蚊に刺されたことによるアレルギー

蚊に刺された際の典型的な反応は、中心に赤い点があり、周囲に斑点状の赤みがあるかゆみを伴う膨疹の出現です。この「即時反応」は、刺されてから最初の 20 分以内に起こります。刺されてから数時間以内に、「遅延反応」が起こり、膨疹が丘疹に変化し、その後数日または数週間かけて消えていきます。^{[ 1 ]}しかし、蚊に刺された際の反応の種類には大きなばらつきがあります。これまで蚊に刺されたことのない人が初めて蚊に刺されても皮膚反応は起こりませんが、蚊の唾液中のアレルゲンに対する抗体やリンパ球の産生が始まります。これにより、これらの人は感作され、その後の蚊の刺されに反応するようになります。蚊に刺され続けると、アレルゲン脱感作の自然な過程により、刺されに対する感受性が低下したり、完全に無感作になったりすることがあります。したがって、個人は、蚊に刺されたときの反応の種類が、過去の刺咬回数と、これらの刺咬に対する獲得された感作と脱感作のレベルによって決まる 5 つの段階を経て進行します。繰り返し蚊に刺されたときに個人が経験する可能性のある 5 つの段階は次のとおりです。^{[ 6 ]}

• 第1段階：これまで曝露されたことのない人は、即時反応も遅延反応も示さない。
• 第II段階：最初の曝露後まもなく、個人は部分的に感作され、そのため遅延反応を示すが、即時反応は示さない。
• ステージIII：さらなる曝露により、個人は完全に感作され、即時反応に続いて遅延反応が現れる。
• ステージIV：2～20年以上の反復曝露の後、個人は部分的に脱感作状態になり、即時反応は起こるが遅延反応は起こらなくなる可能性がある。
• 第V段階：2～20年間にわたる反復曝露の過程で、個人は完全に脱感作され、反応を示さなくなる可能性がある。

蚊に刺される実験を受けたカナダ人成人41人を対象とした研究では、11人が無反応、23人が即時反応に続いて遅延反応、6人が即時反応のみ、1人が遅延反応のみを示した。^{[ 3 ]}全体として、70～90%の人が即時反応を、55～65%の人が蚊に刺された後に遅延反応を経験する。^{[ 6 ]}

蚊に刺されたときの反応の重症度も個人差があります。ほとんどの人は「軽度の反応」を示し、 直径2～10 mm（0.1～0.4インチ）の膨疹が数日かけて消えるのとほぼ同じ大きさの丘疹に変化します。^{[ 6 ]}約2.5%の人（自己申告に基づく）^{[ 6 ]}は「重度の反応」を示し、膨疹は直径10  mmをはるかに超え（3 cm、つまり1.2インチを超える場合もあります）、皮下出血、水疱形成、および/または壊死 により黒と青の変色を伴う広範囲の病変に変化します。後者の反応は、刺された部位での炎症性アルサス反応の発生によって引き起こされると考えられ、非常に痛みを伴う場合があります。^{[ 1 ]}

