腹腔鏡検査

腹腔鏡検査
腹腔鏡検査のイラスト
ICD-9-CM	54.21
メッシュ	D010535
OPS-301 コード	1-694
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腹腔鏡検査（古代ギリシャ語の λαπάρα （lapára）  「脇腹、側面」とσκοπέω （skopéō） 「見る」に由来）は、カメラの助けを借りて腹部または骨盤に小さな切開（通常0.5〜1.5cm）で 行われる手術です。腹腔鏡は、腹部にいくつかの小さな切開を加えることで診断や治療介入に役立ちます。 ^[1]

腹腔鏡手術は、低侵襲手術、バンドエイド手術、またはキーホール手術とも呼ばれ、最新の外科技術です。腹腔鏡手術は開腹手術に比べて患者にとって多くの利点があります。切開が小さいため痛みが軽減され、出血が減り、回復に時間がかかります。重要な要素は腹腔鏡の使用です。これは長い光ファイバーケーブルシステムで、ケーブルを蛇行させて遠くからでもアクセスしやすい場所から患部を観察できます。

腹腔鏡手術には腹部または骨盤腔内の手術が含まれますが、胸部または胸腔で行われる鍵穴手術は胸腔鏡手術と呼ばれます。腹腔鏡手術で使用される特定の手術器具には、産科鉗子、はさみ、プローブ、解剖器具、フック、開創器などがあります。腹腔鏡手術と胸腔鏡手術は、内視鏡検査のより広い分野に属します。最初の腹腔鏡手術は、1901年にドイツの外科医ゲオルク・ケリングによって行われました。

腹腔鏡には2つの種類がある: ^[2]

1. 望遠ロッドレンズシステム。通常はビデオカメラ（シングルチップCCDまたは3チップCCD）に接続されます。
2. 小型デジタルビデオカメラを腹腔鏡の先端に取り付け、ロッドレンズシステムを排除したデジタル腹腔鏡

2 番目のタイプで述べたメカニズムは、主に従来のファイバースコープに代わるフレキシブル内視鏡の画質を向上させるために使用されます。ただし、腹腔鏡は硬性内視鏡です。臨床診療では硬性が必要です。ロッドレンズベースの腹腔鏡は、光学解像度が優れているため (通常 50 μm、対物レンズの開口部サイズによって異なります)、実際には圧倒的に優位に立っており、必要に応じてデジタルカメラよりも画質を向上できます。2 番目のタイプの腹腔鏡は、腹腔鏡市場や病院では非常にまれです。^[要出典]

また、 5 mm または 10 mm のカニューレまたはトロカールを通して挿入される「冷たい」光源 (ハロゲンまたはキセノン) に接続された光ファイバーケーブル システムも取り付けられ、手術野を照らします。腹部には通常、二酸化炭素ガスが注入されます。これにより、腹壁が内臓より上に上がり、作業および観察スペースが作られます。CO ₂が使用されるのは、人体に一般的であり、組織に吸収され、呼吸器系によって除去できるためです。また、不燃性であるため、腹腔鏡手術では電気手術装置が一般的に使用されるため、これは重要です。^[3]

腹腔鏡手術中、患者の体位はトレンデレンブルグ体位または逆トレンデレンブルグ体位のいずれかになります。これらの体位は心肺機能に影響を及ぼします。トレンデレンブルグ体位では、下肢からの静脈還流が増加するため前負荷が増加します。この体位では内臓が頭側にずれ、横隔膜への圧力が高まります。逆トレンデレンブルグ体位の場合、内臓が尾側にずれ、横隔膜への圧力が減少することで一回換気量が改善されるため、肺機能が改善する傾向があります。この体位では心臓の前負荷も減少し、静脈還流が減少して低血圧につながります。下肢に血液が溜まるとうっ血が増加し、深部静脈血栓症 (DVT) を発症しやすくなります。^[4]

従来の（開腹）胆嚢摘出術のように最低20cmの切開ではなく、0.5～1.0cmの切開4箇所、または最近では1.5～2.0cmの切開1箇所で、腹腔鏡による胆嚢摘出術が行える^[5]。胆嚢は胆汁を蓄えて放出する小さな風船に似ているため、通常は胆汁を吸引し、患者の臍の1cmの切開から萎んだ胆嚢を取り除くことで、腹部から胆嚢を取り除くことができる。術後の入院期間は最小限で、ほとんどの患者は手術当日に安全に退院できる。^[6]

