パンダ

パンダ
化膿連鎖球菌（赤く染まっている）は、一般的な A 群連鎖球菌です。PANDAS は、分子模倣と呼ばれる概念によって、連鎖球菌に対する体内の抗体が脳の基底核細胞を攻撃する自己免疫疾患です。
専門	神経学、精神医学

連鎖球菌感染症に関連する小児自己免疫性神経精神疾患（PANDAS ）は、強迫性障害（OCD）またはチック障害を急速に発症した一部の小児の診断です。^[1]症状は、A群連鎖球菌（GAS）、より具体的にはA群β溶血性連鎖球菌（GABHS）感染症によって引き起こされると考えられています。^{[1] OCDおよびチック障害は、連鎖}球菌感染症後の自己免疫プロセスの結果として、一部の小児に発生すると仮定されています。^{[2] [3] [4]}感染とこれらの障害との関連として提案されているのは、感染に対する自己免疫反応によって抗体が生成され、それが基底核の機能を妨げて症状の悪化を引き起こし、この自己免疫反応がさまざまな神経精神症状を引き起こすというものです。^[1]

PANDAS仮説は、1998年に初めて説明され、米国国立精神衛生研究所のスーザン・ スウェドらによる臨床症例研究と、その後の臨床試験で、感染後に子供たちが劇的かつ突然のOCD増悪やチック障害を示したという観察に基づいていました。^[5] PANDASがチック障害やOCDの他の症例とは異なる別個の実体であるかどうかは議論されています。^{[6] [7] [8]} PANDAS仮説は確認されておらず、データによって裏付けられていなかったため、2012年にスウェドらによって新しい定義が提案されました。^[9] 2012年のより広範な小児急性発症神経精神症候群（PANS）に加えて、小児急性神経精神症状（CANS）と小児感染誘発性自己免疫神経精神障害（PITAND）という2つのカテゴリが提案されています。 ^[1] CANS/PANS仮説には、急性発症の神経精神疾患の根底にあるさまざまなメカニズムが含まれていますが、一部の個人における原因としてGAS感染を排除するものではありません。^{[3] [4]} PANDAS、PANS、CANSは臨床研究と実験室研究の焦点となっていますが、まだ証明されていません。^{[9] [2] [3] [4]}

PANDASを正確に確認できる診断検査は存在しない。^[10]診断基準は不均一に適用されており、過剰診断される可能性がある。^[9] PANDASが疑われる小児の治療は、一般的にトゥレット症候群（TS）やOCDの標準治療と同じである。^[9] 治療を支持する証拠やコンセンサスは不十分であるが、実験的な治療が時々行われ、^{[1]証明されていない治療による}副作用が予想される。^[11]メディアとインターネットは、子供がPANDASまたはPANSに罹患していると考える家族の困難を報告し、進行中のPANDAS論争に貢献している。^{[12] [13]公共}政策に影響を与える試みは、擁護ネットワークによって進められている。^[9]

スーザン・スウェードら (1998) ^[14]が最初に報告した小児は、通常、運動チックや音声チック、強迫観念、強迫行為などの症状が突然発症した。^{[15] [16]}強迫性障害またはチック障害の診断に加えて、小児は情緒不安定、夜尿、不安、および筆跡の悪化など、増悪に関連する他の症状を示すことがある。 ^[16]寛解期がある場合もある。^[17] PANDAS モデルでは、この突然の発症は連鎖球菌性咽頭炎の感染に先行すると考えられている。 PANDAS の臨床スペクトルはトゥレット症候群(TS または TD、トゥレット障害)の臨床スペクトルに似ていることから、一部の研究者は PANDAS と TS が関連している可能性があると仮説を立てたが、この考えには疑問が投げかけられており、研究の焦点となっている。^{[7] [18] [19] [20]}

小児急性発症神経精神症候群（PANS）^{[9] [1]}は、OCD 症状または食事制限の突然の発症を特徴とする仮説上の障害であり、睡眠、感情および行動障害、学業成績の退行、または運動および感覚の問題を含む急性行動悪化または重度の神経精神症状を伴う。^{[9] [1]} PANS では、チック障害を主要基準から排除し、連鎖球菌感染以外の原因を許容しながら、急性発症 OCD に重点を置いた。PANS は PANDAS よりも広いグループを包含するため、小児は PANS と分類され、科学的裏付けのない PANDAS 向けの検査や治療を受ける可能性が高くなる可能性がある。^[9]

