道徳的発達

道徳的感情とは、「善悪の問題に関連する感情」である。そのような感情には、恥、罪悪感、当惑、誇りなどがある。恥は仲間からの非難と相関し、罪悪感は自分自身への非難と相関し、当惑は人前で恥をかいたと感じることであり、誇りは一般的に仲間から賞賛されたときに自分自身に対する肯定的な意見によってもたらされる感情である。^{[ 4 ]}

共感は道徳的感情とも結びついており、他人の気持ちを理解できる感情の展開です。共感力のある人が誰かが泣いているのを見れば、その人の悲しみを理解できるでしょう。共感力のある人が、長年の目標を達成した人を見れば、その人の喜びを理解できるでしょう。共感は道徳の情動的要素に属し、利他主義の主な根拠となります。理論家のマーティン・ホフマンによれば、共感は道徳の発展において重要な役割を果たします。共感は、先に述べたように、人々がより社会的な行動をとるように促します。共感がなければ、人間性は存在しないでしょう。

道徳的推論とは、行為が正しいか間違っているかを判断する際に用いられる思考過程である。^{[ 3 ]}これにより、他者の苦痛を経験するために必要な社会的認知が発達する。これらのスキルは、相互性と公平性の概念の構築も可能にし、人々が単なる自己中心主義を超越することを可能にする。ピアジェとコールバーグによれば、道徳的推論は一定の順序、固定された普遍的な段階の順序を経て進展し、それぞれの段階には、互いに区別される道徳的問題に関する一貫した思考方法が含まれている。

他者の行動や感情、態度を観察し、模倣することに基づく理論です。この理論は、視点行動主義の概念から派生していますが、認知学習の要素も含まれています。この理論によれば、人々、特に子供は、他者や周囲の環境を観察することによって学習します。また、模倣モデリングは、個人の学習と発達、信念や道徳において重要な役割を果たします。アルバート・バンデューラは、社会学習理論に大きく貢献し、社会実験や研究を通じてこの分野に多くの貢献をしました。社会学習理論によれば、子供は周囲の状況を観察し、行動を模倣して学ぶロールモデルを持つことで、道徳を学び、発達させます。ロールモデルは、間接的に子供たちの道徳や倫理観の発達を導きます。子供たちは、周囲の他者や社会の反応を観察することで、何が許容され、何が許容されないかを学び、周囲の社会が許容すると考える行動に似たように行動しようとします。

例えば、子どもにとって年上の兄弟姉妹は、特に同じ環境や権威者を共有しているため、最初のロールモデルの一人となる傾向があります。年上の子どもが行儀が悪かったり、受け入れられないことをしたりすると、年下の子どもは年上の子どもを手本にして、同じように行動します。しかし、親が年上の子どもを罰したり、その行動に何らかの結果が生じたりすると、年下の子どもは、その行動が周囲の「社会」、つまり家族によって「受け入れられない」ものであることを観察できるため、年上の子どものように行動しないことがよくあります。この例は、子どもたちが盗み、殺し、嘘をつくことは悪いことであり、正直、親切、礼儀正しいことは良いことだと知っているという事実と一致します。^{[ 5 ]}

進化論的道徳理論は、進化の観点から道徳とその発展を説明しようと試み、進化論的な観点から見ると、人間が道徳を持つことと道徳は一見矛盾しているように見えるかもしれない。進化には多くの信念や要素があるが、最も一般的に見られるのは適者生存である。この行動は、自分の遺伝子を後世に伝えたいという欲求から生じる。それは、自分の遺伝子が生き残るようにするためだけに、利己的になることであろうと、子孫を大切にすることであろうと関係ない。これは道徳や道徳を持つことと矛盾するように思えるかもしれないが、私たちは、それらは関連している可能性があり、道徳や道徳を持つことは実際には進化論に貢献する要因である可能性があると主張する。さらに、人間はコミュニティと社会的な生活様式を発達させており、道徳を発達させる必要がある。進化論的な観点からすると、不道徳な行為をする人間は、罰金を支払ったり、投獄されたり、追放されたりといった結果に苦しむことになる。いずれにせよ、その人間には損失がある。したがって、その個人は最終的に、社会に受け入れられるためには道徳を発達させ、それに基づいて行動する必要があることを学ぶ。^{[ 6 ]}