高度な腹腔鏡手術では、摘出された標本が大きすぎてトロカール部位から引き出せない場合（胆嚢の場合など）、10 mm を超える切開が必要になります。これらの手術で最も一般的なのは、結腸の全部または一部の切除（結腸切除術）または腎臓の切除（腎摘出術）です。外科医の中には、これらの手術を完全に腹腔鏡で行い、手術の終わり頃に標本摘出用に大きな切開を加えたり、結腸切除術の場合は、残っている健康な腸を再接続する準備（吻合部の形成）も行います。他の多くの外科医は、標本摘出のためにいずれにしても大きな切開を加えなければならないのだから、この切開を利用して手術中に手を動かし、開腹手術の場合と同じように、牽引子や解剖器として役立てたり、組織密度の違いを感じ取ったり（触診）したりしてもよいと考えています。この技術はハンドアシスト腹腔鏡手術と呼ばれます。内視鏡やその他の腹腔鏡器具を使用するため、患者の腹部に CO2_を保持する必要があります。そのため、ハンドアクセスポートと呼ばれる装置 (手の通過を可能にするシール付きのスリーブ) を使用する必要があります。このハンドアシスト技術を選択する外科医は、ストレート腹腔鏡手術に比べて手術時間が大幅に短縮されると感じています。また、予期しない有害事象 (例: 制御不能な出血) に対処するための選択肢が増え、そうでなければはるかに大きな切開を作成して完全に開腹手術に変更する必要が生じる可能性があります。^[7]

概念的には、腹腔鏡手術は術後の痛みを最小限に抑え、回復時間を短縮すると同時に、外科医の視野を広げることを目的としています。患者の転帰が改善されたため、過去20年間で腹腔鏡手術は、消化器外科（病的肥満に対する減量手術を含む）、婦人科外科、泌尿器科など、さまざまな外科の専門分野で採用されてきました。多数の前向きランダム化比較試験に基づくと、この方法は創傷感染や切開ヘルニア（特に病的肥満患者）などの術後合併症を減らすのに有益であることが証明されており、現在では結腸がんなどのがんの手術に適用しても安全であると考えられています。^{[8] [9]}

視野の制限、器具の取り扱いの難しさ（新しい手と目の協調スキルが必要）、触覚の欠如、作業領域の制限は、この外科的アプローチの技術的複雑さを増す要因です。これらの理由から、低侵襲手術は、さまざまな外科分野の中で非常に競争の激しい新しいサブスペシャリティとして浮上しました。この外科領域に焦点を当てたい外科研修医は、基礎外科研修を修了した後、1～2年間のフェローシップ期間中に腹腔鏡手術の追加のトレーニングを受けます。産婦人科研修プログラムでは、腹腔鏡手術と開腹手術の比率（LPQ）の平均は0.55です。^[10]

腹腔鏡技術は獣医学の分野でも開発されている。必要な機器のコストが比較的高いため、今日ではほとんどの伝統的な診療では一般的になっておらず、むしろ専門診療に限られている。人間に行われるのと同じ手術の多くは動物の症例にも適用可能で、卵詰まりのカメからジャーマンシェパードまで、あらゆるものがMISの恩恵を受けることができる。2005年にJAVMA（米国獣医学会誌）に発表された論文によると、腹腔鏡で避妊手術を受けた犬は、従来の「開腹」方法で避妊手術を受けた犬よりも痛みが大幅に少ない（65％）ことが示された。^[11] 関節鏡検査、胸腔鏡検査、膀胱鏡検査はすべて今日の獣医学で行われている。

