紅斑性肢痛症

紅斑性肢痛症
左手の紅斑痛
専門	腫瘍学
原因	2013年に行われた研究では、2人のベトナム人患者が原発性肢端紅痛症と診断されました。患者Aは33歳の女性で、30歳の時に原発性肢端紅痛症と診断され、8歳の頃から足の灼熱感と痛みに悩まされていました（Wu et. al 2013）。患者Bは16歳の少女で、7歳の頃から両足に激しい灼熱感を繰り返していました（Wu et. al 2013）。遺伝子解析が行われ、科学者は3つのミスセンス変異、1つは家族性、2つは散発性変異を観察しました。家族性変異ではイソロイシンがバリンに変化し、2つのミスセンス変異では「T」が「C」に変化しました（Wu et. al 2013）。この遺伝子に関係する3つの変異は、I136V、1848T、およびV1316Aでした（Wu et. al 2013）。この研究では、高温では変異チャネルの過敏性が強調され、神経痛などの疾患表現型を引き起こすことが示されました (Wu et. al 2013)。

肢端紅痛症またはミッチェル病（サイラス・ウィアー・ミッチェルにちなんで名付けられている）は、まれな血管性の末梢痛疾患であり、通常は下肢または手の血管が断続的に閉塞し（毎日頻繁に断続的）、その後充血して炎症を起こします。重度の灼熱痛（小径感覚神経）と皮膚の発赤があります。発作は周期的で、一般的には熱、圧迫、軽い活動、労作、不眠症、ストレスによって引き起こされます。肢端紅痛症は、一次性または二次性疾患（すなわち、それ自体が疾患であるか、または他の疾患の症状であるか）のいずれかとして発生する可能性があります。二次性肢端紅痛症は、あらゆる原因による小径末梢神経障害、真性多血症、本態性血小板血症、^[1]高コレステロール血症、キノコ中毒または水銀中毒、および一部の自己免疫疾患によって発生する可能性があります。原発性肢端紅痛症は、電位依存性ナトリウムチャネルαサブユニット遺伝子SCN9Aの変異によって引き起こされます。

2004年、肢端紅痛症は、イオンチャネル変異と慢性神経障害性疼痛との関連が示された最初のヒト疾患となり、 ^[2] SCN9A遺伝子との関連が初めてJournal of Medical Geneticsに掲載されました。^{[3]その年の後半、} Journal of Neuroscienceの記事で、Cumminsらは、電圧クランプ記録法を使用して、これらの変異が末梢神経細胞内で優先的に発現する_NaV1.7ナトリウムチャネルの機能を強化することを実証しました。^[4] 1年後、 Dib-Hajjらは、Brain誌 の記事で、遺伝性肢端紅痛症（IEM）の家系に由来する_NaV1.7変異チャネルが脊髄後根神経節（DRG、末梢および感覚）ニューロンを過剰興奮性にすることを実証し、これらの変異と疼痛との間の機構的関連を実証し、NaV1.7_機能獲得変異がIEMの分子基盤として確固たる地位を確立した。^[5]対照的に、2006年12月、ケンブリッジ大学の研究チームは、パキスタンのストリートパフォーマーとその家族の一部に完全な痛覚喪失をもたらすSCN9A変異を報告した。彼は痛みを感じず、熱い炭の上を歩き、観衆を楽しませるために自分を刺した。^{[6] 2013年までに、} _NaV1.7 の機能獲得変異のほぼ12個がIEMに関連付けられた。^[7] 遺伝性紅斑性疼痛の原因遺伝子としてSCN9A遺伝子を特定した数十年にわたる研究は、スティーブン・ワックスマンの著書『Chasing Men on Fire: The Story of the Search for a Pain Gene』に記録されています。^[8]

原発性肢端紅痛症は家族性または散発性に分類され、家族性は常染色体優性遺伝します。これらは両方ともさらに若年発症型または成人発症型に分類されます。若年発症型は20歳未満で発症し、10歳未満で発症することが多いです。若年発症型および散発性成人発症型の遺伝的原因はよく知られていますが、成人発症の家族性型の場合はそうではありません。^[9]

