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性別適合手術（GAS）は、人の身体的特徴や性的特徴を、本人が認識している性別に似せるために変更する外科手術または一連の手術です。この言葉は、トランスジェンダーの医療やインターセックスの医療介入と関連付けられることが最も多いですが、シスジェンダーやインターセックスではない人々も、このような治療を多く受けています。性別適合手術（SRS）、性別確認手術（GCS）など、さまざまな名前 で知られています。
専門の医療組織は、心理評価や希望する性別で生活する実体験期間など、性別適合手術を申請して手術を受ける前に適用される ケア基準を確立しています。
女性化手術とは、膣形成術、外陰形成術、豊胸術など、身体の構造を女性らしくする手術のことです。男性化手術とは、陰茎形成術や乳房縮小術など、身体の構造を男性らしくする手術のことです。
性別適合手術に加えて、患者は内分泌系をサポートするために 生涯にわたって男性化または女性化ホルモン補充療法を受ける必要がある場合があります。
スウェーデンは1972年に世界で初めて、トランスジェンダーの人々が「性別適合手術」後に法的性別を変更することを認め、無料のホルモン治療を提供する国となった。 [1] シンガポールは1973年にアジアで初めてこれに続いた。[2]
用語
性別適合手術は、性別適合手術、性別適合手術、性別再割り当て手術、性別確認手術など、さまざまな名前で知られています。[3]また、性転換と呼ばれることもありますが、[4]この用語は通常、不快と見なされます。[5] [信頼できない情報源? ] 上部手術と下部手術は、それぞれ胸部と性器の手術を指します。[6]
性転換のために医療支援を求めるトランスジェンダーの中には、自らを「トランスセクシュアル」と認識している人もいます。[7] [8]
トランス女性や出生時に男性と指定されたその他の人々は、陰茎切除術（陰茎の除去）、精巣摘出術（精巣の除去）、膣形成術（膣の形成）、外陰形成術（外陰部の形成）などの性器手術、豊胸手術、喉仏の縮小、顔面女性化手術、声の女性化手術など、 1つ以上の女性化手術を受ける場合があります。
トランス男性や出生時に女性と診断された人は、胸部再建術、乳房縮小術、子宮摘出術（子宮の除去）、卵巣摘出術（卵巣の除去）など、1つ以上の男性化手術を受けることがあります。陰茎はメトイド形成術または陰茎形成術によって形成され、陰嚢は陰嚢形成術によって形成されます。[9]
医療界で非二元的な性別に関する知識が広がるにつれ、より多くの外科医が個人のニーズに合わせて手術をカスタマイズするようになりました。両性器手術では、陰茎または膣を形成し、元の器官を残すことができます。性別無効化は、尿道口を除くすべての外性器を除去することであり、出生時に男性と指定された人が通常行います。 [10] [医学的引用が必要]
性別適合手術は、乳房形成術、陰茎インプラント、または精巣摘出後の精巣インプラントなど、シスジェンダーの人々が受ける手術を指すこともあります。[11]
性別適合手術は、反トランス活動家によって性器切除手術などの用語でセンセーショナルに表現され、誤って伝えられることが多い。[12] [13] [14]
外科手術
性器手術
トランスジェンダー女性
トランス女性の場合、性器再建には通常、膣の外科的形成が含まれます。最も一般的な技術は、陰茎反転、直腸S状結腸膣形成術、腹膜プルスルー膣形成術（PPT）です。[15]別の技術である非陰茎反転法では、膣管を形成するために穿孔された陰嚢組織を使用します。[16]
トランス男性
トランス男性の場合、性器再建には陰茎形成術または陰茎陰茎形成術による陰茎の形成が含まれる場合があります。
ノンバイナリーの人々
ノンバイナリーの人の場合、同じ性別のバイナリーの人と同じ手術と、両性器形成術または性別無効化手術の両方を受けることができます。両性器形成術には、陰茎を残す手術である両性具有形成術[17]や、膣を残す陰茎形成術[10]が含まれます。しかし、これらの手術は非常にまれです。[要出典] 2017年、英国の代表的なトランス外科医の1人であるジェームズ・ベルリンガーは、そのような手術の依頼を受けたことはないとコメントしました。[18]
その他の考慮事項