腹腔鏡手術は開腹手術に比べて患者にとって多くの利点があります。これには以下が含まれます。

• 出血が減り、輸血が必要になる可能性が減ります。^{[12] [13]}
• 切開が小さいため痛みが軽減され、回復時間が短縮され、術後の傷跡も少なくなります。^{[13] [14] [15]}
• 痛みが軽減され、鎮痛剤の必要量も減少する。^{[16] [15]}
• 腹腔鏡手術では、多くの非腹腔鏡手術で必要とされる全身麻酔とは対照的に、局所麻酔（脊髄麻酔と硬膜外麻酔の併用を推奨）を使用すると、合併症が少なくなり、回復が早くなります。^[17]
• 手術時間は通常少し長くなりますが、入院期間は短く、また、多くの場合は当日退院できるため、日常生活に早く復帰できます。^{[14] [18]}
• 外部からの汚染物質による内臓への曝露が減少し、感染症のリスクが減少する。^[8]

成人における腹腔鏡検査は広く受け入れられているが、小児におけるその利点は疑問視されている。^{[19] [20]}腹腔鏡検査の利点は、年齢が若くなるにつれて減退すると思われる。乳児肥厚性幽門狭窄症に対する幽門筋切開術など、特定の病態では、腹腔鏡検査の有効性は開腹手術より劣る。腹腔鏡下虫垂切除術は開腹手術よりも創傷の問題が少ないが、腹腔内膿瘍の発生率が高い。^[21]

腹腔鏡手術は患者の転帰の点では明らかに有利ですが、従来の開腹手術と比較すると、外科医の観点からは手術がより困難です。

• 腹腔鏡手術では、適切な視認性と手術操作のために腹腔気が必要である。 ^[4]
• 外科医は手術部位の可動範囲が制限されるため、器用さが失われる。^[22]
• 奥行き知覚が乏しい。^[22]
• 外科医は、組織を直接手で操作するのではなく、ツールを使って組織とやりとりする必要があります。その結果、組織にどの程度の力が加えられているかを正確に判断することができず、必要以上に力を加えることで組織を損傷するリスクが高まります。この制限により触覚も低下し、外科医が組織を触覚で確認することが難しくなります（腫瘍の触診など、時には重要な診断ツールとなります）。また、縫合糸を結ぶなどの繊細な操作も難しくなります。^[23]
• ツールの端点はピボットポイントにより外科医の手とは反対方向に動くため、腹腔鏡手術は直感に反した運動技能となり、習得が困難となる。これを支点効果と呼ぶ。^[24]
• いくつかの手術（例えば手根管手術）では、手術部位を開くことで外科医が周囲の生理学的状態を観察し、問題にうまく対処できる場合、患者にとって一般的に良い結果が得られます。この点で、キーホール手術は不利になる可能性があります。^[25]