精神分析の創始者として最もよく知られている著名な心理学者ジークムント・フロイトは、社会のニーズと個人のニーズの間に緊張関係が存在すると提唱した。^{[ 7 ]}フロイトの理論によれば、道徳的発達は、個人の利己的な欲望が抑圧され、人生における重要な社会化主体（例えば、両親）の価値観に置き換えられるときに起こる。フロイトの理論では、このプロセスは、イド（利己的な欲望と衝動）と超自我（文化的なニーズと規範に対する内的な感覚）の間のニーズと緊張のバランスをとる自我の改善を伴う。^{[ 8 ]}

行動主義の提唱者であるBFスキナーも同様に、道徳発達の背後にある主要な力として社会化に焦点を当てた。 ^{[ 9 ]}フロイトの内的力と外的力の闘争という概念とは対照的に、スキナーは個人の発達を形成する外的力（強化随伴性）の力に焦点を当てた。行動主義は、人は自分の行動の結果から学ぶという信念に基づいている。彼は、特定の刺激が強化されて行動を起こすことを「オペラント条件付け」と呼んだ。^{[ 10 ]}本質的に、スキナーは、すべての道徳は、試行錯誤の行動パターンという形で、その人が人生で経験した罰と報酬（明示的または暗黙的）に基づく学習された行動であると信じていた。

ジャン・ピアジェは、道徳発達理論を提唱した最初の心理学者でした。^{[ 11 ]}ピアジェによれば、発達は行動によってのみ生じ、人は環境との新たな相互作用の結果として、世界についての知識を構築し、再構築します。ピアジェは、人は道徳的推論の3つの異なる段階、すなわち前道徳期、他律的道徳、自律的道徳を経ると述べました。

前道徳段階（就学前の時期）では、子どもは規則に対する認識や理解がほとんどなく、道徳的な存在とはみなされません。他律段階（6歳から10歳の間）は「他者の支配下」と定義され、この段階では、子どもは規則をより真剣に受け止め、規則は権威者によって伝えられたものであり、神聖で決して変更してはならないものだと信じます。意図が善か悪かに関わらず、これらの伝えられた規則に違反した者は不正行為者とみなされます。最後の段階である自律的道徳段階（10歳から11歳の間）では、子どもは規則が個人間の合意であることを理解し始めます。

フロイトとスキナーはともに道徳に影響を与える外的要因（フロイトの場合は親、スキナーの場合は行動上の偶発性）に焦点を当てたが、ジャン・ピアジェ（1965）は社会認知的および社会情緒的観点から個人の道徳の構築、解釈、および解釈に焦点を当てた。^{[ 12 ]}道徳発達に関するこのような理論を最初に提唱したピアジェは、子どもの道徳と、福祉、正義、権利などの中心的な道徳概念の出現に寄与する要因を通して、大人の道徳を理解しようと努めた。^{[ 13 ]}ピアジェ（1965）は、臨床面接法を用いて子どもたちにインタビューし、幼い子どもは権威の命令に焦点を当てており、年齢とともに子どもは自律的になり、一連の独立した道徳原理から行動を評価するようになることを発見した。ピアジェは、ルールが守られているかどうかを確認するために子どもたちがゲームをしている様子を観察することによって、子どもの道徳発達を特徴づけた。彼はこれらの観察結果を基に、子どもが幼少期に経験する発達段階を3つに整理しました。それは、前道徳期、他律的道徳、自律的道徳です。前道徳期は3つの中で最も早く、子どもが幼稚園に入園する頃から始まります。この段階は、子どもが道徳や規則全般について無知であることから「前道徳」期と呼ばれています。小学校時代になると、子どもは他律的道徳期に入ります。この段階では、子どもは自分より年上の人や、彼らが持つ世界の知識を信頼します。子どもが受け取る規則は完璧であり、無条件に従う必要があります。最後に、自律的道徳期では、子どもは規則が実際にどのように機能し、どのようなものであるかについてより深く理解するようになります。そして、規則に従うか、従わないかを自律的に選択できるようになります。  

ピアジェの研究に影響を受けたコールバーグは、道徳発達に関する影響力のある認知発達理論を構築した。ピアジェと同様に、コールバーグは道徳的成長は3つの道徳レベルからなる非常に普遍的で一貫した順序で起こると定式化したが、彼の場合はその順序の各段階が互いに関連しており、前の段階から発展していく。コールバーグの見解は、道徳的問題についてより複雑な考え方を示している。^{[ 6 ]}