中国南部の農村部では、冬から春にかけて中学生の間で3～5年間隔で紅斑性肢端炎の流行が起きている。^{[10] [11] [12] [13] [14] [ 15] [16]}この流行性の肢端炎は、遺伝性ではない原発性肢端炎の別の形態とみなされており、主に中学生の10代の女子に発症する。この疾患は、足の指と足の裏の灼熱痛を特徴とし、足の赤み、うっ血、浮腫を伴う。少数の患者では発熱、動悸、頭痛、関節痛がみられることもある。1987年に湖北省で発生した流行では、患者の60.6%が肢端炎発症前に風邪をひいており、91.2%が咽頭炎を患っていた。^[13]

肢端紅痛症の最も顕著な症状は、主に四肢に生じる紅斑、腫脹、軟部組織の深い痛み（通常は放散痛または電撃痛のいずれか）、圧痛、および灼熱感です。これらの症状は左右対称であることが多く、上肢よりも下肢に多くみられます。症状は耳や顔にも現れることがあります。二次性肢端紅痛症の場合、発作は通常、基礎にある一次性疾患に先行して起こり、一次性疾患によって引き起こされます。一次性肢端紅痛症の場合、発作は 1 回に 1 時間から数か月間続き、まれに起こることもあれば、1 日に複数回起こることもあります。発作は夜間に起こることが最も多いため、睡眠を大きく妨げる可能性があります。日中の発作の一般的な誘因は、労作、患肢の加熱、アルコールやカフェインの摂取、四肢への圧力です。一部の患者では、砂糖やメロンの摂取も発作を誘発することが知られています。原発性肢端紅痛症の患者の多くは、靴や靴下を履くのを避けます。靴や靴下を履くと熱が発生し、肢端紅痛症の発作を引き起こすことが知られているためです。^[9]肢端紅痛症とレイノー現象が併存することはまれですが、両方の診断を受けた患者の症例研究が医学雑誌に報告されています。^[17]症状は徐々に徐々に現れ、時には患者が医療を求めるほどひどくなるまでに何年もかかることがあります。他の場合には、発症と同時に症状が完全に現れます。^[要出典]

流行性肢端紅痛症は、足の指と足の裏の灼熱痛を特徴とし、足の発赤、うっ血、浮腫を伴います。少数の患者では発熱、動悸、頭痛、関節痛がみられることもあります。1987年に湖北省で発生した流行では、患者の60.6%が肢端紅痛症発症前に風邪をひいており、91.2%が咽頭炎を患っていました。^[13]

一般的に、肢端紅痛症は神経病理学的変化と微小血管の変化から成り立っているようです。これが二次性肢端紅痛症でどのように起こるかは十分に理解されておらず、基礎にある一次性疾患に特有のものである可能性があります。肢端紅痛症を引き起こすことが示されている一次性疾患は、以​​下の診断に記載されています。^[9]

原発性肢端紅痛症は、よく理解されている常染色体優性疾患です。原発性肢端紅痛症の神経病理学的症状は、脊髄後根神経節のC 線維の過剰興奮性から生じます。具体的には、これらの線維では、侵害受容器(痛み刺激の感知と伝導を担うニューロン) が主に影響を受けるニューロンであると考えられます。この過剰興奮性により、患者は激しい灼熱痛を経験します。神経病理学的症状は過剰興奮性の結果ですが、肢端紅痛症の微小血管の変化は低興奮性によるものです。交感神経系は皮膚血管の緊張を制御しており、熱などの刺激に対するこの系の反応の変化が、観察される微小血管症状の原因であると考えられます。どちらの場合も、これらの興奮性の変化は通常、ナトリウムチャネルNa _V 1.7の変異によるものです。交感神経系と痛覚受容器間の興奮性変化のこれらの違いは、それらの中の_NaV1.7以外のナトリウムチャネルの異なる発現によるものである。 ^[9]

中国南部で流行している紅斑性肢端紅痛症の原因は不明のままであるが、異なる郡の複数の患者の咽頭ぬぐい液から、異なる季節に数種類の紅斑性肢端紅痛症関連痘瘡ウイルスが分離された。^{[18] [19] [20]}

ベラパミルやニフェジピン、麦角誘導体のブロモクリプチンやペルゴリドなど、いくつかの薬剤が薬剤誘発性肢端紅痛症と関連付けられている。^[要出典]

関連する菌類2種、日本産のClitocybe acromelalga ^[21]とフランス産のClitocybe amoenolens ^[22]の摂取により、 8日から5ヶ月間続くキノコ誘発性紅斑痛の症例がいくつか発生しました[ ^{23] 。}