性器手術には、精巣摘出術、陰茎切除術、膣切除術など、医学的に必要な他の処置も含まれる場合があります。陰茎反転膣形成術の合併症はほとんどが軽微ですが、直腸膣瘻（新膣と直腸の異常なつながり）が患者の約1～3％に発生する可能性があります。これを修正するにはさらなる手術が必要です。[19]
その他の手術
WPATHが強調しているように、性転換には、一次性徴または二次性徴を変えるさまざまな非性器手術を伴う可能性があり、いずれも人の性自認を確認するために行われる場合は「性別適合手術」とみなされます。[20]トランス男性の場合、これには乳房切除（乳房の除去）と胸部再建（男性型の胸部の形成）、または子宮摘出と両側卵管卵巣摘出術（卵巣と卵管の除去）が含まれます。一部のトランス女性の場合、顔面女性化手術、毛髪移植、豊胸手術も外科的治療の美容的要素です。[21]
範囲と手順
最もよく知られている性別適合手術は、性器の形を変える手術であり、性器適合手術、性器再建手術、性別適合手術、ボトム手術（後者は、乳房の手術であるトップ手術と対比して名付けられている）とも呼ばれている。しかし、「性別適合手術」の意味は、医療団体である世界トランスジェンダー健康専門家協会（WPATH）によって、性別違和の治療の一環として行われる多数の外科手術のいずれかを含むように明確にされている。[更新が必要]
WPATHによれば、医学的に必要な性別適合手術には「子宮全摘出、両側乳房切除、胸部再建または増大手術（必要な場合は乳房プロテーゼを含む）、性器再建（各患者に適したさまざまな技術によるもの）...および特定の顔面形成再建」が含まれる。[22] WPATHでは、顔毛電気分解を含むその他の非外科的処置も医学的に必要な治療とみなされている。[22]
音声女性化手術は、患者の声の全体的な音程範囲を狭める手術である。[23]
喉仏縮小手術（軟骨喉頭形成術）または気管切除術は、甲状軟骨の最も突出した部分を縮小する手術である。[24]
喉仏増大療法もあり、女性から男性への性転換患者の喉仏を突出させるために軟骨が使用される。[25] [より良い情報源が必要]
歴史
性別適合手術（膣形成術）を求める人々の報告は、ローマ皇帝ヘリオガバルスなど2世紀にまで遡ります。[26] [27]
20世紀
1917年、アメリカでは結核専門医のアラン・L・ハートが、現在では性別違和と呼ばれている症状の治療として子宮摘出と性腺摘出手術を受けた最初のトランス男性の一人となった。 [28]
ドーラ・リヒターは、男性から女性への完全な性器手術を受けた最初のトランス女性として知られている。彼女は、ベルリン性科学研究所の性科学者マグヌス・ヒルシュフェルトのケアを受けていた数人のトランスジェンダーの1人だった。1922年、リヒターは睾丸摘出手術を受けた。1931年初頭には陰茎切除手術を受け、6月には膣形成手術を受けた。[28] [29]
1930年から1931年にかけて、リリー・エルベは精巣摘出、卵巣移植、陰茎切除を含む4回の性別適合手術を受けた。1931年6月、彼女は実験的な子宮移植と膣形成を含む4回目の手術を受け、出産が可能になることを願った。しかし、彼女の体は移植された子宮を拒絶し、彼女は9月に48歳で術後の合併症で亡くなった。[30] [31] [32]
以前の性別適合手術の患者にはマグヌス・ヒルシュフェルトの家政婦がいたが[33]、その名前は明らかにされていない。[要出典]
エルマー・ベルトは1950年頃に性別適合手術を行った最初のアメリカ人外科医だったと考えられている。[34]
1951年、第二次世界大戦中に活躍した形成外科医ハロルド・ギリーズは、女性から男性への性別適合手術の最初の技術の開発に取り組み、現代の標準となった陰茎形成術と呼ばれる技術を生み出しました。[35]陰茎形成術は、患者の組織を移植して視覚的な陰茎を作成する美容手術です。
1971年、ロベルト・ファリーナはブラジルで初めて男性から女性への性別適合手術を行った。[36]
1984年、ジャルマ・フラードは新しい手術技術を開発し、ブラジルや世界各地の500人以上のトランス女性の手術に使用しました。 [37]