ローレンス・コールバーグは、ジャン・ピアジェとジョン・デューイの研究に影響を受けた、非常に影響力のある道徳発達理論を提唱した。^{[ 14 ]}前述の心理学者とは異なり、コールバーグはこれらの段階をより連続的なものとして捉えた。完全に独立した段階ではなく、次の段階は相互に関連しており、人が成長するにつれてそれぞれが次の段階につながると提唱した。コールバーグは研究を通して、人間が道徳的推論を6つの特定の段階で向上させることを実証できた。これらの段階は、前慣習的段階（罰の回避と自己利益）、慣習的段階（社会規範と権威者）、後慣習的段階（普遍的原則）に分類され、幼少期から成人期まで進行する。コールバーグは研究において、道徳的ジレンマに対する人の答えそのものよりも、その答えの背後にある推論に関心を持っていた。

エリオット・トゥリエルは 、社会認知に対する社会領域アプローチを提唱し、個人が発達の初期段階から生涯を通じて、道徳（公平、平等、正義）、社会（慣習、集団機能、伝統）、心理（個人、個人の特権）の概念をどのように区別するかを概説した。^{[ 17 ]}過去40年間の研究結果はこのモデルを支持しており、子供、青年、成人が道徳規則を慣習規則から区別し、個人領域を規制されない領域として認識し、複数の領域が関わる多面的（または複雑な）状況を評価する方法を示している。この研究は、アルゼンチン、オーストラリア、ブラジル、カナダ、中国、コロンビア、ドイツ、香港、インド、イタリア、日本、韓国、ナイジェリア、スペイン、スイス、トルコ、英国、米国、バージン諸島など、幅広い国々で、農村部と都市部の子供、低所得コミュニティと高所得コミュニティ、伝統文化と現代文化を対象に実施されている。トゥリエルの社会領域理論は、子供たちが道徳基準を発達させる時期は、過去の心理学者が予測していたよりも実際には早いことを示した。

過去 20 年間、研究者たちは道徳発達の分野を拡大し、道徳的判断、推論、感情帰属を偏見、攻撃性、心の理論、感情、共感、仲間関係、親子関係などのトピックに適用してきました。メラニー・キレンとジュディス・スメタナが編集した『道徳発達ハンドブック』（2006 年）は、今日の道徳発達で扱われているこれらのトピックに関する幅広い情報を提供しています。^{[ 18 ]}主な目的の 1 つは、道徳発達の分野の現状を把握することでした。

生まれたばかりの乳児は、道徳や一般的なルールを認識していません。そのため、周囲の人々を通して周囲の世界について学ぶことに集中している段階にあります。社会的合図やルールを明確に認識していなくても、社会的つながりや優しさを感じ取ることができます。^{[ 38 ]}

乳児は道徳観念を持たないと考えられているため、乳児は不正行為の責任を問われません。乳児はこの年齢では道徳を理解する能力がありません。乳児期は出生から2歳までです。この時期に乳児は周囲の人々を観察することで、向社会的で共感的な行動を学ぶのです。 ^{[ 3 ]}

前述のように、子どもの道徳観の理解に大きく貢献した人物の一人がコールバーグである。幼い頃、子どもたちは規則を、変えることのできない不変の力と捉える。そして、規則は権威者とみなす人々によって施行される傾向がある。^{[ 43 ]}

コールバーグはまた、道徳的発達は特定の時期や段階で止まったり完了したりするものではなく、むしろ継続的で、人の生涯を通じて起こるものであると述べた。コールバーグは、ハインツのジレンマとして知られる論争的な物語を用いて、人々が道徳的に受け入れられるものと受け入れられないものを調べた。そこから彼は、服従、自己利益、同調、法と秩序、人権、普遍的な人間倫理という6つの道徳的発達段階からなる理論を構築した。^{[ 44 ]}

人は成長するにつれて、権威あるとみなす人々に基づいた厳格で明確な道徳観から、自ら考え、自分の考えを自ら学ぶ段階へと移行していく。親からより自立し、自分自身が何者であるかを模索する人生の段階にあり、その過程で、道徳といったテーマに関して当初は混乱が生じる可能性がある。

