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急速眼球運動睡眠行動障害、またはREM睡眠行動障害（RBD）は、夢の内容を実際に体で表現してしまう睡眠障害です。急速眼球運動（REM）睡眠中の異常な行動を伴います。RBDの主な特徴は、本来は正常なREM睡眠中に筋弛緩（すなわち麻痺）が失われることです（REM睡眠中は麻痺が正常であるだけでなく、必要不可欠です）。運動抑制の喪失により、単純な四肢の痙攣から、より複雑で統合された動きまで、さまざまな睡眠行動が生じ、暴力的になったり、本人や同室者に怪我を負わせたりする可能性があります。[ 1 ] [ 2 ]
RBDは、シナクレイン病（通常はパーキンソン病またはレビー小体型認知症）への進行の非常に強力な予測因子です。[ 3 ] [ 4 ]メラトニンはRBDの治療に有効です。[ 5 ] RBDは1986年に初めて報告されました。
RBDは睡眠障害の一種です。RBDは特発性または症候性に分類されます。[ 1 ]特発性RBDとは、 RBDが他の進行中の神経疾患と関連していない場合に使用される用語です。[ 4 ]原因が特定できる場合、RBDは症候性RBDと呼ばれ、基礎疾患の症状とみなされます。[ 4 ]
RBDは、 REM睡眠中に正常な骨格筋弛緩が失われることを特徴とする睡眠障害であり、顕著な運動活動と鮮明な夢を伴います。[ 6 ] [ 2 ]これらの夢には、叫ぶ、大声で叫ぶ、笑う、泣く、腕を振り回す、蹴る、殴る、首を絞める、ベッドから飛び降りるなどの行動が含まれることがよくあります。エピソード中の行動は、自分自身またはベッドメイトに怪我を負わせる可能性があります。[ 2 ] [ 1 ] 睡眠中の人は、これらの動きに気づいていない場合があります。[ 2 ] [ 1 ]夢には、暴力的または攻撃的な行動や、人や動物に追いかけられるなどの攻撃のテーマが含まれることがよくあります。夢の中の暴力は思い出されやすいため、これは想起バイアスまたは選択バイアスのアーティファクトである可能性があります。[ 1 ] RBDの人は、自分がRBDであることに気づいていない場合があります。[ 4 ]目覚めたとき、人々は自分がしていた夢を思い出すことができ、それは自分が行っていた行動と一致します。[ 7 ]
夢の行動化はRBDの中核的な特徴ですが、この障害の唯一のマーカーではありません。したがって、夢の行動化が繰り返されるという病歴は、臨床的にRBDの可能性が高いと診断されるのに十分であり、確定的なRBDの診断は、REM睡眠中の複雑な運動行動がポリソムノグラフィーで確認された場合にのみ下されます。RBDが既知の病因なしに発生する場合、それは特発性と呼ばれますが、RBDが他の神経疾患または神経変性疾患に関連して発生する場合、それは二次性または症候性RBDと呼ばれます。[ 8 ]
RBDの症状は、基礎にある神経変性疾患やα-シヌクレイン病の最初の兆候として、他の疾患の発症より何年も、あるいは何十年も前に始まることがあります。[ 2 ]異常な睡眠行動は、他の症状が現れる何十年も前に始まることがあり、多くの場合、他の疾患の最初の臨床的兆候となります。[ 1 ]
RBDは、 REM睡眠中に正常な骨格筋弛緩が失われることを特徴とする睡眠障害であり、顕著な運動活動と鮮明な夢を伴う。[ 9 ]
症候性RBDは、ナルコレプシー、ギラン・バレー症候群、辺縁系脳炎、モルバン症候群とも関連している可能性がある。[ 10 ]
RBD患者に見られるその他の症状としては、運動能力の低下、姿勢や歩行の変化、軽度の認知障害、嗅覚の変化、色覚障害、自律神経機能障害（起立性低血圧、便秘、排尿障害、性機能障害）、およびうつ病などがある。[ 4 ]