PANDASは、チック、強迫観念、強迫行為、その他の症状のさまざまな組み合わせを突然または急激に発症する自己免疫疾患であると仮定されており、慢性チック障害、OCD、TSなどの診断に該当するほど重篤な場合があります。 ^{[1] [15]} 2021年現在、PANDASの自己免疫仮説は証拠によって裏付けられていません。^{[9] [5] [22] [23]}

PANS、CANS、PITANDも自己免疫疾患であると考えられています。^[1]

PANDASの診断と、このサブグループの患者の症状が感染によって引き起こされるという仮説は議論の余地があり、未確認です。^{[9] [11] [18] [20]原因は}シデナム舞踏病（SC）に似ていると考えられています。シデナム舞踏病は、小児A群連鎖球菌（GAS）感染から生じ、 SCが1つの症状である自己免疫疾患リウマチ熱につながることが知られています。SCと同様に、PANDASは脳の基底核に対する自己免疫に関与していると考えられています。^{[15] [a]}

疾患が自己免疫疾患であると判定するためには、ウィテブスキー基準では

1. 自己反応性抗体が存在すること
2. 抗体の特定の標的が特定される（自己抗原）
3. この障害は動物にも起こり得ること、
4. ある動物から別の動物に抗体を移すことで疾患が引き起こされる（受動伝播）^{[24] 。}

ウィテブスキーの基準を満たす自己免疫疾患を調査する研究の結果は一貫性がなく、議論の余地があり、方法論的な限界がある。^[7]

微生物が疾患を引き起こすことを証明するには、コッホの原則によれば、その微生物が疾患のすべての症例に存在すること、その微生物を疾患患者から抽出して培養できること、その微生物を健康な被験者に移すことで疾患が引き起こされること、その微生物を感染者から再分離できることが示される必要がある。^[24]ジャヴァノーニは、コッホの原則はPANDASが感染後疾患であることを立証するのに役立たないと指摘している。なぜなら、症状が現れたときに微生物がすでに存在しない場合があり、複数の微生物が症状を引き起こす可能性があり、症状が一般的な病原体に対するまれな反応である可能性があるからである。^[24]

いくつかの研究では、臨床的に定義されたPANDASの被験者において連鎖球菌感染症に関連する急性増悪が認められるが、他の研究では突然の発症や増悪と感染症の間に関連性は認められなかった。^{[9] [16]} PANS仮説は、連鎖球菌感染症以外の原因も考慮し、遺伝的、代謝的、または感染性である可能性があると仮定している。^[5]

PANSまたはPANDASの小児に関する研究は一貫しておらず、抗体が症状を引き起こすという仮説は証明されていない。いくつかの研究ではPANS/PANDASの小児で抗体が示されたが、それらの結果は他の研究で再現されなかった。^[9]大規模な多施設研究（EMTICS—欧州小児多施設チック研究）では、慢性チック障害の小児において連鎖球菌感染症がチックの悪化につながるという証拠は示されず、^{[5] [10]}チックのある小児における特異的抗体も示されず、 TSの成人の脳脊髄液の研究でも同様に特異的抗体は見つからなかった。 ^[10]あるグループによって発見された抗体は、総称して「カニンガムパネル」と名付けられた。その後の独立した検査では、この抗体パネルはPANSのある小児とない小児を区別できないことが示され、その信頼性は証明されていない。^{[9] [25]}英国小児神経学会（BPNA）のコンセンサス声明では、「偶然の感染ではなく原因となる感染、または炎症性または自己免疫性の病因」は確認されておらず、「PANDASを正確に診断したり、脳の炎症と確実に関連している一貫したバイオマーカーは特定されていない」と述べられている。^{[5] [2]}