道徳相対主義、または「文化相対主義」は、道徳は文化ごとに相対的であると示唆している。自分の道徳原理とは異なる可能性のある行為が、その文化の基準に違反する場合を除いて、他の文化のメンバーに対して道徳的な判断を下すことはできない。シュウェダー、マハパトラ、ミラー（1987）は、異なる文化が道徳の境界を異なる方法で定義しているという考えを主張した。^{[ 84 ]}この用語は、道徳的真理は個人に相対的であることを意味する道徳的主観主義とも異なる。道徳相対主義は道徳的懐疑主義の一形態として識別でき、道徳的多元主義と誤認されることが多い。それは、道徳的絶対主義に見られる道徳的優越性や民族中心主義の態度、および道徳的普遍主義の見解に反対する。トゥリエルとパーキンス（2004）は、個人の自己決定権を肯定することによって正義のために闘う抵抗運動の歴史全体にわたる証拠に主に焦点を当てて、道徳の普遍性を主張した。^{[ 85 ]}ミラー (2006) は、道徳的配慮 (例えば、向社会的援助の重要性) に与えられる優先順位に文化的なばらつきがあると提唱している。^{[ 86 ]}個人が道徳的と考えるもの (公平、正義、権利) のばらつきではなく。対照的に、ウェインリブ (2006) は、米国、インド、中国、トルコ、ブラジルなどの多様な文化の子供たちが、公平さの維持や、とりわけ、罰を与えることの不正さについて、広く共有された見解を持っていることを示している。^{[ 87 ]} 文化は慣習や風習は異なるが、公平の原則は異なり、それは社会化の影響を受ける前の発達の非常に早い段階で現れるようだ。ウェインリブ (1991; 1993) は、道徳的判断における多くの明らかな文化的差異は、世界の仕組みについての異なる情報的仮定や信念によるものであることを示している。^{[ 88 ] [ 89 ]} 人々が行動の影響や異なる集団の地位について異なる信念を持っている場合、同じ道徳原理を適用している場合でも、行動の有害性や公平性についての判断はしばしば異なります。

文化における宗教の役割は、子どもの道徳的発達や道徳的アイデンティティの感覚に影響を与える可能性がある。価値観は宗教を通して伝えられ、多くの人にとって宗教は文化的アイデンティティと密接に結びついている。宗教的発達は、子どもの善悪の概念を形成するため、子どもの道徳的発達と並行して進むことが多い。宗教の本質的な側面は、道徳的アイデンティティの内面化と象徴化にプラスの影響を与える可能性がある。宗教が家族の活動である場合、子どもは親の道徳観や、子どもが属する宗教的社会集団の道徳観を内面化する可能性がある。宗教的発達は、子どもの認知発達段階と道徳発達段階を反映している。一方、ヌッチとトゥリエル（1993）は、道徳的および非道徳的な宗教的規則が神の言葉に依存しているかどうか、また有害な行為が神の命令に基づいて道徳的に正しいと正当化できるかどうかに対する個人の反応を評価する際に、道徳の発達は宗教的規則の理解とは区別されると提唱した。^{[ 90 ]}子供たちは、世界、自分自身、または他者をどのように見ているかについての理解を形成し、すべての宗教的規則が道徳、社会構造、または異なる宗教に適用されるわけではないことを理解することができます。

道徳は文化によって理解が異なり、研究者の間で大きな意見の相違が生じている。JiaとKrettenauerによると、^{[ 63 ]}西洋の道徳概念は西洋の研究者によって普遍的であると見なされることが多いが、そのような概念は文脈に依存するため、他の視点を考慮することが重要である。社会的期待は世界中で大きく異なり、何が善または正義であるかについての理解さえも異なっている。^{[ 63 ]}

一部の研究者^{[ 91 ]}は、人の道徳的動機は「道徳的アイデンティティ」、つまり自分が道徳的な個人であると認識する程度に由来すると理論づけている。しかし、他の研究者は、この見解は社会的な価値観において個人主義的文化よりも集団主義的文化を考慮に入れていないため、限界があると考えている^{[ 92 ]} 。さらに、西洋文化では「正義、公平、個人への危害の概念」が道徳の中核要素として強調されているのに対し、東洋文化では「相互依存、社会調和、文化的社会化の役割の概念」が道徳の中核要素として強調されている[ ^{63 ] 。}研究によると、台湾の人々は共同体の倫理に焦点を当てており、米国の人々は自律性の倫理に焦点を当てている^{[ 93 ] 。}

