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Chest reconstruction, also known as top surgery, refers to any of various surgical procedures to reconstruct the chest by removing breast tissue or altering the nipples and areolae in order to mitigate gender dysphoria. Transgender men and non-binary people may pursue chest reconstruction as part of their transition and it is also used to treat cases of gynecomastia in cisgender men.
The removal of breast tissue in chest reconstruction is a type of mastectomy called a subcutaneous (under the skin) mastectomy. This type of mastectomy removes tissue from inside the breast (subcutaneous tissue), as well as excess skin. The surgeon then contours the chest, altering the size and position of the areolae and nipples as needed or as indicated by the patient.
Those undergoing chest reconstruction may opt to forgo nipple grafts, with the intent of having a completely blank, flat chest, or to have them tattooed on at a later date.[1][2][3]
In 1942,[4] British physician and author Michael Dillon underwent a chest masculinizing mastectomy as part of his transition to male. This would be among the first of Dillon's 13 gender-affirming surgeries. All were performed by Harold Gillies, a New Zealand plastic surgeon,[5] who is sometimes referred to as "the father of modern plastic surgery."[6] It is possible this was the first top surgery performed.
1970年代半ば、シカゴの外科医マイケル・ブラウンスタイン（UCSF卒業）はサンフランシスコで形成外科クリニックを開業した。[ 7 ] 1978年、マイケル・ブラウンスタインは「ジョン・L」と名乗るFTM（女性から男性へ）の依頼で初めて胸部再建手術を行った。[ 7 ]手術は成功し、その後まもなく、「いわゆるジェンダーカウンセリングを受けていない者も含め、FTMが彼のもとに群がるようになった」。[ 7 ]ブラウンスタインは、医療過誤の弁護士ポール・ウォーカーから連絡を受け、医療基準に違反していると指摘されるまで形成外科手術を提供し続けた。その後、ブラウンスタインはトランスジェンダーの患者からの紹介を求め、ブラウンスタインは「卓越した結果」で知られるようになった。[ 7 ]ブラウンスタインは「世界的に有名な」外科医となり、[ 8 ] [ 9 ] 1980 年にルー・サリバン[ 7 ] [ 10 ] [ 11 ]や2009 年にチャズ・ボノ[ 12 ]などの患者を治療した。ブラウンスタインは「トランスジェンダーおよびジェンダー非適合コミュニティに 35 年間貢献した後」、2013 年に引退した。[ 9 ]
これらの最初の手術以来、外科的処置は大きく進化しました。初期の手術手順は乳房縮小手術に似ていましたが、これらはトランスジェンダー患者の男性化の目標にはしばしば不十分でした。皮下乳房切除術への移行により、より優れた男性の胸部輪郭形成と余剰皮膚のより良い管理が可能になりました。[ 13 ] [ 14 ] [ 15 ]