このメカニズムは、連鎖球菌感染によって引き起こされる自己免疫疾患であるリウマチ熱のメカニズムに似ていると仮定されています。リウマチ熱では、抗体が脳を攻撃し、神経精神疾患を引き起こします。 ^{[1] [16]}分子模倣仮説は、PANDASの提唱されているメカニズムです。^[10]この仮説は、連鎖球菌の細胞壁の抗原が、心臓弁、関節、または脳のタンパク質と何らかの点で類似しているというものです。抗体が免疫反応を引き起こし、それらの組織が損傷するため、リウマチ熱の子供はシデナム病を発症する可能性があります。^[26]一般的な細菌感染症では、体は侵入した細菌に対する抗体を生成し、抗体は細菌を体から排除するのに役立ちます。一部のリウマチ熱患者では、自己抗体が心臓組織を攻撃して心炎を引き起こしたり、関節と交差反応して関節炎を引き起こしたりすることがあります。^[17] PANDASでは、チックとOCDが同様の方法で生成されると考えられています。 PANDAS で影響を受ける可能性のある脳の部位の 1 つは、運動と行動を司ると考えられている基底核です。シデナム症候群と同様に、抗体が基底核の神経脳組織と交差反応を起こし、PANDAS の特徴であるチックや OCD を引き起こすと考えられています。^{[10] [16] [21]}

PANDASと診断された患者群が、TSと診断された他の人々とは異なるメカニズム（病態生理学）を通じてチックやOCDを発症したかどうかは不明である。^{[8] [27] [28] [29]} この仮説を裏付ける研究は一貫していない。最も強力な支持的証拠は144人の子供を対象とした対照研究（Mell et al., 2005）から得られているが、前向き縦断研究では決定的な結果は得られておらず、^[28]他の研究でもこの仮説は裏付けられていない。^[10]

PANDASもPANSも、2013年版の精神障害の診断と統計マニュアル第5版（DSM 5）^[b]には診断名として記載されておらず、別個の疾患として確認されていない。^{[5] [7] [31] [32]} PANDASは、2022年に発効する世界保健機関のICD-11で自己免疫性中枢神経系疾患の項目に記載されているが、診断基準は定義されておらず、PANSまたはPANDASに固有のコードは付与されていない。^{[5] [33]}欧州トゥレット症候群学会（ESSTS）が策定した2021年の欧州臨床ガイドラインは、ICD-11への追加事項を支持しなかった。^[34]

スウェードらは1998年の論文でPANDASの5つの診断基準を提案した。^[17]ロンブローゾとスカヒル（2008）によると、それらの基準は「（1）DSM-IVに一致するチック障害および/またはOCDの存在、（2）思春期前の神経精神症状の発症、（3）症状の突然の発症の履歴、および/または部分的または完全な寛解期間を挟んだ突然の症状悪化を伴うエピソード的な経過、（4）症状の発症または悪化と過去の連鎖球菌感染との間の時間的関連の証拠、および（5）症状悪化中の偶発的な動き（例：運動過活動および舞踏運動）」であった。^[17]

提案されたPANSの基準では、OCD（DSM診断に値するほど重度）の突然の発症または食事制限に加えて、不安、情緒不安定または抑うつ、易怒性または反抗的行動、発達退行、学業低下、感覚または運動障害、または睡眠障害または排尿障害のうち少なくとも2つからの重度で急性の神経精神症状が求められています。症状は、シンデナム舞踏病やトゥレット症候群などの他の疾患でよりうまく説明できない必要があります。^[9]著者らは、PANSを考慮するには、他のすべての原因を除外する必要がある（除外診断）と述べています。 ^[5]

PANDAS を正確に確認できる診断テストはありません。^[10]提案されているすべての病態 (PANDAS、PITAND、CANS、PANS) の診断基準は、自己免疫の兆候ではなく、症状と所見に基づいています。^[1] Moleculera Labs が販売している「カニンガム パネル」と呼ばれる市販ツールは、抗体の検査に基づいて PANDAS と PANS を診断することを目的としていますが、独立してテストしたところ、PANS のある子供とない子供を区別できませんでした。^{[9] [10] [c]}

PANDASは過剰診断される可能性がある。診断基準が不均一に適用されており、「免疫介在性症状の可能性が低い小児」に推定診断が下される可能性があるとWilburら（2019）は述べている^[9]。地域の医師によってPANDASと診断された患者のほとんどは、専門医の診察を受けた際に基準を満たしていなかったため、PANDASの診断は決定的な証拠なしに地域の医師によって下されていることが示唆されている。^{[37] [10] [28]}

症状は他の多くの精神疾患と重複するため、鑑別診断は困難です。^[1] PANDASとTSを区別することは困難です。両者の発症と増悪の経過は似ており、PANDASで想定されるチックの突然の発症または悪化はTSでは珍しくありません。PANDASの子供の親族ではOCDとTSの発生率が高く、これらの子供はPANDASの診断に先立ってチックを持っているか、チック障害の素因がある可能性があります。上田とブラック（2021）によると、GAS感染による劇的な発症のように見えるものは「チック障害の自然経過である可能性があります」。^[10]