さらに、ハートとカルロは、青年期の道徳的発達に関する分析の中で、ある研究でアメリカの成人の大多数（ほぼ4分の3）が青年期に対して否定的な見方をしていることがわかったと述べている。^{[ 94 ]}この研究では、これらの成人が使用した用語は「道徳的な欠点を示唆している」ものであり、青年期を肯定的に描写した成人はわずか15%であったと述べている。さらに、調査結果によると、成人は青年期の最大の問題は道徳的価値観を学び、生活に取り入れることに失敗していることだと考えている。この認識された欠点と社会への影響は不正確ではあるが、この認識によって道徳的発達に関する研究がより一般的になった。^{[ 95 ]}分析中の別の研究では、成人として向社会的行動をとる人は青年期にも同じ行動をとっていた可能性が高いことが示唆されている。この分析は、西洋文化で見られる注目すべき側面の1つは、子供時代と比較して青年期の道徳的発達に同年代の仲間が与える影響であると示唆している。^{[ 96 ]}さらに、思春期の若者は、親が道徳的模範の大部分を占める幼少期と比べて、道徳的発達において外部からの影響を多く受ける傾向がある。しかし、道徳的発達の段階において、思春期と幼少期には明確な区別はなく、むしろ思春期は幼少期に学んだ道徳的スキルが完全に発達し、以前よりも洗練される時期である。^{[ 97 ]}

一部の研究者^{[ 84 ]}は、異文化間で見られる倫理原則を理解するための3つのカテゴリー、すなわち自律の倫理、共同体の倫理、および神性の倫理を開発しました^{[ 98 ]} 。通常、個人主義的/西洋文化で強調される自律の倫理（権利、自由、正義）は、個人の好みに基づいて意思決定を行う個人の能力を保護し促進することに重点を置いています。通常、集団主義的/東洋文化（および多くの場合企業）でより強調される共同体の倫理（義務、相互依存、役割）は、家族やコミュニティなどの特定のグループの統合性を保護することを目的としています。神性の倫理（自然の秩序、伝統、純粋さ）は、個人の尊厳、性格、および精神的な側面を保護することを目的としています。これらの3つの理解の側面は、文化を超えた道徳的発達を研究するための研究ツールを形成し、個人の生涯における普遍的な特性を決定するのに役立ちます。

アメリカ先住民社会では、道徳はしばしば物語を通して子供たちに教えられます。物語は、子供たちが自分たちのコミュニティの中核となる価値観、人生の意義、そして過去の世代から受け継がれてきた道徳的性格のイデオロギーを理解するための指針となります。^{[ 99 ]}物語はこれらのコミュニティの幼い子供たちの心を形作り、理解のための主要な手段となり、学習と教育の不可欠な基盤となります。

日常生活における物語は、間接的な教育形態として用いられています。道徳、理想、倫理の教訓が込められた物語は、日々の家事と並行して語られます。アメリカ先住民コミュニティのほとんどの子どもたちは、物語の細部に鋭い注意を払い、そこから学び、人々がなぜそのような行動をとるのかを理解します。 ^{[ 100 ]}物語を通して教えられる道徳や倫理を子どもが観察することで得られる理解は、子どもたちがコミュニティに適切に参加することを可能にします。

物語の中では、特定の動物が文化の特定の価値観や見解を象徴するキャラクターとして用いられ、聞き手はこれらのキャラクターの行動を通して教えられます。ラコタ族では、コヨーテはしばしばトリックスターとして描かれ、貪欲、無謀、傲慢などの否定的な行動を示します^{[ 99 ]。}一方、クマやキツネは通常、賢く、高貴で、道徳的に正しいキャラクターと見なされ、子供たちはそれを模範として学びます[ ^{101 ] 。}これらの物語では、トリックスターのキャラクターはしばしばトラブルに巻き込まれるため、子供たちは同様の否定的な行動をとらないように教えられます。キャラクターの再利用は、子供たちがより容易に理解できる、より予測可能な結果を​​必要とします。

