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解離性障害（DD ）は、「意識、記憶、アイデンティティ、感情、知覚、身体表象、運動制御、行動の正常な統合」に著しい混乱や断片化が生じることを特徴とする一連の精神障害である。 [ 1 ]解離性障害は、無意識の防衛機制として不随意解離を伴うものであり、解離性障害を持つ人は、トラウマ的ストレスから身を守る手段として、これらの領域で分離を経験する。解離性障害の中には、重大な心理的トラウマによって引き起こされるものもあるが、離人症・現実感喪失障害の発症は、より軽度のストレス、精神活性物質の影響、または明らかな誘因なしに起こる場合もある。[ 2 ]
精神障害の分類枠組みの中で最も有名なのは、精神障害の診断・統計マニュアル（ DSM ）と国際疾病分類（ICD）の2つであり、それぞれの最新版はDSM-5-TRとICD-11である。
DSM -IVの特定不能解離性障害のカテゴリーは、特定不能解離性障害と特定不能解離性障害の2つの診断に分割されています。これらのカテゴリーは、特定不能解離性障害の基準を完全に満たさない病理的解離の形態、または正しいカテゴリーが決定されていない場合、または障害が一時的な場合に使用されます。[ 3 ]特定不能解離性障害（OSDD）には複数のタイプがあり、OSDD-1は解離性同一性障害のスペクトラムに位置し、国際疾病分類では部分DIDとして知られています。
アメリカ精神医学会の精神疾患の診断・統計マニュアル第5版（DSM-5）に記載されている解離性障害は以下のとおりです。[ 3 ]
解離性同一性障害（DID）は、以前は多重人格障害（MPD）として知られていましたが、少なくとも2つの人格状態または「別人格」の存在を特徴とする解離性障害です。診断は議論の的となっており、依然として論争が続いています。[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] DIDの支持者はトラウマモデルを支持し、この障害を深刻な幼少期のトラウマに対する有機的な反応と見ています。トラウマモデルの批判者は、 DIDを社会的な構築物であり、苦痛を表現するために学習された行動であるとする社会発生モデルを支持しています。これは、治療における医原性、文化的信念、メディアやオンラインでの行動への曝露によって発達したものです。[ 4 ]
DSMによると、この障害は、通常の物忘れでは説明できないほど深刻な記憶の欠落を伴い、意識、基本的な身体機能、知覚の欠落も含まれる。 [ 7 ]研究はこの前提に異議を唱えており、マクナリーは、患者が別人格間の健忘を報告したが、客観的な検査では記憶機能が損なわれていないことがわかった。[ 8 ] 1990年代のピークから2000年代初頭に出版物が急激に減少した後、ポープら（2006）はこの障害を学術的な流行と表現した。[ 9 ]ボーイセンら（2012）は、研究は着実に進んでいるが、説得力のある証拠が不足していると表現した。[ 10 ] [ 4 ]
解離性健忘症または心因性健忘症は、回想的に報告される記憶の欠落を特徴とする解離性障害である。これらの欠落には、通常、トラウマ的またはストレスの多い性質の個人的な情報を思い出すことができないことが含まれる。[ 11 ]この概念は科学的に議論の的となっており、依然として論争が続いている。[ 12 ] [ 13 ]
解離性健忘症は以前は心因性健忘症として知られており、突然の逆行性エピソード記憶喪失を特徴とする記憶障害で、数時間から数年、数十年に及ぶ期間にわたって発生すると言われていた。[ 14 ]
解離性健忘症の非典型的な臨床症候群（器質性健忘症とは対照的に）は、解離性健忘症の人が自分自身に関する個人的な情報を思い出すことが極めて困難になることである。意識的な自己認識の欠如があり、自分が誰であるかといった単純な自己認識さえも影響を受ける。[ 15 ]解離性健忘症は、非器質的な原因から生じると考えられる点で器質性健忘症と区別される。構造的な脳損傷は認められないが、何らかの心理的ストレスが健忘症を引き起こすはずである。[ 16 ]解離性健忘症を記憶障害として捉えることは議論の余地がある。[ 17 ]
離人症・現実感喪失障害（DPDR）[ 18 ] [ 19 ]は、離人感や現実感喪失が持続的または反復的に起こる解離性障害です。離人感とは、自分自身から切り離されたり、切り離されたりしている感覚です。患者は、自分の思考や身体を外部から観察しているような感覚を報告することがあり、自分の思考や行動を制御できなくなったと感じることがよくあります。[ 20 ]現実感喪失は、周囲から切り離された状態として説明されます。現実感喪失を経験している人は、周囲の世界が霧がかかったように、夢のように、超現実的、または視覚的に歪んでいるように感じると報告することがあります。[ 20 ]