この症候群の流行型は、中国の農村地域の中学生に発生している。1987年に中国の湖北省で大規模な紅痛症の流行が発生し、足の指と足の裏の灼熱痛が特徴で、足の発赤、うっ血、浮腫を伴い、少数の患者に発熱、動悸、頭痛、関節痛がみられた。患者の60.6%は紅痛症発症前に風邪をひいており、91.2%は咽頭炎を患っていた。^[13]その後、湖北省の2つの異なる郡と武漢市の6人の患者の咽頭スワブから、紅痛症関連痘ウイルス（ERPV）というウイルスが繰り返し分離された。^{[18] [19] [20]このウイルスのゲノム配列が解読され、このウイルスは}マウス痘の株に関連していると思われる。^[24]血清学的特徴では、交差中和試験とプラーク減少試験によってヒトERPVをエクトロメリアウイルスおよびワクシニアウイルスと容易に区別することができる^[19]

このウイルスは、現在までに中国南部の他の地域で発生した他の流行から分離されていないため、この推定上の関連性についてはさらに調査する必要がある。患者の血清ペアにおけるERPVのATIに対する特異的抗体変換の発見は、流行性肢端紅痛症におけるヒトERPVの病因的役割の可能性の証拠を強化するものである。^[25]

電位依存性ナトリウムチャネルα サブユニット Na _V 1.7 をコードする遺伝子SCN9Aには、10 種類の変異が知られています。このチャネルは、主に背根神経節および交感神経節ニューロンの痛覚受容器で発現しています。これらの変異のうち 9 種類はさらなる研究が行われ、いずれも同様の生物物理学的変化をもたらすことが示されています (表 1)。表 1 からわかるように、肢端紅痛症の変異の主な影響は、より過分極した電位で活性化する Na _V 1.7 チャネルです。Na _V 1.7 チャネルは主に閾値センサーとして機能し、活動電位を開始します。その結果、活性化プロファイルのこの変化により、チャネルは静止膜電位に近い位置で開きます。多くの変異では、この活性化の変化に伴って、速い不活性化および/または遅い不活性化の電圧感受性が変化し、多くの場合、脱分極方向になります。その結果、チャネルがより長い時間開いていることになり、膜電位の変化が大きく長期化します。^[要出典]

これらの変異チャネルのいくつかは、後根神経節（DRG）または交感神経 ニューロンで発現している。 F1449V変異を発現するDRGニューロンでは、活動電位生成に必要な閾値（93.1 ± 12.0 pA）が、野生型チャネルを発現するもの（124.1 ± 7.4 pA）よりも低い。 さらに、野生型チャネルを発現するDRGニューロンは少数の活動電位でしか反応しないのに対し、F1449Vチャネルを発現するものは、高周波の活動電位列で反応する。^[26] L858HおよびA863P変異体を発現するDRGニューロンでも同様の効果がある。 ここでは、静止膜電位にも顕著な変化があり、野生型チャネル発現細胞と比較して4～7 mV脱分極している。 ^{[27] [28]}しかし、L858H変異を発現する交感神経ニューロンでは状況が異なります。 L858H を発現する交感神経節は、野生型を発現するニューロンに比べて約 5mV 脱分極していますが、活動電位開始の閾値^{[明確化が必要]}は著しく高くなっています。さらに、40pA の電流を 950ms 注入すると、野生型チャネルを発現する交感神経ニューロンでは平均 6 つの活動電位が誘発されますが、L858H 変異チャネルを発現する交感神経ニューロンでは、この刺激によって誘発される活動電位は約 2 つで、オーバーシュートは減少しています。さらに調査したところ、DRG ニューロンと交感神経ニューロンの反応の違いは、前者におけるNa _V 1.8 の発現によるものであることが実証されています。その結果、 L858H 変異 Na _{V 1.7 も発現する交感神経ニューロンで Na V} 1.8 チャネルを発現すると、静止膜電位が脱分極したニューロンになりますが、活動電位閾値とオーバーシュートは正常です。^[27]

