性的異常

性異常は、性的異常とも呼ばれ、染色体、性腺、および/または性器の変異による一連の臨床状態です。性染色体、性腺、内性器、外性器の間に先天的な不一致がある人は、性分化疾患（DSD）に分類されます。^[1]その後、家族や個人が希望する場合は、症状に応じたさまざまな管理および治療オプション（ホルモン療法など）を受けることができます。

非定型性器を持って生まれた乳児は、家族に混乱や苦痛を与えることが多い。心理性的発達は、脳構造の性差、性的発達に関連する遺伝子、出生前のアンドロゲン曝露、家族との交流、文化的・社会的要因など、多くの要因の影響を受ける。^[2]複雑で多面的な要因が関与しているため、コミュニケーションと心理性的サポートはすべて重要である。

性異常に関する症例では、通常、専門家チームまたは患者支援グループが推奨されます。この専門家チームは通常、小児科医、新生児科医、小児泌尿器科医、小児一般外科医、内分泌科医、遺伝学者、放射線科医、心理学者、ソーシャルワーカーなど、さまざまな分野から構成されています。^{[3] [4] [5]}これらの専門家は、性異常を検査および診断するための第一線（出生前）および第二線（出生後）の診断検査を提供することができます。

胎児の正常な発育段階では、胎児はテストステロンにさらされますが、その量は女性の胎児よりも男性の胎児のほうが多くなります。5α-還元酵素の存在により、テストステロンはジヒドロテストステロン（DHT）に変換されます。DHTが存在する場合、男性の外性器が発達します。

男性外性器の発達：

• 性器結節が陰茎を形成する^[6]
• 尿道ひだは陰茎縫線を形成する^{[7] [8]}
• 陰嚢から性器の腫れが生じる^[6]

一方、母親の胎盤に エストロゲンが存在し、DHTが存在しない場合は、女性の外性器の発達が起こります。^[9]

女性の外性器（外陰部）の発達：

• 性器結節がクリトリスを形成する^[10]
• 尿道ひだは小陰唇を形成する^[10]
• 大陰唇から性器の腫れが生じる^[10]

しかし、異常な場合には、胎児の アンドロゲン過剰につながるさまざまな要因により性的異常が発生します。アンドロゲン過剰の影響は、XX染色体（女性）とXY染色体（男性）の胎児で異なります。

XX染色体胎児では、過剰なアンドロゲンにより性器が不明瞭となる。そのため、外性器が男性か女性かの判別が困難となる。^[10]さらに、陰核肥大、浅い膣、幼少期の陰毛の早期急成長、思春期の遅れ、多毛症、男性化、思春期の月経不順、無排卵による不妊症などの症状が現れることもある。^[11]

XY染色体胎児では、過剰なアンドロゲンにより、機能的で平均的な大きさのペニスが形成され、極度の男性化がみられるものの、精子生成能力は失われます。^[12]さらに、幼少期および早熟期に陰毛が早期かつ急速に生えることもあります。^[11]

性分化疾患（DSD）は、染色体変異、性腺発達障害、異常な性器発達など、さまざまなカテゴリに分類されます。

染色体変異によって引き起こされる性分化疾患は、一般的に性器の曖昧さを伴わない。これには、クラインフェルター症候群、ターナー症候群、45,Xまたは46,XY性腺形成不全症などの性染色体性分化疾患が含まれる。^[13]

クラインフェルター症候群の男性は、通常、 2つ以上のX染色体を持つため、核型は47,XXYです。^{[14]罹患患者は一般的に生殖器の発達は正常ですが、不妊で、}精巣が小さく機能が低下し、乳房の成長が遅れ、思春期が遅れています。^[14] 47,XXYの発生率は男性500人に1人ですが、クラインフェルター症候群の重症例やまれな症例では、3つ以上のX染色体として現れます。^[14]

ターナー症候群は、X染色体の異数性または構造的再配列として分類されます。罹患した女性の兆候や症状は、低出生体重、耳の位置が低い、身長が低い、首が短い、思春期が遅れているなど、女性によって異なります。 ^[15]発生率は生存出生女性2500人に1人で、ほとんどの患者は出生後1年以上生存しません。^[13]