解離性遁走は以前は独立したカテゴリーでしたが、現在は解離性健忘の特定因子として扱われています。ただし、解離性遁走の患者の多くは最終的に解離性同一性障害と診断されます。[ 21 ]
ICD -11では解離性障害を以下のように分類しています。[ 22 ]
解離性障害は、多くの場合、心理的トラウマに対処するための手段として発症します。解離性障害を持つ人は、幼少期に慢性的な身体的、性的、または精神的虐待を受けていたことが一般的です（あるいは、頻度は低いものの、恐ろしい、あるいは非常に予測不可能な家庭環境に置かれた人もいます）。しかし、解離性障害の中には、戦争や愛する人の死など、虐待とは無関係な、人生の後半に起こるトラウマによって発症するものもあります。
解離性同一性障害の原因は議論の的となっており、6歳から9歳になる前に発生した継続的な幼少期のトラウマ[ 23 ] [ 24 ] 、または治療、空想、その他の社会発生要因の意図しない産物[ 25 ]によって引き起こされると考えられていることが多い。
この障害は心理的外傷によって引き起こされます。児童虐待の既往歴は患者によく見られますが、解離性健忘症を発症するかどうかを決定する上で必須の要因ではありません。[ 26 ]
他の解離性障害ほど強く関連しているわけではないが、離人症・現実感喪失障害と幼少期のトラウマ、特に精神的虐待やネグレクトとの間には相関関係がある。また、愛する人の突然の死など、他の形態のストレスによっても引き起こされる可能性がある。[ 27 ]
解離性障害は、下頭頂葉、前頭前皮質、辺縁系を含むさまざまな脳領域の活性化における明確な脳の違いによって特徴付けられます。[ 28 ]
解離性障害の患者は、健常対照群と比較して、前頭前野の活動レベルが高く、辺縁系が平均的に抑制されている。 [ 28 ]皮質辺縁系の抑制の亢進は、離人症や現実感喪失などの明確な解離症状と関連している。[ 28 ]これらの症状の機能は、極めて脅威的またはトラウマ的な出来事で用いられる対処メカニズムであると考えられている。[ 29 ]扁桃体などの辺縁系の構造を抑制することで、脳は極度の覚醒レベルを低下させることができる。[ 28 ] PTSDの解離性サブタイプでは、抑制された辺縁系構造による感情の過剰な制御と、内側前頭前野の過活動による感情の不十分な制御の両方が存在する。内側前頭前野の活動の増加は、再体験や過覚醒などの非解離症状と関連している。[ 28 ]
海馬や扁桃体の皮質および皮質下容積の減少など、脳の特定の領域の容積に顕著な違いが見られます。[ 30 ]扁桃体の容積の減少は、解離中に観察される情動反応の低下の原因となっている可能性があります。[ 30 ]海馬は学習と記憶の形成に関連しており、その容積の減少は、DIDおよびPTSD患者の記憶障害に関連しています。[ 31 ]海馬容積の減少とDIDおよびPTSDとの関連性を示す脳画像研究は、この障害の存在に対する経験的裏付けを補強しており、追加の脳画像研究では、海馬容積と幼少期のトラウマ（解離症状の潜在的な病因因子であると仮説が立てられている）との間に負の相関関係があることが示されています。[ 32 ] [ 33 ] [ 34 ]
解離性障害の診断は、解離性障害面接スケジュール（DDIS）やDSM-IV解離性障害の構造化臨床面接（SCID-DR）などの構造化臨床面接、および面接中の解離徴候の行動観察によって行うことができます。[ 35 ] [ 36 ]解離体験尺度やその他の質問票、パフォーマンスに基づく測定、医師の記録や学業成績、パートナー、両親、友人からの情報など、追加の情報は診断に役立ちます。 [ 36 ]解離性障害は1回のセッションで除外することはできず、臨床医の訓練不足のため、解離性障害と診断された患者が以前に解離性障害の診断を受けていないことはよくあります。[ 36 ]また、思春期解離体験尺度[ 37 ] 、反応評価尺度（REM-Y-71）の児童版、主観的解離体験のための児童面接、児童解離チェックリスト（CDC）、児童行動チェックリスト（CBCL）解離サブスケール、児童トラウマ症状チェックリスト解離サブスケールなど、児童や青年向けに改良または開発された診断テストもあります。[ 38 ]
解離性障害や転換性障害の分類、診断、治療戦略には問題があり、これはヒステリーの歴史的背景から理解できます。DSM-IVやICD-10など、DDの診断に現在使用されているシステムでさえ、分類の決定方法が異なります。[ 39 ]ほとんどの場合、精神保健専門家は解離性障害の患者を診断することに依然として躊躇しています。なぜなら、解離性障害と診断される前に、これらの患者は、大うつ病性障害、不安障害、そして多くの場合、心的外傷後ストレス障害と診断されている可能性が高いからです。[ 40 ]解離性障害に罹患している可能性のある人へのインタビューから、自己評価や尺度よりも正確な診断を得るのに効果的であることがわかりました。[ 41 ]