陰茎形成術に続いて、1999年に、レボビック医師とラウブ医師によって、女性から男性への外科的移行のためのメトイド形成術の手順が開発されました。 [38]陰茎形成術の変種と見なされるメトイド形成術は、患者の現在のクリトリスからペニスを作成します。これにより、患者は感覚を感知できるペニスの頭を持つことができます。[38]メトイド形成術は、陰茎形成術と組み合わせて使用され、複数の段階でより大きく、より「シスに見える」ペニスを作成することができます。[38]
21世紀
2003年6月12日、欧州人権裁判所は、保険会社が性別適合手術とホルモン補充療法の払い戻しを拒否したドイツ人トランスジェンダー女性、カロラ・ファン・キュックに有利な判決を下した。この法的議論は、欧州人権条約第6条および第8条に関連していた。この事件はファン・キュック対ドイツと呼ばれている。[39]
2011年、クリスティアーネ・フェリングは、国際法律家委員会によって「十分な知識や同意なしに性別適合手術を受けた個人の例」と評された、同意のない外科的介入を理由にインターセックスの人が外科医を相手取って起こした最初の訴訟で勝訴した。[40]
2017年現在、[update]ヨーロッパの一部の国では、性別適合手術を法的に認めるためには強制不妊手術が必要となっている。[41] 2020年現在[update]、日本でも法的な性別変更には不妊手術が義務付けられている。[42]
トランスジェンダーの人々に対する性別適合手術の初期の歴史は、様々な著者によって検討されてきた。[43] [44]
有病率
トランスジェンダー関連の手術の普及率を測定することは難しく、過小評価されている可能性が高い。2015年に米国で行われたトランスジェンダーの人々を対象とした最大規模の調査では、回答者の25％がそのような手術を受けたと報告されている。[45]
手術前
医学的考慮
糖尿病、喘息、HIVなどの病状によっては、将来の治療や薬物療法に合併症を引き起こす可能性がある。 [46]典型的な性別適合手術手順には、手術中および手術後に性ホルモン療法を含む複雑な投薬レジメンが含まれる。通常、患者の治療には内分泌専門医を含むさまざまな医療提供者で構成される医療チームが関与し、外科医は患者が手術に身体的に適しているかどうかを判断する際に彼らに相談することがある。[47] [48]薬剤師を含む医療提供者は、安全で費用対効果の高いレジメンを維持し、患者教育を提供し、禁煙や減量などの他の健康問題に対処する役割を果たすことができる。[49]
HIVやC型肝炎に感染している人は、手術を成功させることができる外科医を見つけるのが難しいかもしれません。多くの外科医は、これらの集団の潜在的な合併症を治療できない小さな個人クリニックで働いています。一部の外科医は、HIVやC型肝炎陽性の患者に高い料金を請求します。他の医療専門家は、トランスジェンダーの人々がHIVや肝炎の状態だけを理由に手術やホルモン治療を拒否することは非倫理的であると主張しています。[50]
生殖能力も性別適合手術で考慮される要素であり、精巣摘出術や卵巣子宮摘出術を行えば不可逆的に不妊になるということを患者に伝えるのが一般的である。[47]
性別違和の子供
性別適合手術は一般的に18歳未満の子供には行われないが、まれに医療提供者が手術を行うことで通常とは異なる利益がある、または手術を行わないことでリスクがあると同意した場合には、思春期の子供に行われることがある。[51]子供に好まれる治療法には、ある程度の可逆的な身体的変化があると考えられている思春期抑制剤や[52]将来の手術の必要性を減らす性ホルモンなどがある。医療プロトコルでは通常、介入前に永続的で本物の性別違和を確認するために長期にわたるメンタルヘルスカウンセリングが必要であり、ほとんどの管轄区域では親または保護者の同意または裁判所命令が法的に義務付けられている。[要出典]
インターセックスの子どもとトラウマの事例
インターセックスの状態を持って生まれた乳児は、出生時または出生間近に介入を受ける可能性がある。[53]これは人権への影響があるため物議を醸している。[54] [55]
外科手術で割り当てられた性別が本人の性自認と一致しない場合、否定的な結果（ PTSDや自殺など）を招く可能性があり、本人はそのことに後年になって初めて気づくことになる。 [56] [57] [58] [要出典] ハワイ大学ジョン・A・バーンズ医学部のミルトン・ダイアモンドは、子どもが十分なインフォームド・コンセントを与えられる年齢になるまで医師は子どもに手術を行わず、そのような乳児にはおそらく最も適応しやすい性別を割り当てることを推奨した。ダイアモンドは、子どもを性の発達の異なる他の子どもに紹介することで、恥や汚名を取り除くことができると考えた。ダイアモンドはインターセックスの状態を障害ではなく性の発達の相違とみなした。[59] [60]