紅斑性肢痛症の症状に対する効果的な治療法は、患部を冷却することだが、推奨はされていない。野生型チャネルの活性化は冷却の影響を受けない。しかし、L858F 変異チャネルは、冷却すると通常の体温よりも脱分極電位で活性化される。16 °C では、変異チャネルの活性化 V _½は野生型よりも 4.6mV だけ過分極しているが、35 °C では 9.6mV 過分極している。急速な不活性化は、野生型と L858F 変異チャネルの両方で同様に影響を受けるため、冷却による症状の解消に寄与する可能性は低い。このような冷却が神経細胞体に影響を与える可能性は低いが、軸索と末端は Na _V 1.7 を発現しており、皮膚に存在する。^[29]

肢端紅痛症は、特異的な検査法がないため、診断が難しい疾患です。しかし、炎症が起こっている間は顕微鏡的に毛細血管密度の低下が観察されており、^[39]患者では毛細血管灌流の低下が認められます。他に実施できる検査としては、患者に足を挙上させ、皮膚の色が反転する（赤色から青白く変わる）かどうかを調べることです。大学で実施される検査には、定量的感覚神経検査、レーザー誘発電位、発汗検査、表皮感覚神経線維密度検査（小線維感覚神経障害の客観的検査）などがあります。^[40]上記の要因により、患者の診断が遅れる場合があります。^[41]

二次性紅痛症ではないことが確認できたら（下記参照）、治療プログラムを実施できます。紅痛症に似た症状を呈する疾患もあります。たとえば、複合性局所疼痛症候群（CRPS）は、激しい灼熱痛と赤みを呈しますが、これらの症状は片側性（対称性ではなく）であることが多く、純粋または主に遠位性ではなく近位性である場合があります。さらに、熱によって引き起こされ、冷却によって解消される発作は、CRPS ではあまり一般的ではありません。^[要出典]

紅痛症は他の疾患によって引き起こされることもあります。紅痛症を引き起こすことが知られている疾患の一部を以下に示します。^[9]

• 骨髄増殖性疾患
• 高コレステロール血症
• 自己免疫疾患
• 小径線維性末梢神経障害
• ファブリー病
• 水銀中毒
• キノコ中毒
• 閉塞性睡眠時無呼吸
• 坐骨神経痛
• フルオロキノロン、ブロモクリプチン、ペルゴリド、ベラパミル、チクロピジンなどの薬剤

二次性肢端紅痛症の場合、根本的な原疾患の治療が最も基本的な治療法です。アスピリンは肢端紅痛症の症状を軽減すると考えられてきましたが、これが有効であるという証拠はまれです。四肢を挙上して機械的に冷却すると役立つ場合がありますが、毛細血管の交感神経自律神経機能不全により炎症が起こるため、周囲の環境を頻繁に管理することが常に必要になることがよくあります。それに伴う痛みは重度であり、別途治療します (痛みは CRPS、幻肢、または視床痛症候群に似ています)。炎症が起こったときに症状を和らげるために患肢を冷水に浸さないよう、患者に強く勧めます。それは良い考えのように思えるかもしれませんが、それは将来的に皮膚の損傷や、損傷した皮膚が原因でしばしば治りにくい潰瘍を引き起こす問題を引き起こします。一般的に入手可能な薄くて熱を通さず、水を通さないプラスチック製の食品保存袋に炎症を起こしている四肢を入れることで、皮膚の損傷を軽減できる可能性があります。具体的な状況に応じて医師のアドバイスを受けることをお勧めします。^[要出典]

一次性肢端紅痛症の管理は対症療法、すなわち痛みを伴う症状のみを治療する。具体的な管理戦術には、熱、温度変化、運動または過度の運動、アルコール、辛い食べ物などの発作の誘因を避けることが含まれる。このリストは決して包括的なものではなく、説明のつかない「発作」発作を引き起こす誘因は数多くある。涼しい環境は症状を抑えるのに役立つが、冷水浴は絶対に避けるべきである。さらなる緩和を求めるあまり、患者は意図せず組織損傷や壊死を引き起こす可能性がある。^[要出典]冷水浴への浸水の悪影響を回避/軽減するためのプラスチック食品保存袋の有効性については、前の段落の最後のコメントを参照。^[要出典]

ある臨床研究では、 IV リドカインまたは経口メキシリチンの有効性が実証されているが、一次形態と二次形態の違いは研究されていない。別の試験ではミソプロストールが有望であることが示され、ガバペンチン、ベンラファキシン、経口マグネシウムも有効である可能性があることが示されたが^[9]、新しい研究がこの組み合わせに取って代わったため、それ以上の試験は行われなかった。^[要出典]