PANDASが疑われる小児の治療は、一般的にTSやOCDの標準的な治療と同じです。^{[9] [12] [38]}これらには、認知行動療法や選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）などのOCD治療薬が含まれます。 ^[9]「チックに対する従来の治療法」^[38]

個人が「持続的または障害を伴う症状」を呈している場合、ウィルバー（2019）らは専門医への紹介、確立されたガイドラインに従った特定された急性連鎖球菌感染症の治療、臨床試験での免疫療法のみを推奨している。^[9]

PANS/PANDASに対する向精神薬の使用は広く行われているが、2019年時点では対照試験が不足している^[update]。^[9]

チックやOCDに対する予防的抗生物質治療は実験段階であり^[37]、その使用には疑問が投げかけられている。^[28] PANDASの過剰診断は、活動性感染症がない状態でチックやOCDの治療に抗生物質を過剰に使用することにつながった可能性がある。^[28] PANS、PANDAS、PITAND、CANSに対する抗生物質治療の証拠は決定的ではない。 ^[1] Murphy、Kurlan、Leckman（2010）は、「PANDASの治療に予防的抗生物質を使用することは、コミュニティで広まっているが、その使用を支持する証拠は曖昧である」と述べた。^[12]

2019年現在、 PANDAS/PANSの治療にリツキシマブやミコフェノール酸モフェチルを^[update]使用することを支持する証拠はない。 ^[9]

PANSおよびPANDASに対する免疫調節療法（静脈内免疫グロブリン（IVIG）または治療用血漿交換（TPE）^{[16] ）を支持する決定的な証拠はなく、ほとんどの研究は方法論的な問題を抱えている。 [1]} IVIGは自己申告調査に基づいて効果的であると認識された。 ^[1] KalraとSwedoは2009年に「IVIGと血漿交換はどちらも副作用のリスクが高いため、これらの治療法は特に重篤な症状があり、PANDASの明確な症状がある小児にのみ使用すべきである」と書いている。^[29]

PANSとPANDASの実験的治療法（IVIG、TPE、抗生物質、扁桃摘出術、コルチコステロイド、NSAID）の研究は「少なく、一般的にバイアスのリスクが中程度または高い」と、2018年に発表されたSigraらのレビューでは述べられています。^[1]

それでも、精神医学的および行動的介入 (Thienemann ら、2017 年)、免疫調節療法 (Frankovich ら、2017 年)、抗生物質 (Cooperstock ら、2017 年) を使用して PANDAS および PANS を治療する方法に関するガイドラインを提案する最近の論文が 3 つあります。これらのガイドラインは、PANDAS または PANS の基準を満たす小児を対象とした臨床医と研究者のコンソーシアムによって提案されています。私たちの結果は提案されたガイドラインと一致しており、治療の証拠がないのは治療の無効性ではなく、体系的な研究の欠如によるものだと考えています。

— シグラら（2018）^[1]

2014年に米国で行われたスウェード氏とスタンフォード大学の医師らの会議の後、^[5] PANSおよびPANDASの治療ガイドラインが3部構成で2017年に発表された。^{[39] [40] [41]} 2018年のレビューで、シグラ氏らは2017年のガイドラインについて、治療に関するコンセンサスが欠如しており、結果が決定的ではないと述べた。^{[1]ウィルバー}氏らによる2019年のレビューでは、PANDAS/PANSの小児の治療に関するエビデンスが欠如しており、治療後の症状の寛解率は「真の治療効果ではなく、[非PANDAS小児OCD]症例の自然史を反映している可能性がある」と述べている。^[9]ウィルバー氏らの2019年のレビューでは、扁桃摘出術や予防的抗生物質を支持するエビデンスは見つからず、OCDに有効であることが知られている標準的な承認済み治療法が推奨され、臨床試験以外での免疫調節療法に対して警告が出された。^[9]ギルバート（2019）は、「懐疑論者は、治療研究はPANDASに対する抗生物質や免疫調節介入を支持していないと結論付けている。支持者は両方を支持する治療ガイドラインを発表した。」と述べている。 ^[32]ギルバートは、「... PANS / PANDASが本当に一般的である場合、最善のアプローチは大規模なランダム化プラセボ対照試験でなければならないだろう。さらに、懐疑論者と支持者は、疑似科学的なアプローチを避け、現金支払いクリニック、インターネット診断、専門家の証言などの利益追求行動を非難しながら、優れた科学と健全な患者ケアの両方を追求するために協力する必要があるだろう。」と付け加えている。^[32]