ケアの基準
性別適合手術は、経済的な障壁、保険適用、提供者の不足などの理由で受けるのが難しい場合があります。現在、このような手術を行うためのトレーニングを受ける外科医が増えています。多くの地域では、性別適合手術を受けるかどうかは、トランスジェンダーおよび性別多様な人々の健康のためのケア基準(SOC) と呼ばれる文書によって管理、または少なくともガイドされることがよくあります。この分野で最も普及している SOC は、世界トランスジェンダー健康専門家協会(WPATH、旧ハリー・ベンジャミン国際性別違和協会または HBIGDA) によって発行され、頻繁に改訂されています。米国およびその他の国の多くの管轄区域および医療委員会は、トランスジェンダーの個人の治療に対する WPATH ケア基準を認めています。治療によっては、性別適合手術が保険でカバーされる前に、心理評価の最小期間と、対象となる性別のメンバーとしてフルタイムで生活することが必要になる場合があります。これは、リアルライフ体験 (RLE) (リアルライフテスト [RLT] と誤って呼ばれることもあります) と呼ばれることもあります。[要出典]
ケア基準は、通常、治療を進めるためのガイドラインとして、非常に具体的な「最低限の」要件を定めているため、手術を求めるトランスジェンダーの患者の間では、非常に物議を醸し、しばしば中傷される文書となっています。オランダ、ドイツ、イタリアなどでは、代替の地域ケア基準が存在します。WPATH/HBIGDA-SOC をめぐる批判の多くは、これらにも当てはまり、これらの SOC の一部 (主にヨーロッパの SOC) は、実際には WPATH SOC のかなり古いバージョンに基づいています。その他の SOC は WPATH とはまったく独立しています。これらの SOC の多くの基準は、WPATH-SOC の最新版よりも厳格です。北米の多くの有能な外科医やヨーロッパの多くの外科医は、WPATH SOC または他の SOC にほぼ忠実に従っています。しかし、米国では、多くの経験豊富な外科医が、SOC と一致するように、個人の医療状況に応じて WPATH SOC を適用することができます。[引用が必要]
多くの外科医は、性別適合手術に2通の推薦状を要求します。これらの推薦状のうち少なくとも1通は、性同一性障害（現在は性別違和として認識されています）の診断経験があり、患者を1年以上知っている精神保健専門家からのものでなければなりません。推薦状では、性別適合手術が患者にとって正しい治療法であると述べられていなければなりません。[61] [62] [更新が必要]
多くの医療専門家や専門家団体は、性転換者が身分証明書の性別を変更するために外科的介入を必要とすべきではないと述べている。[22] [63] [64]しかし、多くの法域の法的要件に応じて、性転換者やトランスジェンダーの人々は、性別適合手術が行われたことを証明する医師の手紙を提出できない限り、公的記録の性別の記載を変更できないことが多い。法域によっては、性器やその他の手術や治療の後であっても、いかなる状況でも法的性別変更が禁止されている。[65]
保険
米国では、性転換手術（MTFおよびFTM）、胸部再建術（FTM）、豊胸術（MTF）、子宮摘出術（FTM）など、性別適合手術を保険でカバーする公的および民間の健康保険プランが増えています。[66]患者が保険適用を受けるには、特定の保険プランで以下の証明が必要になる場合があります。
- 資格を有する精神保健専門家による書面による初期評価
- 持続的で十分に文書化された性別違和
- 数か月前に医師の監督下でホルモン療法を受けた
2008年6月、アメリカ医師会（AMA）代議員会議は、性別違和の患者への保険適用の拒否や、その他の給付の拒否は差別に当たるとし、AMAは「患者の医師が推奨する性別違和の治療に対する公的および民間の健康保険適用」を支持すると述べた。[67] WPATH、 [22]アメリカ心理学会、[63]全米ソーシャルワーカー協会など他の組織も同様の声明を出している。[64]