性腺発達障害は、細胞遺伝学的および組織病理学的特徴によって分類され、幅広い範囲にわたります。しかし、未解決の診断や悪性腫瘍は、これらの患者の性別判定において依然として困難を伴います。^{[16]このような障害には、部分的または完全な性腺形成不全、}卵精巣性分化疾患、精巣性分化疾患、および性転換が含まれます。^[3]

性器の異常は、男性では陰茎、陰嚢、精巣に、女性では膣と陰唇に発生することがあります。^[3]男性と女性の両方で外性器の明確な区別がない、不明瞭な性器が発生する場合があります。そのため、検査（通常は出生時）が行われ、画像検査と血液検査によって患者の性別が判定されます。^[3]性器の異常な発達には、胎児起源の障害、アンドロゲン合成または作用の障害、抗ミュラー管ホルモン合成または作用の障害が含まれます。^[3]

前述の性異常に加えて、分類できない性異常もあります。男性の場合、これには重度の早期発症型子宮内発育不全、孤立性尿道下裂、先天性低ゴナドトロピン性性腺機能低下症、性腺機能低下症、停留精巣が含まれます。女性の場合、これには奇形症候群、ミュラー管無形成症/低形成、子宮異常、膣閉鎖症、陰唇癒着が含まれます。^[3]

性異常は、多くの要因によって引き起こされる遺伝的異常から発生することが多く、異なる性的発達につながります。これらの遺伝的異常は、個人の胎児発達の出生前段階で発生します。この段階では、母親の食事中の内分泌かく乱物質や環境要因によって遺伝子変異が発生する可能性があります。^[17]性異常の一般的な原因は、各個人の状況の多様性が高いため、概説することはできません。したがって、それぞれの特定の異常の原因は個別に研究する必要があります。

性分化は胎児の出生前発育期間中に様々な過程を経て起こる。これらの過程はDNA、ホルモン、タンパク質などの生物学的代謝物によって開始され、制御される。性分化の初期段階は生殖腺と生殖器の発達から始まる。この過程は男女ともに受胎後最初の 6 週間にわたって進行し、その間胚は多能性を維持する。^[18]生殖腺の分化は 6 週目以降に始まり、これはY 染色体の性別決定領域 Y (SRY) 遺伝子によって決定される。 ^[10]

SRY遺伝子は、男性個体の精巣の発達に重要な役割を果たしている。精巣の発達後、精巣内で合成されたホルモンは、生殖器の内部と外部の両方の分化を制御する。精巣または合成されたホルモンの欠如は、生殖器の不規則な分化につながる可能性がある。これらのプロセスに影響を与える遺伝的異常または環境要因は、生殖腺と生殖器の不完全な発達につながる可能性がある。これらの奇形は、胚の発達中または出生中のどの時点でも発生する可能性があり、不明瞭な生殖器または個体の遺伝子型と表現型の性別の不一致として現れ、思春期の遅れ、無月経、男性化の欠如または過剰、または後年、不妊症または閉経の早期発生につながる。^[19]

• 不妊症、早期閉経、無月経、乳幼児突然死症候群（SIDS）などの症状は兆候である可能性があるので、早期に検査を受ける必要がある。^[3]

• 末梢血を採取して核型分析を行う。これにより、患者をDSDの3つの主要カテゴリー（染色体変異、性腺発達障害、性器発達異常）のいずれかに分類することができる。^[3]

• 生殖腺、子宮、膣の存在をモニタリングする必要があります。これは腹部超音波検査で行うことができます。しかし、これらの生殖器官がない場合、性別の特定が困難になります。^[3]

1. 性器の検査と触診は、以下の点に留意して行う必要がある。^[3]
   • 男性化または雄性化の程度の判定：
     • 女性胎児の場合、核型分析の結果がまだ出ていない場合は、プラダースケールを使用して男性化の程度を評価する必要があります。 ^[3]
     • 男性の場合は、外見的男性化スコアを使用する必要があります。^[3]
2. 陰唇陰嚢から腹部（鼠径管）までの生殖腺の触診。^[3]
3. 水分補給と血圧評価を実施する必要がある。^[3]
4. 患者が複数の奇形症候群を患っている場合、性器奇形が発生する可能性があるため、追加の異形特徴を除外する必要がある。^[3]