英国におけるガイドラインの状況も同様です。PANDASとPANS医師ネットワークは、2018年に民間の医療プラットフォームであるe-hospitalでガイドラインを発表しました。^{[42] 2021年4月、英国小児神経学会（BPNA）は、}英国精神科医師会の小児・青年精神医学部と合意した声明を発表し、免疫調節または予防的抗生物質治療を推奨するための証拠が存在しないと述べました。^[5]この合意声明は、典型的なガイドラインを開発するための証拠が不十分であると著者らが述べたため、ガイドラインの代わりに発表されました。^[5] PANDASに関するこれまでのガイドラインは英国では存在せず、国立医療技術評価機構（NICE）を含む英国公的機関によって承認されたこともなかったこと、またPANDAS/PANS UK慈善団体のウェブサイトと民間プラットフォーム（e-hospital）で入手可能な2018年のガイドラインはBPNAとは独立して開発されたものであることを指摘した。^[5]

同様に、北欧諸国（デンマーク、ノルウェー、スウェーデン、英国）の2021年4月の治療ガイドラインでは、専門医の診察以外での扁桃摘出、抗生物質予防、実験的な免疫調節療法は推奨されていない。^[43] 2021年に発表されたスウェーデンのレビューでは、研究上のPANSの定義を満たす患者を抗生物質、抗炎症薬、または免疫調節剤で治療した場合、副作用の可能性は中程度であり、「有益な効果の証拠の確実性は非常に低い」ことが判明した。 ^[11]スウェーデンのレビューでは、「米国の一部の研究者は、根本的な神経炎症の仮定に基づいて、これらの患者の臨床管理において抗炎症薬、抗生物質、免疫調節治療を推奨しているが、スウェーデンの国家ガイドラインでは、これらの治療は研究開発の枠組み内でのみ提供されるべきであると示唆されている」と述べられている。^[11]

アメリカ神経学会（AAN）の2011年のガイドラインでは、「PANDASの状況下での」OCDとチックの治療について、「血漿交換の有効性を判断するにはデータが不十分」であり、「血漿交換の使用を支持または反証する証拠が不十分」であると述べている。^{[19]トゥレット症候群協会（現在}のアメリカトゥレット協会）の医療諮問委員会は2006年に次のように述べており、^[44] 2021年に繰り返し述べている。^{[10] [45]}

「臨床的に感染の証拠があり、咽頭培養が陽性でない限り、抗生物質による治療を開始すべきではありません。血漿交換、免疫グロブリン療法、予防的抗生物質治療など、自己免疫理論に基づく実験的治療は、正式な臨床試験以外では実施すべきではありません。」

アメリカ心臓協会の2009年のガイドラインでは、「GASの診断のための定期的な臨床検査、予防のための長期抗連鎖球菌予防、またはこの疾患の悪化を治療するための免疫調節療法（静脈内免疫グロブリン、血漿交換など）は推奨されない」と述べられている。^[46]

2020年に発表されたライム病のガイドラインでは、AAN、米国リウマチ学会、米国感染症学会、米国小児科学会などの医学会の専門家が「ダニ媒介感染症と小児の発達遅延や行動障害（注意欠陥多動性障害（PANDAS）、学習障害、精神障害など）との因果関係を裏付けるデータは存在しない」と同意した^[47]。一部の支持者は、証拠に反してライム病がPANDASを引き起こすと主張していた。^{[47] [48]}

PANDAS仮説をめぐる議論は社会的影響を及ぼしており、メディアとインターネットはPANDAS論争において役割を果たしてきた。^{[12] [13]}ニュースやその他のメディアは、自分の子供がPANDASまたはPANSに罹患していると信じる家族の困難を報道している。^[9]公共政策に影響を与える試みは、米国のPANDASネットワークやカナダのPANDASHELPなどの擁護ネットワークによって進められてきた。^[9]