2017年、米国防保健局は初めて現役米軍人に対する性別適合手術の費用支払いを承認した。この患者は歩兵でトランスジェンダーの女性であり、すでに性別適合手術の治療を開始していた。担当医が医学的に必要と判断したこの手術は、米軍病院には必要な外科手術の専門知識がないため、11月14日に民間病院で行われた。[68]
術後の考慮事項
生活の質
手術後の長期的な生活の質の結果に関する臨床研究は、サンプルサイズが小さいことや、一般人口と比較したトランスジェンダーの人々における精神衛生問題や自殺のベースライン率など、さまざまな要因によって制限され、混乱しています。 [69]
2020年のメタ分析では、性別適合手術、特にトランス男性の胸部再建が生活の質を向上させるという「質の低い証拠」が見つかった。 [11] 2024年の体系的レビューでは、性器手術によってうつ病と解離が大幅に改善されたが、他の精神的健康の結果については「まちまちな結果」が出たことが判明した。[69]
米国トランスジェンダー調査の二次分析では、性別適合手術を受けた人は、手術を希望したが受けなかった回答者と比較して、精神的苦痛、喫煙、自殺念慮の割合が有意に低いことがわかった。[70]これは、このテーマに関するこれまでで最大の対照研究（N = 19,960）であったが、調査の設計と自己申告の回答により、いくつかの制限と回答バイアスが発生した可能性がある。[17]
2021年の研究によると、7,928人の患者のうち1％未満が性別適合手術を後悔していることが判明した。[19]
心理的および社会的影響
2009年にInternational Journal of Transgenderismに掲載されたレビューによると、1998年以降、[71] の研究では「性別適合手術の全過程は性別違和の緩和に効果的であり、その肯定的な結果は否定的な結果を大きく上回っている」と示されているが、多くの研究、特に古い研究には方法論的な問題があると指摘されている。[72] 2010年にClinical Endocrinologyに掲載されたメタ分析では、レビューした研究にランダム化と対照群が欠如しており、自己申告に依存していることが指摘され、「非常に質の低い証拠から、性別適合手術の一環として性同一性障害の人にホルモン療法を行うと、性別違和、心理的機能と併存疾患、性機能、全体的な生活の質が向上する可能性が高いことが示唆される」という結論に達した。[73]
スミスら (2001) は、20人の患者において、性別適合手術後に不安、抑うつ、敵意のレベルが低下したことを発見した。[74] Wierckx ら (2011) は、49人のトランス男性を対象にした研究で、彼らが身体的、精神的に健康であると自己認識していることを発見した。[75] Dhejne ら (2011) は、1973年から2003年までに性別適合手術を受けた324人のトランスジェンダーを追跡した研究で、彼らは「一般人口よりも死亡率、自殺行動、精神疾患の罹患率がかなり高い」ことを発見し、「性別適合手術は性別違和を軽減するものの、性転換症の治療としては十分ではない可能性がある」と結論付けている。[76]ローレンス（2003）は、1994年から2000年に手術を受けた232人のトランス女性を対象にした調査で、「誰もはっきりと後悔していると報告せず、ほんの数人だけが時折後悔を表明した」ことを発見した。[77]
手術後の後悔のリスクカテゴリーには、高齢であること、個人的および社会的不安定性を伴う特徴的な人格障害があること、家族のサポートがないこと、性行為がないこと、手術の結果に不満を表明することなどが含まれます。[78] [より良い情報源が必要]性別適合手術の過程で、トランスジェンダーの人々は、差別、偏見、汚名を着せる行動など、さまざまな社会的障害の犠牲者になる可能性があります。[79]トランスジェンダーの人々が直面する拒絶は、レズビアン、ゲイ、バイセクシュアルが経験するものよりもはるかに深刻です。 [80]敵対的な環境は、内面化されたトランスフォビア、うつ病、不安、心的外傷後ストレスを引き起こしたり、悪化させたりする可能性があります。[ 81]