蚊の唾液には、30種類以上の潜在的にアレルギーを引き起こすタンパク質が含まれています。これらのうち11種類以上がネッタイシマカの唾液で同定されています。Aed a 1（アピラーゼ）、Aed 2（雌特異的タンパク質、D7）、Aed 3（未定義のタンパク質）、Aed a 4（α-グルコシダーゼ）と呼ばれる4種類のタンパク質は、組換えタンパク質として精製されています。これらの組換えタンパク質はそれぞれ、蚊に刺された経験のあるボランティアに注射すると、即時型および遅延型の皮膚反応を引き起こします。Aedタンパク質の例に見られるように、蚊に刺されたことのない人でも、蚊の唾液中のタンパク質によって、a） タンパク質に結合するIgEおよびIgG抗体が産生され、その形成が誘導されます。また、b）刺咬部位の細胞表面に提示される誘導タンパク質の一部に反応するT細胞（リンパ球の一種）が発達すると考えられています（抗原提示を参照）。その後の蚊の刺咬では、IgEとIgGが即時型および遅延型皮膚反応の両方の発現に関与しているようです。T細胞は遅延型皮膚反応の発現に関与しているようです。^{[ 8 ]}獲得したIgEは蚊の唾液タンパク質に結合し、マスト細胞などの皮膚組織細胞を刺激して、アレルギー反応の少なくとも2つのメディエーター、ヒスタミンとロイコトリエンC4を放出させます。これらのメディエーターは、膨疹、かゆみ、および即時型反応の他の要素の発現に寄与します。この即時型反応の部分は、古典的なI型過敏症反応です。獲得したIgGは蚊の唾液タンパク質に結合して免疫複合体を形成し、T細胞を含む血液白血球を刺咬部位に動員する III型過敏症反応を引き起こします。この反応は、遅延型反応の初期段階の発現に必要であると考えられています。蚊の刺咬部位に存在する、または動員されたT細胞が、完全な遅延型反応の媒介に関与しているようです。完全な遅延反応はIV型過敏症反応である。^{[ 6 ]}

通常の蚊刺され反応の診断は、蚊に刺された病歴と臨床的特徴に基づいて行われます。^{[ 6 ]}

蚊の繁殖場所を減らすこと（例えば、溜まった水たまりをなくす、蚊の幼虫を食べる魚を池に放流するなど）や、殺虫剤、蚊取り器、防護服、蚊帳、忌避剤（例えば、DEETやペルメトリン）などの他の蚊対策方法を使用することは、蚊に刺される回数を減らすための効果的で強く推奨される手段です。^{[ 6 ]}鎮静作用のない第2世代抗ヒスタミン剤（例えば、セチリジンやレボセチリジン）を毎日服用すると、蚊に刺された際の即時反応と遅延反応を効果的に軽減できます。^{[ 8 ]}組換え蚊唾液タンパク質を使用して、蚊に刺された際の反応に対する感受性を低下させる方法は、結果がまちまちで、さらなる研究が必要です。^{[ 6 ]}

通常の小または大蚊刺され反応の治療は、非鎮静性H1抗ヒスタミン薬（例：セチリジン^{[ 6 ]）}またはヒスタミンと血小板活性化因子の 両方を阻害する複合作用を持つ薬剤（例：ルパタジン^{[ 9 ]）}の使用に限られています。抗ロイコトリエン薬または局所ステロイドがこれらの刺咬の症状を軽減するのに有益な効果があるかどうかを判断するには、無作為化二重盲検プラセボ対照試験が必要です。^{[ 6 ]}

スキーター症候群は、定義上、蚊に刺​​されたことによるアレルギーであり、蚊に刺された部位に大きな反応が生じ、短期間または長期間（数日から数週間）の微熱を伴うことがあります。^{[ 8 ]}また、まれに嘔吐を伴うこともあります。^{[ 10 ]}刺された部位には、蜂窩織炎感染症に似た激しい大きな反応が現れ、数日から数週間続きます。^{[ 5 ]}この症候群は通常、健康な子供、免疫不全の人、およびこれまで蚊に刺されたことのない蚊が生息する地域に新しく移住してきた人に発症します。^{[ 6 ]}

メカニズム的には、スキーター症候群は通常の蚊刺され反応の特に激しい変異型であると考えられます。これは、蚊の唾液タンパク質に対するIgE、IgG、およびT細胞によって媒介される、 I型、III型、およびIV型の過敏症反応が連続して起こるものです^{[ 6 ] 。 [ 1 ]}

この症候群に罹患した子供は、蚊に刺されると繰り返し重篤な反応を起こすものの、健康状態は良好です。蚊に刺されることを繰り返すことで生じる脱感作は、通常の蚊刺され反応を示す人に比べて、スキーター症候群の人では発症に時間がかかったり、効果が弱かったりする可能性があります。^{[ 11 ]}