急速眼球運動行動障害は、REM睡眠中に正常な随意筋弛緩が失われ、夢の内容に応じて運動行動が生じることで発生します。特定の薬剤に対する副作用や薬剤離脱によって引き起こされることもありますが、高齢者やパーキンソン病などの神経変性疾患、多系統萎縮症やレビー小体型認知症などの神経変性疾患を持つ人に最も多く見られます。[ 1 ] [ 2 ]
RBDの根本的な原因はよく分かっていませんが、[ 2 ] RBDは独立した疾患ではなく、シナクレイン病の初期症状である可能性が高いです。[ 11 ] REM睡眠中の筋弛緩を制御する脳幹回路が損傷を受ける可能性があり、[ 11 ]橋延髄脳幹の回路も含まれます。[ 4 ] REM睡眠回路は脳幹尾側構造に位置しており、シナクレイン病に関与することが知られている構造と同じです。[ 11 ] RBDに見られるような運動障害は、これらの回路の病変によって引き起こされることが知られています。[ 11 ]
RBDを発症するリスク要因としては、夢を行動に移す家族歴、過去の頭部外傷、農業、農薬への曝露、低学歴、うつ病、抗うつ薬の使用などが挙げられる。[ 4 ]
RBDは、薬物治療や離脱症状（特にアルコール離脱症状）に関連している場合、急性かつ突然発症することがあります。抗うつ薬はRBDの症状を誘発または悪化させる可能性があります。[ 12 ]
PDの認知機能障害表現型がRBDと関連していることを説明するために、研究者によっていくつかの説明が提案されている。1つ目は、RBDが睡眠の質/内容に影響を与え、それがさまざまな神経メカニズムを介して認知機能障害につながる可能性があるというものである。しかし、この考えを裏付ける研究はほとんどなく、不眠症などのさまざまな睡眠障害とPDの認知機能低下との関連性は認められていない。[ 13 ]
PDRBDで見られる認知機能低下の増加に対するもう一つの提案されている説明は、神経伝達物質系の変化によるものです。特に、RBDを伴うPD患者では、RBDを伴わないPD患者に比べてコリン作動性神経脱落がより顕著です。この違いは、特に前脳基底部のような脳構造で見られます。前脳基底部は、認知機能と、脳幹核との相互作用を介したREM睡眠および筋緊張の調節の両方に関与する領域です。コリン作動性神経脱落の増加は、 Braak病期分類の第3段階で現れると考えられています。この段階では、PD脳のレビー小体病理が前脳基底部に現れ、コリン作動性神経伝達物質の減少を引き起こすと考えられています。したがって、コリン作動性神経の減少は、PDにおけるRBDの発症機序と、これらの患者に見られる認知機能障害において重要な役割を果たしている可能性があり、PDの特定の認知サブセットの潜在的なマーカーとなる可能性があります。[ 14 ]この仮説は、脳内のコリン作動性神経伝達物質の増加につながるアセチルコリンエステラーゼ阻害剤の使用によるRBD症状の改善によって裏付けられています。 [ 14 ]
灰白質体積の減少と皮質の菲薄化、特に脳の前頭皮質と下頭頂葉における菲薄化も、PDRBDの潜在的な原因として提案されている。これらの領域の皮質および皮質下脳領域は認知とREM睡眠に関連しているためである。特に左島皮質は、 RBDを伴わないPDと比較してPDRBDで皮質の菲薄化がはるかに大きいことが示されている。この脳領域は、高次の認知プロセスと社会情緒的および感覚運動機能の「統合ハブ」と考えられている。[ 15 ]しかし、灰白質体積の差に関する文献には一貫性のない結果が多く、そのため脳物質体積の変化は信頼性の低い神経学的マーカーと見なされている。[ 16 ]