以下にリスクのいくつかを簡単に説明します。

• 腹腔鏡手術中の主な問題は、気腹による心肺への影響、全身の二酸化炭素吸収、静脈ガス塞栓症、腹腔内構造への意図しない損傷、患者の体位に関連しています。^[4]
• 最も重大なリスクは、腹腔内への挿入中にトロカールが損傷することである。これは、トロカールが通常盲目的に挿入されるためである。損傷には、腹壁血腫、臍ヘルニア、臍創感染、血管または小腸または大腸への穿通などがある。^[26]このような損傷のリスクは、BMIが低い患者^[27]または以前に腹部手術を受けたことがある患者で増加する。これらの損傷はまれであるが、重大な合併症が発生する可能性があり、それらは主に臍挿入部位に関連している。血管損傷は、生命を脅かす可能性のある出血を引き起こす可能性がある。腸の損傷は、遅発性腹膜炎を引き起こす可能性がある。これらの損傷をできるだけ早く認識することが非常に重要である。^[28]
• 腫瘍学的腹腔鏡手術では、特に腹膜癌症の患者では、ポート部位転移のリスクがあります。この医原性癌播種の発生率は、トロカール部位の保護やトロカールの正中線配置などの特別な対策によって軽減される可能性があります。^[29]
• 患者の中には、周囲の組織に電流を漏らす電極を扱う外科医に見えない電気火傷を負った人もいます。その結果生じる傷害は臓器穿孔を引き起こし、腹膜炎を引き起こすこともあります。^[30]
• 約20%の患者は、手術中に低体温症を起こしたり、送気中に冷たく乾燥したガスにさらされることによって腹膜外傷を起こしたりします。加温加湿したCO2を送気に使用する外科的加湿療法は_、このリスクを軽減することが示されています。^[31]
• すべてのCO
  ₂腹腔内に導入されたガスは、手術中に切開部から除去される。ガスは上昇する傾向があり、腹部に二酸化炭素の塊が上昇すると、横隔膜（腹腔と胸腔を分離し、呼吸を容易にする筋肉）を圧迫し_、横隔膜神経を圧迫する可能性がある。これにより、例えば女性の約80％で肩まで広がる痛みの感覚が生じる。いずれの場合も、体組織が_{二酸化炭素}を吸収し、呼吸によって排出するため、痛みは一時的である。 ^[32]
• 以前の腹部手術による凝固障害および密な癒着（瘢痕組織）は、腹腔鏡手術にさらなるリスクをもたらす可能性があり、このアプローチの相対的禁忌と見なされます。
• 腹腔内癒着形成は、腹腔鏡手術と開腹手術の両方に伴うリスクであり、依然として重大な未解決の問題である。^[33] 癒着とは、手術後に組織と臓器を結びつける線維性の沈着物である。一般的に、すべての腹部手術の50～100％で癒着が発生し、^[33]癒着を発症するリスクは両方の手術で同じである。^{[34] [35]}癒着の合併症には、慢性骨盤痛、腸閉塞、女性不妊症などがある。特に、小腸閉塞が最も重大な問題となる。^{[34]腹腔鏡手術中に}外科的加湿療法を使用すると、癒着形成の発生率を最小限に抑えることができる。^[36]癒着形成を減らすための他の技術には、フィルムやゲルなどの物理的バリアの使用、または手術後の治癒中に組織を分離するための広範囲に及ぶ流体剤の使用がある。^[34]
• 手術室のスペースを作るために使用されたガスや手術中に発生した煙は、手術器具だけでなくアクセス装置や器具の周囲から手術室に漏れる可能性がある。ガスの煙は、手術チームと患者が共有する空間を粒子や、ウイルス粒子を含む病原体で汚染する可能性がある。^{[37] [38]}

近年、外科医を支援するための電子ツールが開発されています。その機能には次のようなものがあります。

• 視覚的な拡大 - 大きな表示画面を使用すると視認性が向上します
• 安定化 - 機械や人間の手による振動の電気機械的減衰
• シミュレーター -医師の手術能力を向上させるための特殊な仮想現実トレーニングツールの使用^[39]
• 切開回数の減少^[40]

ロボット手術は発展途上国にとっての解決策として宣伝されてきた。ロボット手術では、1 つの中央病院が遠隔地にある複数の機械を操作できる。ロボット手術の可能性は軍事的にも大きな関心を集めており、戦闘から訓練を受けた医師を守りながら移動医療を提供する狙いがある。 ^{[引用が必要]}

2022年1月、ロボットが人間の助けを借りずに腹腔鏡手術を初めて成功させた。ロボットは豚の軟部組織に手術を行った。腸の両端を繋ぐ手術である腸吻合術に成功した。スマート組織自律ロボット（STAR）と名付けられたこのロボットは、ジョンズホプキンス大学の研究者チームによって設計された。^[41]

また、時間と費用を節約できる可能性の高い片手で操作できる非ロボット支援システムもあります。これらの支援装置は、一般的な医療用ロボットシステムの制約に縛られません。このシステムは、介入中に静的保持力を置き換える必要性に関して、外科医とそのチームの手動の可能性を高めます。^[42]

腹腔鏡検査は組織診断を提供し、重大な合併症を起こさずに手術時間を短縮して最終診断を下すのに役立つため、診断腹腔鏡検査は非外科的診断法の補助として安全で迅速かつ効果的なものであり、確定診断を確立する上で有効であると結論付けることができるが、診断の主な手段として画像検査に取って代わるかどうかについてはさらなる証拠が必要である。^[43]

腹腔鏡手術の先駆者を一人の人間に特定することは難しい。1901年にドイツのドレスデンのゲオルク・ケリングが犬に初めて腹腔鏡手術を行い、1910年にはスウェーデンのハンス・クリスチャン・ヤコベウスが人間に初めて腹腔鏡手術を行った。^[44]