スキーター症候群の診断は、主に、発熱を伴うこともある蚊に刺されたことに対する重度の皮膚反応の適切な病歴に基づいています。診断は、例えばELISAアッセイを用いて、罹患した個人の血清中の蚊の唾液タンパク質に対するIgEを検出することによって裏付けられます。 ^{[ 8 ]}蚊刺されアレルギーの診断には、直接蚊刺されテストが恐らく最良の方法ですが、テストに使用する蚊の種類を決定するのが難しいこと、蚊媒介性疾患を伝染させる可能性があること、非常に重篤な反応を引き起こすリスクがあることから、このテストは日常的に使用するのに実用的ではありません。^{[ 6 ]}

通常の蚊刺され反応に対する予防策は、スキーター症候群反応を避けるために重要です。第2世代の非鎮静性H1抗ヒスタミン薬に加えて、解熱剤および非ステロイド性抗炎症薬が、この症候群の急性発作を起こした患者の治療に一般的に使用されます。^{[ 6 ]}

全身性蚊刺されアレルギーのある人は、蚊に刺されると、局所的な皮膚反応（水疱、潰瘍、壊死、瘢痕など）と、同時または後続の全身症状（高熱および/または倦怠感、まれに筋肉のけいれん、血便、血尿、タンパク尿、および/または喘鳴^{[ 3 ]}、または非常にまれに蕁麻疹、血管性浮腫（つまり、蚊に刺されていない部位の皮膚の腫れ）、息切れ、頻脈、低血圧などの明らかなアナフィラキシーの症状）で反応します^{[ 8 ]} 。蚊に刺された後にアナフィラキシーで死亡したという報告は非常にまれです。^{[ 6 ]}重度の蚊刺され反応を起こすリスクが高い人には、特に多くの蚊に刺された人、刺された蚊の種類に以前曝露したことがない人、乳幼児や幼児など免疫系が未発達な人が含まれます。^{[ 8 ]}特定のエプスタイン・バーウイルス関連リンパ増殖性疾患、^{[ 12 ]}非エプスタイン・バーウイルス悪性リンパ系疾患、^{[ 2 ]}またはその他の素因疾患^{[ 3 ]}を持つ人も全身性蚊刺され反応の発生率が高いですが、別のカテゴリーに分類されます。

全身性の蚊刺され反応は、主に蚊の唾液腺タンパク質に対するIgEによって媒介されるI型過敏症反応であると考えられる。^{[ 8 ]}

全身性蚊刺されアレルギーの診断に用いられる方法は、典型的な病歴聴取や、特に蚊の唾液タンパク質に対する特異的IgEを検出するためのELISA検査など、スキーター症候群の診断に用いられる方法と類似している。^{[ 8 ]}

蚊に刺されないようにする方法は、その重篤さを考えると、全身性蚊刺されアレルギーを予防する上で特に重要です。これには、蚊が大量発生している場所を避けること、DEETやペルメトリンなどの忌避剤を使用すること、そしてこの重篤な蚊アレルギーに対して安全かつ効果的であることが証明された蚊刺され減感作療法を行うことが含まれます。^{[ 8 ]}

全身性の蚊刺され反応は重篤であり、まれに生命を脅かすこともあります。^{[ 6 ]}蚊に刺された後にアナフィラキシー症状を発症するリスクのある人は、蚊に刺された直後に使用できるよう、エピネフリン自己注射器を携帯する必要があります。これらの人、および自己注射用エピネフリンを携帯していない人で、蚊に刺された後にアナフィラキシー症状を発症した場合は、アナフィラキシー管理を必要とする医療上の緊急事態として扱われるべきです。^{[ 8 ]}全身性の蚊刺され反応の症状が軽度な人は、症状に合わせたモニタリングと治療が必要です。これらの治療には、全身性コルチコステロイド、第2世代H1抗ヒスタミン薬、およびスキーター症候群の治療に使用されるものと同様の解熱剤が含まれる場合があります。^{[ 6 ]}