多くの患者は、手術の結果が医学的にだけでなく心理的にも重要であると認識しています。社会的支援は、彼らが少数派としてのアイデンティティを理解し、トランスジェンダーとしてのアイデンティティを確認し、少数派としてのストレスを軽減するのに役立ちます。[79] [より良い情報源が必要]
セクシュアリティ
性転換者の性器の感度に特に注目すると、トランス男性とトランス女性はどちらも性別適合手術後、性器の感度を維持することができます。しかし、これは感度を維持するために使用される手順と手術のトリックに依存します。性転換者が性器への不必要な危害や損傷を避けるのを助ける上での性器の感度の重要性を考慮すると、トランス男性は陰茎形成術後に陰茎インプラントを挿入することで勃起できるようになります。[82]トランスジェンダーの人々が再建された性器で性感と触覚の感度を経験できることは、性別適合手術で外科医が達成したい重要な目的の1つです。[82] [83]さらに、研究によると、陰茎形成術後の性器の感度の維持とオーガズムの達成に不可欠な手順は、再建された陰茎の下にある陰核包皮とクリトリスの両方を保存することであることもわかっています。[82] [83]
性感の感度は、自慰や性交などの性器性行為でオーガズムに達する能力によって測定されます。 [82]多くの研究では、トランス男性とトランス女性の両方が両方の性行為でオーガズムの増加を報告していることが報告されており、[75] [84]性別適合手術後も性器の感度を維持または向上させる可能性があることを示唆しています。
ほとんどのトランスジェンダーの人々は、性別適合手術後、より良い性生活と改善された性的満足度を楽しんでいると報告しています。[84]性的満足度の向上は、新しい主要な性徴の満足度と正の相関関係がありました。[84]性別適合手術前、トランスジェンダーの患者は、除去したいと思っていた望まない性器を持っていました。そのため、彼らは性行為に熱心ではありませんでした。性別適合手術を受けたトランスセクシュアルの人々は、自分の体により満足しており、性行為に参加する際のストレスも少なくなっています。[84]
ほとんどの人は、自慰行為を含む性行為中に性的興奮を経験したと報告している。[84]オーガズムを得られる能力は、性的満足度と正の相関関係にある。[75]オーガズムの頻度と強さは、トランス男性とトランス女性では大きく異なる。女性から男性になった人のほとんどは性的興奮が増し、パートナーとの性行為や自慰行為でオーガズムに達することができるが、[84] [75]男性から女性になった人のうち、性別適合手術後にオーガズムに達することができるのは85%に過ぎない。[85]ある研究では、トランス男性とトランス女性の両方がオーガズムの経験に質的な変化を報告していることが判明した。女性から男性になったトランスジェンダーの人は、興奮とオーガズムがより強烈で強くなったと報告したのに対し、男性から女性になった人はより長く穏やかな感覚を体験しているという。[84]
性別適合手術後、トランス女性とトランス男性の両方において、自慰行為の割合も変化した。ある研究では、ほとんどの性転換者において自慰行為の頻度が全体的に増加し、そのうち78%が性別適合手術後に自慰行為でオーガズムに達することができたと報告されている。[75] [84] [86]ある研究では、トランス男性とトランス女性の間で自慰行為の頻度に違いがあることが示され、女性から男性になった人は男性から女性になった人よりも自慰行為を頻繁に行っていた。[84]自慰行為の頻度の違いの考えられる理由は、テストステロン療法によって引き起こされた性欲の高まり、または性別違和の解消に関連している可能性がある。[75]
トランスジェンダーの人々の生活のさまざまな側面に対する期待に関して、性的側面は他のすべての要素（身体的、感情的、社会的レベル）の中で最も満足度が低い。[86]トランスジェンダーとシスジェンダーの人を比較すると、トランス女性はシスジェンダーの女性と同程度の性的満足度を示したが、トランス男性はシスジェンダーの男性よりも性的満足度が低かった。さらに、トランス男性はトランスジェンダーの女性よりも性生活に対する性的満足度が低かった。[75]
法的地位
参照
注記
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外部リンク
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