その後の数十年間で、多くの人が腹腔鏡手術のアプローチをさらに改良し、普及させました。コンピュータ チップ ベースのテレビ カメラの登場は、腹腔鏡手術の分野における画期的な出来事でした。この技術革新により、手術野の拡大画像をモニターに投影する手段が提供され、同時に、手術を行う外科医の両手が自由になり、複雑な腹腔鏡手術の実行が容易になりました。

現代の診断用腹腔鏡に関する最初の出版物はラウル・パーマーによって1947年に発表され、^{[45]続いて}ハンス・フランゲンハイムとクルト・ゼムがCO法を実践した論文を発表した。
₂1970年代半ばから子宮鏡検査が始まりました。^[46]

体外受精の先駆者の一人であるパトリック・ステプトーは、英国で腹腔鏡検査を普及させる上で重要な役割を果たした。彼は1967年に『婦人科における腹腔鏡検査』という教科書を出版した。 ^[47]

1972年、H・コートネイ・クラークは、自身が発明しニューヨーク州バッファローのベン・インストゥルメント社が販売した器具を用いて、腹腔鏡手術を発明、出版、特許取得、発表、フィルム記録した。^{[48]彼は、標準的な縫合糸[49]}と簡単な器具を 用いた腹腔鏡手術を初めて実施した。これは、高価な材料や装置を避けることで、腹腔鏡手術をあらゆる経済分野に適用しやすくすることを目的としていた。^[50]

1975年、パッソ・フンド大学医学部（ブラジル、パッソ・フンド、ロス・ブエノスアイレス）産婦人科のタラスコーニ氏が腹腔鏡による臓器切除（卵管切除術）の経験を開始し、1976年11月にアトランタのハイアット・リージェンシーで開催された第3回AAGL会議で初めて報告され、後に1981年に生殖医学ジャーナルに発表されました。 ^[51] この腹腔鏡による外科手術は、医学文献で報告された最初の腹腔鏡による臓器切除でした。

1981年、ドイツのキール大学婦人科クリニックのセムは、世界初の腹腔鏡下 虫垂切除術を実施した。腹腔鏡下虫垂切除術に関する講演の後、ドイツ外科学会会長はドイツ婦人科学会理事会に書簡を送り、セムの医療行為停止を勧告した。その後、セムは腹腔鏡下虫垂切除術に関する論文をアメリカ産科婦人科学会誌に投稿したが、当初は報告された技術が「非倫理的」であるという理由で掲載不可として拒否されたが、最終的には内視鏡学会誌に掲載された。内視鏡下虫垂切除術に関するセムの論文の要旨は、同誌のサイトで閲覧できる。^{[46] [52]}

セムは、卵巣嚢胞核出術、子宮筋腫摘出術、子宮外妊娠の治療、そして腹腔鏡補助膣式子宮摘出術（子宮頸部筋膜内セム子宮摘出術とも呼ばれる）など、定期的に行われるいくつかの標準手術を確立しました。彼はまた、ドイツのミュンヘンで医療機器会社 Wisap を設立し、現在でもさまざまな内視鏡機器を製造しています。1985 年には、同僚が腹腔鏡手術の技術を練習できる実用的な手術モデルである骨盤トレーナー = ラパロトレーナーを製作しました。セムは、さまざまな雑誌に 1,000 本を超える論文を発表しました。また、30 本を超える内視鏡フィルムと 20,000 枚を超えるカラースライドを作成し、興味を持った同僚に自分の技術を教え、知らせました。彼の最初のアトラス『骨盤鏡検査と子宮鏡検査の詳細』は1976年に出版され、骨盤鏡検査、子宮鏡検査、胎児鏡検査に関するスライドアトラスは1979年に出版され、婦人科内視鏡手術に関する著書は1984年、1987年、2002年にドイツ語、英語、その他多くの言語で出版された。^[46]

1985年、ドイツの外科教授であるエーリッヒ・ミューエが、初めて腹腔鏡下胆嚢摘出術を実施しました。^[53]その後、腹腔鏡は婦人科以外の用途でも急速に普及しました。最初のビデオ補助腹腔鏡手術は1987年に実施され、腹腔鏡下胆嚢摘出術でした。^[54]それ以前は、手術野は腹腔鏡を介して外科医によって直接視覚化されていました。