米国では、胸部再建手術が性別移行の一般的な一部として受け入れられるようになったのは、主に21世紀の現象である。ヒューマン・ライツ・キャンペーンによる2009年の報告書では、性別適合医療を明示的に除外する条項を含む当時の保険契約が多数存在したと指摘されている[ 16 ]。また、2003年の報告書では、調査対象となったトランスジェンダーの人々のほぼ3分の1が、医療保険の加入を含め、医療を受ける際に差別を受けたことがあると判明している[ 17 ] 。2010年に医療費負担適正化法が成立する前は、性別違和は「既往症」として扱われ、保険会社が補償を拒否することができた[ 18 ]。それ以降、補償範囲は州や保険プランによって大きく異なっている。
2014年、保健福祉省は性別適合手術に対するメディケアの適用禁止を撤廃した。[ 19 ]これが、直後に起こった乳房切除手術や性別適合ケア相談の劇的な増加の原因となったと考えられる。[ 20 ] [ 21 ] [ 22 ]
2019年、形成外科医のグループが、より一般的になってきた無料の乳頭移植に対する保険適用拒否を非難する書簡を発表した。[ 23 ]その後の2020年の分析では、胸部手術のさまざまな診断コード間で保険適用が概して一貫しておらず、多くの場合、複数のコードが必要になることが判明した。[ 20 ]
2026年現在、共和党は性別適合手術を含む性別適合医療へのアクセスを制限しようと試み続けており、AMAによる2025年の報告書では、過去1年間に性別適合手術を希望した患者の55%が保険適用を拒否されたことが判明している。[ 24 ]
胸部再建手術の候補者は、男性化を伴う場合も伴わない場合もある、平らな胸部を希望する。これらの候補者には、女性化乳房のあるシスジェンダー男性、医学的に性別移行中で胸部違和感のあるトランスジェンダー男性、乳房のあるノンバイナリーの人々が含まれる可能性がある。[ 25 ]
シスジェンダー男性では、女性化乳房は乳房組織の過剰増殖を特徴とする一般的な乳房の変形であり、外科的介入が必要となる場合がある。女性化乳房の原因は様々であるが、薬剤の副作用や遺伝などが含まれる可能性がある。[ 26 ]
シスジェンダー男性と、出生時に女性と割り当てられたものの男性、男性的な性別、またはノンバイナリーの性別を持つ人々の両方において、乳房組織は性別違和、つまり自分の性別と外見の不一致に関連する苦痛を引き起こす可能性があります。逆に、手術後、患者は胸の外見が自分の性別と一致したことで安堵感や喜びを感じることがあり、これは性別陶酔と呼ばれます。[ 27 ]胸部再建手術は、一部の人にとって痛みや不便を伴う胸部圧迫の必要性もなくし、長期間にわたって頻繁に行うと慢性的な健康問題につながる可能性があります。このため、胸部再建手術はトランスジェンダー男性にとって主要な性別適合手術と考えられており、多くの場合、彼らが求める唯一の外科的介入となります。[ 28 ]
特定の地域では、トランスジェンダーの患者が法的文書上の性別を変更するために、胸部再建などの性別適合手術を受ける必要がある場合があります。[ 28 ]
麻酔投与の安全性に関する標準的なスクリーニングに加えて、性別移行の一環として胸部再建手術を希望する患者は、手術を受けるために、移行の進捗状況に関する適格要件を満たす必要があるのが一般的です。一般的な要件の 1 つは、患者が性別適合ホルモン補充療法(HRT)、この場合はテストステロンを十分な期間受けていることです。[ 29 ]もう 1 つの一般的な要件は、患者が手術を受けることを選択する健全な精神状態にあり、手術が患者にとって最善の利益となることを確認する精神保健専門家からの支援の手紙を持っていることです。患者は、出生時の性別ではなく、経験している性別で一定期間生活していることも求められる場合があります。
世界トランスジェンダー健康専門家協会（WPATH）の2022年時点での最も臨床的なプロトコルでは、手術には6か月のホルモン補充療法（HRT）と、資格のある精神保健専門家からの推薦状が1通以下必要であるとされています。[ 30 ]以前の勧告では、性別適合手術には2通の推薦状が必要で、そのうち少なくとも1通は、性同一性障害（現在は性別違和として認識されている）の診断経験があり、患者を1年以上知っている精神保健専門家からのものでなければなりませんでした。[ 31 ] [ 32 ]
米国では、これらの要件は患者の健康保険から課せられます。すべての保険プランが性別適合手術をカバーしているわけではなく、その保険適用範囲は時間の経過とともに改善されています。[ 33 ]米国医師会[ 34 ]、米国心理学会[ 35 ]、全米ソーシャルワーカー協会[ 36 ]を含む複数の医療団体が、性別適合手術をカバーしないことは差別の一形態であるとの声明を発表しています。