蚊刺されアレルギーは、エプスタイン・バーウイルス関連リンパ増殖性疾患（EBV+ LPD）のいずれかのタイプの患者にみられます。 ^{[ 13 ]}慢性活動性EBV感染患者の約33%が蚊刺されアレルギーに罹患しています。蚊刺されアレルギーの素因となることが報告されているその他のエプスタイン・バーウイルス関連リンパ増殖性疾患には、エプスタイン・バーウイルス陽性ホジキン病^{[ 14 ]} 、水痘様水痘^{[ 15 ]}、血球貪食性リンパ組織球症^{[ 16 ]}、侵襲性NK細胞白血病（侵襲性NK細胞白血病/リンパ腫とも呼ばれる）^{[ 14 ]} 、および節外性NK/T細胞リンパ腫（鼻型）などがあります。^{[ 13 ]}エプスタイン・バーウイルス関連リンパ増殖性疾患で発生するアレルギーの中で、慢性活動性エプスタイン・バーウイルス感染症患者における蚊刺されアレルギーが最もよく研​​究されており、この分野で知られていることの多くはこれらの患者に基づいています。^{[ 13 ]}

好酸球性蜂窩織炎（ウェルズ症候群とも呼ばれる）は、通常四肢や体幹に発生するまれな皮膚疾患で、発作性の急性蕁麻疹様発疹または丹毒様発疹を特徴とし、その後約6週間かけて肉芽腫様または限局性強皮症様の病変へと進行します。初期病変は丘疹、局面、小水疱、または水疱であり、灼熱感やかゆみを伴います。^{[ 18 ]}発疹には発熱、関節痛、またはその他の全身症状が伴うことがあります。^{[ 19 ]}この疾患は主に成人に発症し、経過が長期化することが多く、自然寛解率が高いものの、寛解後も長期間経過してから再発することがよくあります。ある研究では、最長19ヶ月の観察期間中に56%の再発率が認められました。再発は小児よりも成人で多く見られます。これらの病変は通常、後遺症なく治癒しますが、皮膚萎縮や色素沈着を引き起こす可能性があります。^{[ 18 ]}好酸球性蜂窩織炎に罹患した人は、さまざまな好酸球性皮膚疾患、循環血液中の好酸球の異常に高いレベル、好酸球増多症候群、多発血管炎を伴う好酸球性肉芽腫症、潰瘍性大腸炎、関節痛、筋肉痛、顔面神経麻痺、光線過敏症、^{[ 18 ]}真性多血症、慢性骨髄性白血病、^{[ 20 ]}慢性リンパ性白血病、ホジキンリンパ腫、鼻咽頭癌、腎細胞癌などの他の疾患の既往歴がある場合があります。^{[ 18 ]}この疾患の発作は、薬剤（抗菌剤、生物製剤、降圧剤、利尿剤、甲状腺ホルモン、鎮痛剤、細胞増殖抑制剤、麻酔薬など）、ワクチン、化学物質（パラフェニレンジアミン、チメロサール、^{[ 18 ]}およびクラドリビンなど）との皮膚接触によって誘発されることがある。ウイルス、細菌、真菌、寄生虫感染症、および虫刺され。^{[ 18 ]}

蚊は好酸球性蜂窩織炎患者において蚊刺されアレルギーを引き起こします。また、蚊刺されアレルギーを引き起こし、その結果、以前に疾患の兆候がなかった人においても好酸球性蜂窩織炎の発症を引き起こすと考えられています。しかし、これらの人が診断されていない潜在的な疾患形態を持っている可能性もあります。急性発疹は単発または多発で、刺咬部位に発生し、局所的またはより遠隔の皮膚部位に広がる可能性があります。蚊刺されによって引き起こされる、他の因子によって引き起こされる、または明らかに引き起こされない、これらすべての好酸球性蜂窩織炎反応の分類については議論があります。^{[ 3 ]}好酸球性蜂窩織炎は独立した臨床疾患ではなく、好酸球増加症、機能不全の好酸球、および/または異種抗原に対する病理学的反応を伴う、診断済みまたは未診断のさまざまな疾患における一連の皮膚反応であり、これらの反応を発症しやすい個人を準備させるものであると提唱されている。^{[ 19 ]}好酸球性蜂窩織炎に関連する蚊刺されアレルギーは、 Tヘルパー細胞がIL5などのサイトカインを放出して好酸球を誘引、活性化、脱顆粒を促進し、生存期間を延長する非特異的なIV型過敏症反応であると考えられる。これらの好酸球は好酸球性カチオン、主要塩基性、およびその他のタンパク質を放出し、細胞や組織を損傷し、それによって皮膚病変の重症度に寄与する可能性がある。^{[ 18 ]}病変は通常、散在する赤い結節または好酸球浸潤と好酸球沈着物とコラーゲン束からなる炎のような像からなるびまん性領域である。時間の経過とともに、これらの病変は肉芽腫性になり、瘢痕化する。この疾患の患者は、過去の蚊刺されアレルギー発作により多数の瘢痕を持つことがある。^{[ 18 ]}