1987年、アルフレッド・クスキエリは、パトリック・ステプトーを含む世界中の多くの研究者と協力した後、ナインウェルズ病院のチームと共に英国初の低侵襲手術を行った。クスキエリは、より小さな切開とより短い回復時間で手術を行うために、より小型のカメラを利用した。いくつかの論争と患者の死亡の後、ほとんどの外科医が腹腔鏡手術を行うために必要な専門訓練を受けていなかったため、新しい腹腔鏡トレーニングセンターが設立された。最初のセンターは1991年にダンディーに開設され、2004年にナインウェルズ病院のクスキエリスキルセンターとなった。2008年現在、世界中の40の専門センターがクスキエリスキルセンターを腹腔鏡トレーニングの拠点としている。^[55]

Mühe 以前は、腹腔鏡検査を広く実施していた唯一の専門分野は婦人科であり、主に診断腹腔鏡検査や卵管結紮術などの比較的短く単純な処置が行われていました。1990 年に、クリップを 20 個自動的に前進する腹腔鏡クリップ アプリケーター (クリップを装着するたびに取り出して再装填し、再挿入する必要があった単一装填クリップ アプリケーターではなく) が導入されたことで、一般外科医は腹腔鏡下胆嚢摘出術 (胆嚢摘出) に安心して取り組むことができるようになりました。一方、患者にとって 1 症例あたり 200 ドルもの節約になり、クリップ結紮術の質を損なわず、症例の長さも数秒しかかからないことから、一部の外科医は単一クリップ アプリケーターを使い続けています。腹腔鏡下卵管結紮術と胆嚢摘出術はどちらも縫合と結紮を使用して実行できるため、単一クリップと複数クリップの高額なコストがさらに削減されます (縫合と比較した場合)。これによって訴訟期間は長くなる可能性がありますが、コストは大幅に削減され（発展途上国には理想的）、クリップが緩むという広範囲にわたる事故は排除されます。^{[引用が必要]}

最初に大西洋を横断して行われた手術は、2001年の腹腔鏡下胆嚢摘出術でした。最初のロボットによる小児高度手術シリーズは、海外のエジプトのカイロ大学で行われました。^{[56] [57]} 遠隔手術とロボット手術はそれ以来一般的になり、通常は腹腔鏡手術です。

成人と小児の両方を対象に、腹腔鏡検査、胸腔鏡検査、および多くの低侵襲手術に関する外科教育とトレーニングに携わる国際および米国の外科学会は数多くあります。これらの学会には以下のものがあります。

• アメリカ消化器内視鏡外科学会
• 腹腔鏡・ロボット手術学会^[58]
• 世界腹腔鏡外科医協会

• 国際小児内視鏡手術グループ^[59]
• 欧州小児内視鏡外科学会
• 英国小児内視鏡外科医協会

婦人科では、診断用腹腔鏡検査は、例えば女性不妊症の診断など、子宮、卵巣、卵管の外側を検査するために使用されることがあります。^[60]通常、1つの切開はへその近くに、2番目の切開は恥骨の生え際の近くに行われます。経膣適用用に改造された、フェティスコープと呼ばれる特殊なタイプの腹腔鏡を使用することもできます。生殖管の閉塞を検出するために染色検査を行う場合があります。染色検査では、濃い青色の染色剤を子宮頸部から通し、腹腔鏡をその経路に沿って卵管から卵巣まで通します。^[1]

• 関節鏡手術 – 小さな外科的切開による関節の検査リダイレクト先の簡単な説明を表示するページ
• 外科手術の侵襲性 – 必要な外科的切開の大きさを制限する外科手術技術リダイレクト先の簡単な説明を表示するページ
• 開腹手術 – 腹腔を開く外科手術
• 低侵襲手術
• 自然開口部経腔内視鏡手術 – 医療専門分野フォールバックとしてウィキデータの説明を表示するページ
• 経皮的 – 外科的処置
• 減量手術の修正
• シングルポート腹腔鏡

ウィキメディア・コモンズには、腹腔鏡検査に関連するメディアがあります。

• フェダー、バーナビー J. (2006 年 3 月 17 日)。「外科用器具は稀だが深刻な危険をもたらす」ニューヨーク タイムズ。