性別適合手術は一般的に18歳未満の子供には行われませんが、まれに、医療従事者が手術を行うことによる特別な利点または手術を行わないことによるリスクがあると判断した場合、思春期の子供に行われることがあります。[ 37 ]子供に対する推奨される治療法には、思春期ブロッカー[ 38 ]や、乳房の発育を抑制することで将来の手術の必要性を減らす性別適合ホルモン療法[ 39 ]などがあります。
シスジェンダー男性における女性化乳房症の場合、胸部再建手術は通常、最後に検討される治療選択肢である。
女性化乳房は思春期によく見られ、発生率は13～14歳頃にピークを迎えます。[ 40 ] [ 41 ]しかし、思春期の75～90%では自然に治癒し、17歳までに女性化乳房が残っているのはわずか10%です。[ 40 ] [ 42 ]そのため、思春期の男性では、思春期が完了するまで手術を延期することが推奨されます。[ 43 ]
選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）であるタモキシフェン、ラロキシフェン、クロミフェン[ 44 ] [ 45 ] [ 46 ]や、アナストロゾールなどのアロマターゼ阻害剤（AI） [ 47 ] [ 46 ]など、いくつかの薬物療法も存在するが、これらは現在、米国食品医薬品局によって女性化乳房症の治療薬として承認されていない[ 44 ] [ 45 ] [ 46 ] [ 47 ]。ホルモンバランスの乱れが原因の場合は、ホルモンバランスの乱れを直接治療することで治療できる場合もある[ 46 ]。したがって、薬物療法が失敗した場合は、外科的治療が推奨される[ 45 ] 。
2019年には、米国で24,123人の男性患者が女性化乳房の外科的治療を受けました。これらの患者のうち35%は20歳から29歳で、60%は手術時に29歳未満でした。外科医の平均費用は4,123ドルで、女性化乳房手術は2019年の男性の美容整形手術の中で11番目に高額でした。[ 48 ]
胸部男性化手術には、患者の本来の解剖学的構造や手術の目的に応じて、さまざまな術式が用いられます。一般的な乳房切除術や乳房縮小術とは異なり、多くの患者は機能や感覚の維持よりも、平坦化や男性化を優先します。そのため、胸部男性化手術の多くは、乳房組織の除去を最適化し、乳頭乳輪複合体の外観を最大限にコントロールしつつ、目に見える傷跡を最小限に抑えることを目的としています。
患者の胸のサイズ、余分な皮膚の程度、皮膚の弾力性、乳頭乳輪複合体 (NAC) の位置に応じて、[ 49 ]外科医は、遊離乳頭移植を伴う二重切開、乳輪周囲切開、鍵穴手術アプローチの 3 つの手術法から最も一般的に選択します。[ 13 ]ただし、患者の目標に応じて、これらの多くのバリエーションが存在します。[ 50 ] [ 13 ]この意思決定プロセスは、乳房組織の結合により、下垂、余分な皮膚、または質の悪い皮膚を持つ可能性が高いトランスジェンダー患者にとって特に重要です。[ 15 ] [ 14 ]
最も一般的な胸部再建手術の1つである二重切開法は、乳房腫瘤の上と下に切開を加え、脂肪組織と腺組織を除去し、皮膚を縫合する手術です。この方法では、脇の下から大胸筋の内側まで伸びる大胸筋の下部の輪郭に沿って傷跡が残ります。[ 15 ]二重切開法は通常、男性のような乳首を作るために遊離乳頭移植を伴い、乳輪の周りにもう1組の傷跡が残ります。
二重切開手術は、幅広い乳房サイズや弾力性の低い皮膚にも適用できるため、他の手術よりも一般的です。特に乳房が大きい患者の場合、遊離乳頭移植は他の方法よりも最終的な外観をよりコントロールできる可能性があります。[ 13 ] [ 51 ] [ 28 ]
遊離乳頭移植では、乳輪を完全に切除してから再移植します。乳輪と乳頭は乳房組織から切除され、周囲に沿って切開され、残りの組織から最上層の肉が除去されます。胸部が再建された後、乳頭が移植され、より典型的な男性の乳頭の位置になります。[ 51 ]乳輪は、乳頭自体と同様にサイズが小さくされることがよくあります。女性の乳輪は周囲が大きく、乳頭がより突き出ていることが多いためです。患者によっては、再移植される乳頭にハートや星などの特定の形状を要求することもあります。外科医の中には、このサービスを提供することに何の躊躇もない人もいますが、他の外科医は「ノンバイナリー」なトップサージェリーの胸部を作るスキルや経験が不足していると感じるかもしれません。[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]
手術後、乳頭移植には拒絶反応のリスクが伴います。そのような場合、乳頭は美容的にタトゥーで元に戻されるか、さらなる外科的処置が適用されることがあります。移植された乳頭の感覚は通常、時間の経過とともに回復します。しかし、この処置は乳頭乳輪につながる神経を切断するため、移植を受けた人は感覚が完全に、または部分的に失われる可能性があります。[ 52 ]