他の皮膚疾患との鑑別が難しい場合もあるこの疾患の診断は、蚊に刺された既往歴や、以前または現在罹患している素因となる疾患、皮膚病変の経過、およびこれらの病変の病理に基づいて行われます。これらの症例の約半数で血中好酸球レベルが上昇しています。^{[ 19 ]}この疾患は、病変の重症度に応じて、一般的に未治療、または短期もしくは長期の経口グルココルチコイド、局所グルココルチコイド、および/または皮膚病変へのグルココルチコイド注射で治療されています。関連するかゆみを軽減するために経口抗ヒスタミン薬が使用されます。ダプソン、ヒドロキシクロロキン、シクロスポリン、インターフェロンアルファ、タクロリムス、TNF阻害剤、各種抗真菌剤、その他多数の薬剤^{[ 18 ]}などの抗炎症薬や免疫調節剤が症例報告でこの疾患の治療に使用されているが、蚊刺されアレルギーと同様にこの疾患の治療におけるその価値は不明である。^{[ 18 ]}好酸球性蜂窩織炎の発症を誘発または誘発する原因疾患が特定された場合、最良の治療選択肢はこの疾患を治療することである。^{[ 18 ]}好酸球性蜂窩織炎の患者は、疾患が好酸球増多症候群、好酸球性筋膜炎、または好酸球性多発血管炎性肉芽腫症などのより重篤な疾患に進行するかどうかを判断するために経過観察されるべきである。^{[ 20 ]}

いくつかの症例報告では、慢性リンパ性白血病患者は蚊やその他の昆虫の刺咬に対して重度の皮膚反応を起こしやすいことがわかっています。しかし、慢性リンパ性白血病患者は、昆虫刺咬歴がない場合でも同様に重度の皮膚反応を起こすことがあるという報告もあります。これらの症例における昆虫刺咬部位の病理は、蚊刺咬アレルギーのある人の好酸球性蜂窩織炎の病変の所見に似ていますが、これらの反応のメカニズムは不明です。^{[ 3 ]}慢性リンパ性白血病の蚊刺咬アレルギーに対する治療推奨事項を確立するには報告が少なすぎ、他のタイプの蚊刺咬アレルギーの治療に一般的に使用されるものを超えるものはありません。^{[ 3 ] [ 13 ]}

まれに、B細胞リンパ腫の亜型であるマントル細胞リンパ腫が、蚊刺されアレルギーと関連して報告されている。これらの症例のいくつかでは、蚊刺されアレルギーはマントル細胞リンパ腫の診断前に発生しており、蚊刺されアレルギーは初期発生の兆候であり、したがってマントル細胞リンパ腫の前兆である可能性があることを示唆している。これらの症例のほとんどはEBV感染とは関連していないが、アジアではEBV陽性MBLで蚊刺されアレルギーが発生した症例がいくつか報告されている。これらの症例はまれであるため、EBV陰性およびEBV陽性マントル細胞リンパ腫の違い、およびこれら2つの形態のマントル細胞リンパ腫における蚊刺されアレルギーの最適な治療法は決定されていない。^{[ 3 ] [ 13 ]}