EM 患者からの強力な逸話的証拠は、適切な鎮痛剤と併用してデュロキセチンやプレガバリンなどの薬剤を組み合わせると、紅斑性肢痛症の刺すような痛みや灼熱感の症状を軽減するのに効果的であることを示しています。^{[引用が必要]}場合によっては、抗ヒスタミン薬でいくらか症状が緩和することがあります。紅斑性肢痛症のほとんどの人は寛解することはなく、症状は常にある程度存在しますが、症状が悪化する人もいます。あるいは、EM が最終的に全身性強皮症などの別の病気の症状になることもあります。^{[引用が必要]}

EM に苦しむ患者の中には、長期的な痛みの管理方法としてケタミン外用クリームを処方される人もいます。 ^[42] EM 患者の一部からのフィードバックにより、短期間しか効果がないと考えられ、使用量が減少しました。肢端紅痛症を抱えて生活すると、生活の質が低下し、職場で機能できなくなる、移動が困難になる、うつ病になる、社会的に疎外されるなどの問題が生じる可能性があります。医療従事者の教育をさらに強化する必要があります。多くの希少疾患と同様に、EM 患者の多くは、診断を受けて適切な治療を受けるまでに何年もかかります。遺伝子変異の研究は続いていますが、肢端紅痛症を抱えて生活することに焦点を当てた臨床研究は不足しています。製薬会社では、肢端紅痛症などの痛みに苦しむ人々に解決策を提供することが急務となっています。^[要出典]

患者は皮膚を冷やすことで痛みを和らげることができます。氷を皮膚に直接当てないようにすべての患者に指示する必要があります。氷を当てると皮膚の軟化、治癒しない潰瘍、感染症、壊死、さらには重症の場合は切断を引き起こす可能性があります。^[43]

軽度の患者はトラマドールまたはアミトリプチリンで十分な鎮痛効果が得られるかもしれない。しかし、より重度で広範囲にわたるEM症状の患者は、オピオイド薬でしか痛みが和らぐことはない。オパナERは米国で多くの患者に効果があることが分かっており、英国では徐放性モルヒネが効果があることが証明されている。これらの強力で中毒性の可能性がある薬は、患者が他のあらゆるタイプの鎮痛剤を試しても効果がなかった場合にのみ処方される可能性がある。（適切な鎮痛管理の遅れは、保険会社が義務付けた、または法律で義務付けられた段階的治療、または患者の医師が処方に過度に慎重なだけの結果である可能性がある。）^[要出典]

シンバルタ（デュロキセチン）とリリカ（プレガバリン）の併用も痛みのコントロールに有効であることが証明されていますが、多くのEM患者は、この併用には耐えられない副作用があることに気づいています。^[要出典]

EMの有病率を調査した研究はわずかしかなく、これまでに4件の研究が実施されています。^[44]すべての研究を合わせた 平均では、EMの推定発生率は4.7/100,000で、男性と女性の比率はそれぞれ平均1 : 3.7です。^{[44] [45]}

1997年にノルウェーで実施された調査では、この研究対象集団における年間発生率は2/100,000で、男性と女性の比率はそれぞれ1：2.4であると推定されました。^[46] 2009年には米国（ミネソタ州オルムステッド郡）でEMの人口ベースの研究があり、この研究対象集団における年間発生率はそれぞれ1.3/100,000で、男性と女性の比率はそれぞれ1：5.6であると報告されました。^[47] この研究における一次性EMと二次性EMの発生率は、それぞれ100,000人あたり年間1.1：0.2でした。^[47] 2012年にスウェーデン南部の単一センターで行われた研究では、全体的な年間人口ベースの発生率は0.36/100,000であると示されました。^[48] ニュージーランド（ダニーデン）の研究では、2013年のEMの発生率は10万人あたり15人で、この研究対象集団における男性と女性の比率はそれぞれ1：3であると推定されています。^[45]この最後の研究では、以前に報告された有病率の少なくとも10倍高い推定値が出ています。この研究では、他の研究のように二次的および三次的な紹介を通じて特定された参加者ではなく、症状の自己認識に基づいて個人を募集しました（自己認識後、患者はEM診断の評価のために招待されました）。^[45]