集団間排除の状況は、偏見、ステレオタイプ、差別という、集団間の態度と行動の3つの側面間の相互作用を調査するのに適したプラットフォームを提供する。社会領域理論^{[ 19 ]}の観点から研究している発達科学者は、排除シナリオに関する子どもの推論を測定する方法に焦点を当ててきた。このアプローチは、排除が発生する状況を提示されたときに子どもがどの懸念に注意を向けるかを区別するのに役立ってきた。仲間集団からの排除は、道徳的問題（例えば、排除された人に対する公平性と共感）、社会慣習的問題（例えば、制度や集団によって設定された伝統と社会規範）、個人的問題（例えば、自律性、友情に関連する個人の好み）に関する懸念を引き起こす可能性があり、これらは排除が発生する状況に応じて共存する可能性がある。集団間および集団間の状況において、子どもは社会的排除について判断を下すために、自分自身の社会的アイデンティティ、他の社会的カテゴリー、これらのカテゴリーに関連する社会規範、排除された人の福祉と公正な扱いに関する道徳的原則に関連する知識と態度を活用する必要がある。道徳の重要性は、社会的排除の評価プロセスにおいて、差別、偏見、固定観念、バイアスといった先入観的な傾向だけでなく、正義、平等、個人の権利に関する内的な判断にも対処する必要があるときに生じる。これは、前者の要素が後者の要素にしばしば異議を唱えるという事実から生じる葛藤やジレンマを引き起こすことが多いため、非常に複雑な作業となる可能性がある。^{[ 102 ]}

社会領域理論の観点からの研究結果によると、子どもは排除の状況に敏感であり、排除を判断または評価する際にさまざまな変数に注意を払っている。これらの変数には、社会的カテゴリー、それらに関連するステレオタイプ、活動に関する過去の経験によって定義される子どもの資格、グループの機能に支障をきたす可能性のある性格や行動特性、グループのアイデンティティや社会的合意によって定義される慣習への適合性などが含まれる。情報がない場合、ステレオタイプはアウトグループのメンバーの排除を正当化するために使用できる。^{[ 103 ] [ 104 ]}個人の性格特性と、アイデンティティに関連する社会的に受け入れられている行動に適合しているかどうかも、仲間による社会的受容と包摂のさらなる基準を提供する。^{[ 105 ] [ 106 ]}また、研究では、包摂と排除の基準の背後にある推論レベルで、幼少期から青年期にかけて移行が生じていることが記録されている。^{[ 103 ]}  子供たちは成長するにつれて、集団の機能や慣習の問題により敏感になり、それらを公平性や道徳の問題と照らし合わせて検討するようになる。^{[ 18 ]}

資源配分は、公的責任と権限を持つ個人（医療従事者など）の意思決定プロセスの重要な部分です。 ^{[ 107 ]}農村地域では、すべての人に十分な食料が行き渡らない状況など、資源が不足すると、このコミュニティに影響を与える決定を下す立場にある当局は、さまざまなレベル（個人的、経済的、社会的など）で対立を生み出す可能性があります。^{[ 108 ]}これらの決定から生じる道徳的対立は、対立の焦点と道徳的対立の焦点に分けることができます。対立が発生する場所、つまり焦点は、個人的、専門的、組織的、コミュニティの価値観のあらゆる組み合わせを含む複数の源から発生する可能性があります。^{[ 109 ]} 対立の焦点は、利害関係者と金融投資家が持つ競合する価値観から生じます。KC Calman ^{[ 107 ]}が医療現場における資源の再配分に関して述べたように、資源は金銭として、またスキル、時間、能力の形で考えなければなりません。^{[ 110 ]}

医療制度には、倫理と資源配分が絶えず対立している例が数多くあります。医療上の意思決定により、集中治療の開始、継続、中止が患者の健康に影響を与える場合、倫理上の懸念が生じます。^{[ 111 ]} Sox、Higgins、Owens（2013）は、医療従事者が考慮すべきガイドラインと質問を提示しています。例えば、「新しい診断情報をどのように解釈すべきか？適切な診断検査をどのように選択すべきか？複数のリスクの高い治療法の中からどのように選択すべきか？」^{[ 112 ]} 米国では、生命維持治療の差し控えと中止に関して、これら2つの治療法に違いはないという倫理的合意が得られています。しかし、政治的な決定が医療従事者の意思決定を支持しているにもかかわらず、生命維持治療の中止には依然として困難が伴います。^{[ 111 ]}