法医学面接における解離性障害の診断において重要な懸念事項は、患者が不利益な結果から逃れるために症状を偽装している可能性があることである。若い犯罪者は、健忘症などの解離性障害をはるかに高いレベルで報告している。ある研究では、若い犯罪者の1%が暴力犯罪について完全な健忘症を報告し、19%が部分的な健忘症を主張したことが判明した。[ 42 ]また、解離性同一性障害の人が、存在する人格に応じて法廷で矛盾する証言をするケースもある。[ 43 ]人間の感情と人間の脳 に関する文化的な信念の違いにより、解離性障害の世界的な有病率は十分に理解されていない。[ 44 ]
解離性障害を治癒または完全に治療する薬はありませんが、この障害に伴う可能性のある不安やうつ病を治療する薬を投与することは可能です。[ 45 ]
この障害は、患者の生活の質を向上させるために長期的な心理療法によって治療されます。心理療法には、催眠療法（患者がトラウマを思い出し、克服するのを助けるため）、創造芸術療法（自分の考えを表現できない人を助けるために創造的なプロセスを使用するため）、認知療法（不健康で否定的な信念や行動を特定するための会話療法）、および薬物療法（抗うつ薬、抗不安薬、または鎮静剤）が含まれることがよくあります。これらの薬は、DIDやその他のDDに関連する症状をコントロールするのに役立ちますが、解離性障害を特異的に治療する薬はまだありません。[ 46 ]
この障害に対する心理療法カウンセリングまたは心理社会的療法では、精神保健の専門家と障害および関連する問題について話し合います。ペントタールという薬は、記憶の回復に役立つことがあります。[ 47 ]解離性健忘のエピソードの持続時間は、数分から数年に及ぶことがあります。エピソードがトラウマとなる出来事と関連している場合、その人がトラウマとなる状況から離れると健忘が解消されることがあります。
この障害には、解離性健忘症と同じ治療法が用いられます。離人症・現実感喪失障害のエピソードは、数秒という短いものから、数年間続くものまであります。[ 47 ]
解離性障害の生涯有病率は、一般人口では10％から精神科入院患者では46％まで幅がある。[ 35 ]
解離性障害は、外来患者集団だけでなく、低所得者層のコミュニティでもかなり蔓延していることがわかっています。ある研究では、貧困層の都心部の外来患者集団において、解離性障害の有病率が29%であることがわかりました。[ 41 ]
解離性障害の診断には多くの困難が伴うため、解離性障害の有病率は完全には解明されていません。これらの困難の多くは、解離性障害に対する誤解、診断や症状への不慣れ、さらには一部の解離性障害そのものに対する不信感に起因しています。[ 48 ]このため、解離性障害と診断された人のうち、精神保健の治療を受けるのはわずか28%から48%であることが分かっています。[ 49 ]誤診された患者は、入院を繰り返す可能性が高く、治療を受けないと集中的な外来治療や障害率の上昇につながる可能性があります。[ 49 ]
解離性障害 (DD) は、虐待や喪失などの幼少期の逆境体験に根ざしていると広く考えられているが、症状は子供や青年では認識されないか誤診されることが多い。[ 38 ] [ 50 ] [ 51 ]しかし、最近の中国西部の研究では、子供に存在する解離性障害に対する認識が高まっていることが示された。[ 52 ]これらの研究は、DD が患者の精神的、身体的、社会文化的環境と複雑な関係にあることを示している。[ 52 ]この研究は、解離性障害は西洋諸国や発展途上国でより一般的であると示唆しているが、[ 52 ]臨床および非臨床の中国人集団の両方でいくつかの症例が見られている。[ 52 ]子供の解離症状を認識することが難しい理由はいくつかある。子供が自分の内的体験を説明するのが難しい場合がある。介護者がサインを見逃したり、虐待やネグレクトの行動を隠そうとしたりする可能性がある。症状は微妙であったり、一時的なものである可能性がある。[ 38 ]解離に伴う記憶、気分、集中力の障害は、他の障害の症状と誤解される可能性がある。[ 38 ]