流行性EMは中国南部の女子中学生にかなり多く見られるが、これはおそらく気温の急激な低下とそれに続く急激な上昇によるものと思われる。^[44]流行性紅斑性肢痛症はポックスウイルス（ERPV）感染に関連しているのではないかと推測されている。この疾患は足の指と足の裏の灼熱痛を特徴とし、足の発赤、うっ血、浮腫を伴う。少数の患者には発熱、動悸、頭痛、関節痛がみられた。患者の60.6％は紅斑性肢痛症の発症前に風邪をひいており、91.2％は咽頭炎を患っていた。^{[13] [18] [19] [20]}温度に関連する理論では、体温が急激に低下すると、末端（足と手）の小さな表在動脈が激しく収縮して拡張するのに対し、体温が急上昇すると、毛細血管が激しく拡張して周囲の神経終末を刺激し、（第1度および第2度の）灼熱痛、体温上昇、紅斑、腫れなどの症候群を引き起こします。^[44]

最初の症例は1878年にサイラス・ウィアー・ミッチェルによって報告され、彼は手足の赤い充血と灼熱痛の症候群を説明するために紅肢肢痛症という用語を提案しました。^{[49] [50]}

彼はこれを、痛風や関節リウマチの患者に見られる痛みを伴う赤い手足と区別した。^[49]これはギリシャ語のerythros（「赤い」）、melos（「手足」）、algos（「痛み」）に由来している。^[51]

スミスとアレンが、痛みを伴う炎症と熱感の症状を強調するために、名前を紅熱痛に変更することを提案したため、混乱が生じました。^{[50] [52]}彼らの論文では、患者がアスピリンを使用すると、約3日間、焼けるような痛みが即座に軽減されることが初めて示されました。^[50]彼らはまた、一次性（特発性）紅熱痛と二次性紅熱痛（根本的な神経学的、血液学的、または血管の問題による）を区別することを提案しました。^[52]

1994年、ドレン、ファン・ジェンダーン、ミヒールスは、アスピリンに対する反応性に基づいて、肢端紅痛症と紅熱痛症を区別した。^{[53] [54]}彼らは、肢端紅痛症（血小板媒介性およびアスピリン感受性）、一次性紅熱痛症、二次性紅熱痛症の3つのカテゴリーを確立した。^{[53] [54]}

用語の混乱のため、ノートン、ザガー、グレイディは1998年に紅肢肢痛症を原発性/特発性紅肢肢痛症と続発性紅肢肢痛症に分類した。^[55]原発性/特発性の紅肢肢痛症は他の疾患プロセスとは関連がなく、早期発症（小児）または成人発症のいずれかである。^[55]彼らの論文では、続発性紅肢肢痛症は他の疾患と関連しており、骨髄増殖性疾患に関連することが多く、高血圧、糖尿病、関節リウマチ、痛風、全身性エリテマトーデス、多発性硬化症、脳の星細胞腫、血管炎、悪性貧血の症例も見られると説明されている。^[55]

次の表は、肢端紅痛症の命名の歴史を示しています。

肢端紅痛症の痛みがひどく、当時は良い鎮痛剤がなかったため、1903年に患肢の切断が行われたという報告がある。1903年にH.バティ・ショーは、3例で痛みがひどく、患肢が全く動かなくなったため、切断が行われたと報告した。^[59]

1899 年にトーマス バーロウは、すでに肢端紅痛症とレイノー病の違いを次のように詳細にまとめていました。下垂により、患肢の暗赤色またはすみれ色が大幅に増強します。四肢のこの位置にある動脈は激しく脈動することがあります。痛みは一般的で、時には持続的で、特に四肢が下垂していたり​​一部が圧迫されている場合に顕著になります。冬の天候や冷気を加えると症状は軽減します。一方、暖かさや夏の天候では痛みが増します。感覚が失われることはありませんが、敏感になることがあります。患部の局所的な温度が上昇したり低下したりすることがあります。壊疽は起こりません。病変は非対称です。ある程度の腫れがあり、圧迫すると陥凹する場合もあれば、陥凹しない場合もあります。このような腫れを骨まで切開しても効果がないことが判明しています。患部を支配する神経を圧迫しても過度の痛みは見られません。筋肉の萎縮は見られるが、四肢を使わないことで説明でき、末梢神経の病気の場合ほど深刻ではない。患部の神経の変性反応は見られず、深部反射は、いくつかの例外を除いて低下していない。^[59]