• 17-ヒドロキシプロゲステロンは先天性副腎過形成（CAH）のスクリーニングに使用できます。これは46,XX DSD患者によく見られます。^{[3] [20]}
• プロゲステロンに加えてデヒドロエピアンドロステロン（DHEA）を併用することで、より稀な形態のCAHやその他の遺伝性疾患の診断が可能になります。^[3]
• 46,XX DSDの患者では、基礎テストステロン、卵胞刺激ホルモン（FSH）、黄体形成ホルモン（LH）のレベルが前駆症状として現れる。これらの検査は、出生後30時間から15日から90日の間に行われる。この期間内に収集されたデータは、胎児が6か月齢に達したときに胎児の成長を測定するために使用できる。^{[3] [20]}
• 基礎コルチゾール値と副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）は、汎下垂体機能低下症や副腎ステロイド生成に影響を与える酵素障害の診断に不可欠です。^[3]
• 抗ミュラー管ホルモンはセルトリ細胞の機能を評価するために使用される。^[3]
• 尿中ステロイドプロファイルは、測定された尿中濃度内の前駆代謝物の比率を示し、結果として生成された生成物は、酵素が性的欠陥の原因であることを示しています。これは、血液を分析するのと比較して、欠陥を検出するより具体的な手順です。^[3]

非典型性性器を伴う性分化疾患の治療および/または管理は個人によって異なります。これには、性別適合手術、薬物治療、外科的治療が含まれる場合があります。

性別確認は、性異常症例の管理において重要な役割を果たします。最終的には、両親と多職種チームが、当該人物の性別を確認するための性別割り当ての責任を負います。現在の性別確認のガイドラインには、病因診断を受けた成人の心理社会的影響、生殖能力の可能性、外科手術の可能性、思春期のホルモン補充療法などが含まれています。^{[21] [5]}

このプロセスでは、他の要素も考慮されます。これには、文化的および宗教的要素、およびそれがその後の人生に及ぼす影響が含まれます。これは、性的異常のケースを管理する専門グループを備えたリファレンスセンターによって規制されています。^[5]

ホルモン治療は、さまざまな先天性性障害の治療に受け入れられ、標準化されたアプローチです。副腎で生成されるホルモンが欠乏している患者は、すぐに医師の診察を受ける必要があります。思春期を誘発する目的で、ホルモン補充療法の一種であるヒドロコルチゾンと呼ばれるホルモンが投与されます。 ^[5]

性ステロイドをホルモン療法として利用することは、その開始期間、投与量、およびレジメンに関する懸念から議論の的となっている。^[5]しかし、ほとんどの臨床医の間では、低用量のホルモン療法は11～12歳頃から開始し、徐々に増やしていくべきであることに同意されている。^[5]

外科手術は、性器の異常に対処し、身体の性機能を改善するために患者が利用できるホルモン治療の代替手段です。しかし、これらの処置に共通するジレンマは、美観と機能の観点から「正常な」性器に対する患者の期待から生じることが多いことです。多くの場合、これは広範囲にわたる外科的介入につながります。^[22]

ほとんどの場合、外科手術は患者の身体の外見と機能に永久的な変化をもたらします。したがって、この処置を進めるかどうかの決定は、家族と多職種チームの共同合意でなければなりません。最も理想的な状況は、患者を意思決定プロセスの一部に含めることです。しかし、幼い頃に外科治療を行ったケースは、身体の切断とみなされます。その後、患者が意思決定プロセスに関与できる適切な年齢になるまで外科治療を延期することがますます一般的になっています。^[5]

性分化疾患（DSD）という用語は医学界で広く受け入れられているが、これらの個人を表すのに適切で十分であるかどうかは、多くの支援団体や擁護団体から批判されている。第一に、「疾患」という言葉には否定的な意味合いがある。第二に、現在の命名法では、DSDは性器の外見や性自認に違いがない状態（クラインフェルター症候群やターナー症候群など）を表す過度に一般化された用語である。第三に、「DSD」という用語は特異性と明確性に欠けており、したがって診断プロセスに役立たない。したがって、多くの支援団体や擁護団体は、医学界は「DSD」を名称として使用することを中止すべきだと考えている。^[23]

さらに、性的異常に関する症状を抱えて生きる人々は、様々な精神的・身体的健康問題に直面する可能性があります。これには、自分の体に対するトラウマ体験、体のイメージに対する不満、自尊心の低さ、不安、うつ病、双極性障害、摂食障害、人格障害、統合失調症、トラウマやストレス関連障害などが含まれます。^[24]

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