RBDを診断する方法は2つあります。複雑な夢の再現睡眠行動の病歴を記録する方法と、これらの行動とREM睡眠時の筋弛緩消失をポリソムノグラフィーで記録する方法です。 [ 2 ]ポリソムノグラフィーで腕の筋電図リードを使用すると、RBDの検出に役立ちます。[ 17 ]
睡眠検査が実施できない場合、RBDは臨床面接やいくつかの検証済みの質問票によって診断されることがあります。[ 2 ] [ 11 ] REM睡眠行動障害スクリーニング質問票（RBDSQ） 、香港版REM睡眠行動質問票（RBD-HK）、メイヨー睡眠質問票（MSQ）、インスブルックREM睡眠行動障害インベントリーなどの質問票は十分に検証されています。[ 2 ]
RBD患者は夢行動の病歴を提供できない場合があるため、ベッドパートナーにも相談します。[ 1 ] [ 18 ] REM睡眠行動障害単一質問スクリーニングは、 1つの質問でポリソムノグラフィーなしで診断感度と特異度を提供します。[ 2 ]
「あなたは、寝ている間に夢の内容を実際に演じているように見える（例えば、パンチをしたり、腕を振り回したり、走るような動きをしたりするなど）と言われたことがありますか、あるいは自分でそう疑ったことがありますか？」[ 19 ]
国際睡眠障害分類（ICSD-3）によるRBDの診断基準は次のとおりです。[ 20 ]
他の疾患もRBDと類似しており、睡眠中に過剰な動きや暴力的な行動が見られる。こうした疾患には、ノンレム睡眠時随伴症（夢遊病、夜驚症）、周期性四肢運動障害、重度の閉塞性睡眠時無呼吸、解離性障害などがある。[ 4 ]これらの疾患には類似点があるため、ポリソムノグラフィーはRBDの診断を確定する上で重要な役割を果たす。
RBDとPDの関連性に関する研究の中で、PDの特定の認知表現型が明らかになった。この表現型は「びまん性悪性」に分類され、認知機能の低下が速く、認知障害がより重度であることと関連している。予後がはるかに悪く、この表現型を持つ人は、何らかの形の認知症を発症する可能性が高くなる。[ 21 ]
RBDとPDに関する横断的データと縦断的データの両方を観察すると、RBDとPDを併発している患者（PDRBD）では、全般的認知機能、注意/ワーキングメモリ、言語、実行機能、視空間能力の欠損が見られます。特に、RBDを併発していないPD患者（PD非RBD）と比較した場合です。PDRBDは、MoCAテストなどの確立された認知テストで有意に大きな年間低下率を示し、[ 22 ]視覚幻覚など、 PD認知症と強く関連する臨床症状を示す可能性も高くなります。[ 21 ]
PDRBD患者はRBDのない患者に比べて主観的な認知機能低下率がはるかに高く、軽度認知障害（MCI）と診断される可能性がはるかに高い。平均してPDRBD患者の75～80%がMCIと診断され、その後さらに30%がPD発症から15～20年以内に何らかの認知症を発症する。[ 23 ]
PDRBDとPD非RBD間の全体的な認知機能低下の差は、さまざまな文化で行われた研究で再現されており、参加者が薬物未投与であるか、 PDを補助するために何らかのドーパミン作動薬治療を受けているかに関わらず、依然として強い。 [ 24 ]しかし、RBDを伴うPD患者に特有の認知機能障害プロファイルが存在するかどうかは、依然として議論の余地があると考えられている。これは主に、文献における方法論的な限界によるものであり、RBDの診断におけるポリソムノグラフィーの欠如、認知機能の測定および認知機能障害の検査における感度の低い検査の使用、およびサンプルサイズの小ささなどが挙げられる。[ 23 ]それにもかかわらず、多くの研究者は、PDの潜在的な予防的治療のためのより早い機会を提供する可能性のある、PDの早期臨床指標としてのRBDの使用を依然として提唱している。[ 8 ]