皮膚の弾力性が高い小ぶりな乳房の場合、乳輪周囲切開を行うことができます。乳輪周囲切開とは、乳輪の周囲に円形の切開を加え、さらに内側に円形の切開を加えて余分な乳輪組織を切除する手術です。皮膚を中央に引き込むことで多少のしわが生じますが、これは時間とともに滑らかになることが多いです。傷跡にはかなりの張力がかかるため、傷跡が広がるのを防ぐために永久的な固定縫合が必要です。切除した乳輪の下に外側の真皮（生の皮膚）を残しておくことで、乳輪の生着率を高めることができます。
鍵穴切開（つまり、鍵穴切開）は、不要な皮膚を左右に引っ張って余分な部分を取り除いた後に、その下に垂直な縫合（ロリポップ）を行うことで、乳輪周囲切開をさらに拡張します。[ 53 ]
アンカー切開は、余分な皮膚をさらに除去するために、通常は乳房下皺襞に沿って横切開を加えるものです。ドレーピングやブラウジングは望ましくありません。これは、非常に大きな乳房、または産後乳房萎縮症の女性に見られるような、地形的に表面積が大きい場合にのみ行われます。
乳頭乳輪複合体は茎によって支えられることがあり、その利点は感覚と血流をある程度維持できることですが、茎が十分に太い場合、ほとんどのFTM患者が望むような平坦な外観が得られないという欠点があります。
乳房下横切開と乳頭乳輪遊離移植も別の方法です。皮膚のたるみがひどい場合は、切開を外側に延長する（「犬の耳を追いかける」）か、正中線に沿って垂直切開（逆T字切開）を行うという選択肢があります。
二重切開の場合と同様に、遊離乳頭移植の場合も、乳輪は合意された直径にトリミングされ、乳頭は扇形に切除されて再構成される。
胸部再建手術からの回復には通常 6 ～ 8 週間かかり、最初の 1 週間は血腫、漿液腫、感染、拒絶反応などの外科的合併症を避けるために綿密に監視されます。これらの合併症の発生率は使用する手術方法によって異なりますが、一般的に 5% 未満であり、乳頭移植手術は全体的な合併症が少ないとされています。[ 13 ] [ 14 ]体液の蓄積を最小限に抑えるため、患者は胸部圧迫具と場合によってはドレーンを装着して帰宅し、[ 15 ] 1 週間後にドレーンは取り外されます。瘢痕肥大のリスクを最小限に抑えるため、患者は通常、4 ～ 6 週間は頭上に重い物を持ち上げないようにアドバイスされます。[ 49 ]
術後回復後、一部の患者は再手術が必要となる場合があります。最も一般的な原因は、乳房下切開部の外側端付近にできる余分な組織（いわゆる「犬の耳」）です。乳頭の拒絶反応やケロイド、肥厚性瘢痕の発生も、再手術が必要となる一般的な原因です。
まれに、側肢がかなり長くなることがあり、医師は「犬の耳を追いかけて」腋窩（または脇の下）まで行くという表現を使います。犬の耳は、切開の端や角の皮膚が「はみ出す」、つまり、通常30度を超える角度で皮膚が集まりすぎる場合に発生します。これは通常、数か月の治癒後に顕著になり、体重増加（胴体、腰、腹部、臀部などの部位の余分な皮膚や脂肪が形状を変えることで、切開線に沿って発生することもあります）や「手術計画と実行の不備」などが原因で発生することがあります。[ 54 ]また、肥満の患者に多く見られます。[ 28 ]湾曲した切開を使用すると、皮膚の集める量が少なくなるため、犬の耳が発生する可能性を減らすことができますが、湾曲した傷跡は乳房のように見えることがあるため、一部の患者はその外観を好みません。
外科医は、3か月以上経過して問題のある箇所が残っている場合、切開線を修正することが珍しくありません。その他の修正には、上腕や頭上への腕の動きが多すぎたり、治癒過程における過伸展（非対称性の原因にもなります）によって「形が崩れた」乳首の形を整えるなどの「わずかな不規則性」の変更、膨らみやしわ（通常は切開線に沿って）、失敗した乳首移植（片方または両方の乳首が患者の治癒中の胸に「生着しない」結果になることがあります）、または患者が満足していない瘢痕パターンなどが含まれます。[ 55 ]
2017年、ドイツ人モデルのベンジャミン・メルツァーは、トップサージェリーを「すべてのトランス男性にとって最も重要な手術」と呼んだ。[ 56 ]これは、彼自身が性別移行中に受けた11回の手術のうちの1つだった。回復過程が終わるとすぐに、メルツァーは公共のプールに行き、ショートパンツだけを履いて水に飛び込んだ。彼はそれを「最高」と表現した。[ 56 ]
カナダ人俳優のエリオット・ペイジは2021年3月頃に手術を受け、「人生が完全に変わりました…人生が変わるだけでなく、命も救われました」と述べています。[ 57 ]
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