] [36]}

注: この記事の原文の一部は、 1999 年 3 月付けのNIHファクトシート「グループ A 連鎖球菌感染症」から引用されています。米国連邦政府の著作物であり、その他の著作権表示がないため、これはパブリック ドメイン リソースであるとみなされます。

• Ferretti, Joseph J ; Stevens, Dennis L; Fischetti, Vincent A (2016)。Streptococcus pyogenes: 基礎生物学から臨床症状まで [インターネット]。オクラホマシティ、オクラホマ州: オクラホマ大学健康科学センター。PMID  26866208。

• 国立衛生研究所におけるA群連鎖球菌感染症
• A群連鎖球菌感染症 - 英国保健保護庁のよくある質問