RBDは治療可能です（基礎疾患であるα-シヌクレイン病が治療できない場合でも）。メラトニンとクロナゼパムが最も頻繁に使用され、[ 2 ]効果は同程度ですが、[ 25 ]クロナゼパムは望ましくない副作用を引き起こす可能性があるため、メラトニンの方がより安全な代替薬となります。[ 18 ]
RBDを悪化させる可能性があり、可能であれば中止すべき薬は、トラマドール、ミルタザピン、抗うつ薬、ベータ遮断薬である。[ 2 ]
薬に加えて、寝室から危険な可能性のある物を取り除き、ベッドの周りにクッションを置くか、マットレスを床に移動させて怪我を防ぐなど、睡眠環境を安全に保つことが賢明です。[ 2 ]極端なケースでは、影響を受けた人が、目覚めるまでジッパーを開けられないようにミトンを着用して、首までジッパーを閉めた寝袋で寝たことがあります。[ 26 ]
患者には、通常の睡眠スケジュールを維持し、睡眠不足を避け、眠気があれば記録するように勧められます。治療には、神経学的症状の調整と、睡眠を妨げる可能性のあるその他の睡眠障害の治療が含まれます。睡眠不足、アルコール、特定の薬、その他の睡眠障害はすべてRBDを悪化させる可能性があるため、可能であれば避けるべきです。[ 27 ]
RBD患者は睡眠関連の怪我のリスクが高い。[ 10 ]
特発性RBD患者のほぼ92%が神経変性疾患を発症します。RBDと最も強く関連する疾患は、 α-シヌクレイン病、特にパーキンソン病、レビー小体型認知症、そして程度は低いものの多系統萎縮症です。[ 2 ] [ 4 ] RBD患者のほとんどは、RBDの診断から4〜9年以内、症状の発現から11〜16年以内にα-シヌクレイン病（通常はパーキンソン病またはレビー小体型認知症）に移行します。[ 4 ]
シヌクレイン病はRBDと関連している。[ 8 ] 2017年時点でのRBDの有病率は全体で0.5～2%、60～99歳では5～13%と推定されている。[ 1 ]全体的には男性に多いが、50歳未満の男女間では頻度は同じである。[ 2 ]これは、男性が行う暴力行為は危害や怪我につながる可能性が高く、女性が男性のベッドパートナーに怪我を負わせるよりも報告される可能性が高いため、紹介バイアスによる部分もあるかもしれないし、遺伝的要因やアンドロゲン要因の結果として有病率に真の差があることを反映しているのかもしれない。典型的な発症は50代または60代である。[ 2 ]
パーキンソン病患者のほぼ半数、多系統萎縮症患者の少なくとも88%、レビー小体型認知症患者の約80%がRBDを患っている。[ 1 ] RBDは、シナプシン病（例えば、レビー小体型認知症）への進行の非常に強力な予測因子である。[ 5 ] 剖検では、睡眠ポリグラフ検査でRBDが確認された人の最大98%にシナプシン病が認められる。[ 5 ]
一般集団におけるRBDの発生率は約0.5%であるのに対し、PD患者におけるRBDの有病率は38%から60%と報告されている。[ 22 ] RBDの診断と症状の発現は、通常、PDの運動症状または認知症状の発現より数年早く、典型的には2年から15年ほど前に起こる。したがって、この関連性は、PDの発症を予防または遅延させる可能性のある治療法や治療の実施において重要な機会を提供する可能性がある。[ 28 ]
1960年代と1970年代に、ミシェル・ジュヴェは、猫の脳病変がレム睡眠中の筋弛緩の喪失につながることを報告した。[ 2 ] [ 29 ] [ 30 ]カルロス・シェンクとマーク・マホワルド、そしてミネソタの彼らのチームは、1986年にRBDを初めて報告した。[ 2 ] [ 31 ]