Swerdlow (2005) は、この仮説の社会的影響と、PANDAS 仮説をめぐる議論におけるインターネットの役割を次のように要約しています。

... おそらく最も議論を呼んでいるTSの誘因は連鎖球菌感染症への曝露です。連鎖球菌性咽頭炎はどこにでも見られるため、過剰治療（抗生物質耐性や免疫抑制剤の副作用など）がもたらす甚大な社会的影響と、治療不足（潜在的に回復不能な自己免疫性神経損傷など）の医学的影響は深刻な問題です。インターネットで武装した親たちの絶望のレベルにより、この論争は激しい意見の相違を引き起こし、客観性と礼儀正しさの両方を欠くことが多すぎます。^[13]

マーフィー、カーラン、レックマン(2010) は、「PANDAS として総称される一連の障害」に対する「今後の方向性」を提案した論文の中で、メディアとインターネットの影響について論じました。

懸念されるのは、一般の認識が科学的知識の蓄積を上回っていることです。複数の雑誌や新聞の記事、インターネットのチャットルームでこの問題が一般の人々の注目を集めています。Medline に掲載されている約 200 件の報告（その多くは 1 人の患者に関するもので、他の報告では同じ患者を別の論文で報告しており、そのほとんどは現在の PANDAS 基準を満たさない被験者に関するものです）と比較すると、インターネット上には、連鎖球菌とOCD と TD の関係の可能性について議論されているサイトが 10 万件以上あります。PANDAS に対する一般の関心と、この関係を裏付ける決定的な証拠との間にあるこのギャップは、GAS と OCD/チックの関係、特に基礎にある基本的な細胞および免疫メカニズムの調査に対する科学的関心の高まりを要求しています。^[12]

PANDASは、1998年にスーザン・スウェードと米国国立精神衛生研究所（ NIHの支部）の研究者グループ^[5]によって初めて説明されました^[1]。^{[15] PANDASのスウェード}らの基準を満たしているが、症状がGAS以外の感染によって引き起こされるPITAND（小児感染誘発性自己免疫神経精神疾患）についても同様の臨床像が提案されました。^[1]

マイケル・ピチチェロ（2009）は、PANDAS が疾患分類として検証されていない理由をいくつか挙げている。提案された発症年齢と臨床的特徴は研究調査のために選ばれた特定の患者群を反映しており、GAS と他の神経症状との関係についての体系的な研究は行われていない。舞踏運動の症状が SC の類似した運動と異なるかどうかについては論争があった。突然の発症パターンが PANDAS に特有のものかどうかはわかっていなかった。最後に、GAS 感染と PANDAS 症状の間に時間的関係が存在するかどうかについても論争があった。^[15]

仮説の根拠を確立するための論争を踏まえ、2010年に「前進」を求める論文を発表したマーフィー、カーラン、レックマンは次のように述べている。「国立衛生研究所が支援団体や専門団体と協力して、現在のデータについて議論するのではなく、前進の道筋を示す専門家委員会を招集する時が来ています。今のところ、OCDやチックの治療には標準的な治療法しか提供できませんが、いつか抗生物質やその他の免疫特異的治療を治療薬に加えることを可能にする証拠が得られるかもしれません。」^[12]シンガーは2011年に発表した論文で、急性発症のみを支持する、または必要とする新しい「より広い概念」であるCANS（小児急性神経精神症状）を提案した。^[49] CANSはGAS感染の要件を削除し、^[1]複数の原因を認めている。これは、PANDASに対する「決定的でない矛盾した科学的根拠」、すなわち「GABHSが重要な役割を果たしていないことを示唆する強力な証拠、公表されている[PANDAS]基準の適用失敗、提案された治療法に対する科学的根拠の欠如」を理由にシンガーが提案したものである。^[49]

2012年までに、PANDAS仮説の限界が公表されたため、研究目的でより明確に定義された病状を作り出すために、より広範な小児急性発症神経精神症候群（PANS）が提案された（これもSwedoらによる会議^[5]の後） 。^{[9]これは、}摂食障害またはOCDの急速な発症を他の神経精神症状とともに示すもので、 ^[1]原因はGAS以外のものである可能性があると仮定している。^[5]会議で説明された症例の中には青年期のものも含まれていたため、小児期ではなく小児期という用語が選ばれた。 ^[要出典] PANS仮説が明確な実体を定義するかどうかは、2019年現在不明である。^[9][update]

スウェード氏は2019年にNIHを退職したが、PANDAS医師ネットワークの科学諮問委員会に所属している。^[48] 2020年現在、NIHの情報ページ（スウェード氏が執筆に協力）には、PANDAS仮説を支持しない研究については触れられていない。^[48]

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