別の情報源であるビーコンハウスは、子供の解離性障害について情報を提供し、それはトラウマを負った子供ではしばしば見過ごされる生存メカニズムであると示唆しています。[ 53 ]ショシャナ・ライオンズ博士は、トラウマを負った子供は危険にさらされていない場合でも解離を続けることが多く、また、解離していることに気づいていないことが多いと示唆しています。[ 53 ]小児および青年向けの診断テストの開発に加えて（上記参照）、子供の解離の認識と理解を向上させるための多くのアプローチが開発されてきました。最近の研究は、小児期のトラウマから生じる可能性のある脳の神経化学的、機能的、構造的異常を研究することにより、解離に関連する症状の神経学的基盤を明らかにすることに焦点を当てています。[ 50 ]この分野の他の研究者は、子供の無秩序な愛着（DA）を認識することが、臨床医に解離性障害の可能性を警告するのに役立つと主張しています。[ 51 ]レベッカ・セリグマンとローレンス・キルマイヤーは、2008年の論文で、幼少期に経験したトラウマと解離または離人症の能力との関連性を示す証拠の存在を示唆している。[ 54 ]また、解離技法を利用できる人は、ストレスの多い状況に対処するための拡張戦略としてこれを維持できるとも示唆している。[ 54 ]
臨床医や研究者は、発達モデルを用いて解離性障害の症状と将来の経過の両方を理解することの重要性を強調している。[ 38 ] [ 50 ]つまり、解離症状は児童期や青年期の発達段階によって異なる形で現れる可能性があり、個人によって解離症状を発症しやすい年齢が異なる可能性がある。発達全体を通して解離症状の発現と脆弱性に関するさらなる研究が必要である。[ 38 ] [ 50 ]この発達的アプローチに関連して、若い患者の回復が時間の経過とともに安定しているかどうかを確立するためには、さらなる研究が必要である。[ 55 ]
解離性障害のいくつかの側面は現在活発に議論されている。まず、解離性同一性障害（DID）の病因をめぐる議論が続いている。この議論の核心は、DIDが幼少期のトラウマの結果なのか、それとも無秩序な愛着の結果なのかということである。[ 50 ] [ 56 ]提案されている見解は、解離には生理学的基盤があり、血圧の上昇や覚醒などの自動的に引き起こされるメカニズムが関与しており、リンが主張するように、それが異種間障害としての存在を示唆するというものである。[ 57 ] 2番目の議論の領域は、防御としての解離と病理的解離の間に質的または量的な違いがあるかどうかという問題である。解離の経験と症状は、より日常的なものから、心的外傷後ストレス障害（PTSD）や急性ストレス障害（ASD）に関連するもの、解離性障害に関連するものまで多岐にわたる。[ 38 ]この複雑さを反映して、DSM-5 作業部会は解離性障害を他のトラウマ/ストレス障害とグループ化することを検討しましたが、[ 58 ]代わりに、密接な関係を強調するために次の章に置くことにしました。[ 59 ] DSM-5 では、PTSD の解離性サブタイプも導入されました。[ 59 ]
2012年のレビュー記事は、現在または最近のトラウマが個人のより遠い過去の評価に影響を与え、過去の経験を変え、解離状態を引き起こす可能性があるという仮説を支持しています。[ 60 ]しかし、認知科学の実験的研究は、構造的解離のジャネットの概念に基づいている解離構成概念の妥当性に関する主張に引き続き異議を唱えています。[ 61 ] [ 62 ]トラウマ/虐待と解離の間の病因的関連性さえ疑問視されています。トラウマ/虐待とDDの間に観察される関連性は、主に西洋文化の文脈でのみ存在します。非西洋文化では、解離は「正常な」心理的能力を構成する可能性があります。代替モデルは、不安定な睡眠覚醒サイクルと記憶エラー、認知障害、注意制御の問題、および空想と現実の区別の困難との間に最近確立された関連性に基づく解離の観点を提案しています。[ 63 ]
DD に関する議論は、この障害を西洋と非西洋の視点から捉える考え方や、DD の原因に関する考え方の違いにも起因しています。DID は当初西洋特有のものと考えられていましたが、異文化研究によって世界中で発生していることが示されました。[ 57 ]逆に、人類学者は、西洋における DD と、非西洋社会に存在するであろう憑依症候群の認識との関係について、ほとんど研究を行っていません。解離は西洋と非西洋社会で人類学者によって異なって捉えられ、分類されてきましたが、DD が普遍的な特徴を持っていることを示す側面がそれぞれに存在します。たとえば、非西洋社会のシャーマニズムや儀式には解離的な側面があるかもしれませんが、これは排他的なものではなく、「聖霊による憑依」などの多くのキリスト教宗派は、非西洋のトランス状態と同様の特徴を共有しています。
DIDへの関心の低下に関する以前の主張（Pope et al., 2005）にもかかわらず、2000年代の20年間で研究成果は増加した。[...] 精神病理の多次元モデルの台頭により、過去のDID論争の熱はいくらか和らいでいるようで、この障害に関する研究は、いくつかの点で制限されているものの、20世紀の20年間で着実に増加している。
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