腹側直腸固定術

腹側直腸固定術は、外直腸脱、内直腸脱（直腸重積症）、および場合によっては直腸瘤、排便障害症候群、孤立性直腸潰瘍症候群などの他の病態に対する外科的処置である。直腸は、通常、仙骨岬角に取り付けられた生物学的または合成メッシュを使用して、望ましい位置に固定される。この処置の効果は、骨盤の後部区画（すなわち直腸）の異常な下降位置の矯正、直腸の前面（前面）の補強、および骨盤底の挙上である。^{[3]女性では、直腸膣中隔が補強され、同時に中間区画（すなわち}子宮）の脱出を矯正する機会がある。^{[4]このような場合、腹側直腸固定術は}仙骨膣固定術と組み合わせられることがある。^{[5] [3]}手術は通常、腹腔鏡下（腹部に開けた小さな穴を通して）で行われます。

直腸脱に対する外科手術には300種類以上が報告されており、この分野では急速な発展がみられます。^[3]しかし、最良の方法については明確なコンセンサスがありません。^[6]直腸脱の外科的治療は、会陰アプローチまたは腹腔（経腹腔/腹膜）アプローチで行われます。^{[5] [6]}一般的に、会陰アプローチは腹腔アプローチに比べて合併症は少ないですが、再発率は高くなります。^[7]腹側直腸固定術は腹腔手術のカテゴリーに分類され、腹腔直腸固定術の一種とみなすことができます。

腹腔直腸固定術には、腹部からのアプローチによる直腸の可動化と固定（切除の有無にかかわらず）を伴ういくつかの手術が含まれます。腹腔直腸固定術のいくつかの種類は現在ではほとんど行われないか、まったく行われていません。たとえば、リップスタイン直腸固定術（仙骨隆起部下のメッシュの前方固定）やウェルズ手術（直腸の外側靭帯の剥離を伴う）は廃止されました。^[8]一般的に、腹腔直腸固定術は、便秘の新規または悪化、排便障害、便失禁などの術後の排便の問題に関連しています。^{[9] [2]これは、腹腔直腸固定術の最新の開発である腹側直腸固定術[2]}では大きな問題ではないようです。男性の場合、直腸の可動化により勃起不全を発症するリスクがあります。^[9]

骨盤臓器脱の手術を分類する別の方法は、吊り下げ手術と切除手術（腸壁の一部の切除を含む）である。腹側直腸固定術のみは吊り下げ手術型であり、膣仙骨固定術もこの分類に含まれる。^{[10]切除直腸固定術では、さらに}S状結腸の一部の切除（S状結腸切除術）も行われる。余分な結腸が除去されるため「よじれる」ことがなくなり、術後の便秘の問題が軽減されると考えられている。しかし、これによって結果が改善されるという証拠はなく、吻合（腸の一部を切除する際に腸の両端を外科的に接合すること）が必要となるため、重篤な合併症のリスクが高まる。^[8]

外直腸脱に対する腹側直腸固定術（自家移植片（大腿筋膜）^[9]、次いで合成メッシュを使用）は、1971年に初めて報告されました。^[11] Orr-Loygue手術（外側メッシュ直腸固定術）は1984年に説明されました。^{[12] [5]} Orr-Loygue手術では、直腸を肛門挙筋の高さまで前方および後方に移動させ、ダグラス窩を除去します。メッシュは直腸の外側表面に縫合されました。^[1]

Orr-Loygue 法は 2004 年に D'Hoore によって改良されました。^[13]腹側直腸固定術では、仙骨隆起部を露出させる以外に直腸の後方切開や可動化はありません。後方 (背側) または側方切開がないため、自律神経へのダメージは最小限に抑えられます。その結果、術後の便秘の問題が少なくなります。ダグラス窩の切除はなく、メッシュは直腸の前面 (腹側) に直接配置されます。この手順は、直腸の中部と下部を吊り下げることを目的としています。この改良された手順は現在、前方直腸固定術または腹側直腸固定術として知られています。^{[1] D'Hoore は}腹腔鏡アプローチ (腹腔鏡下腹側メッシュ直腸固定術、LVMR)も使用しました。 ^[14]

2002年以降、閉塞性排便症候群の治療には、ステープル経肛門直腸切除術（STARR）として知られる低侵襲性経肛門アプローチが普及しました。しかし、時間の経過とともに、閉塞性排便症候群の外科的治療はSTARRから腹腔直腸固定術へと移行する傾向がありました。^[15]

腹側メッシュ直腸固定術は、直腸脱に対する最も人気のある選択肢の一つとなっている。^{[16] [7]}腹側直腸固定術は、骨盤の中間区画の脱出を同時に矯正する機会も提供する。^{[4]また、仙骨}膣固定術と組み合わせられることもある。^[5]

骨盤臓器脱や腹圧性尿失禁の治療における経膣メッシュ留置については、論争が続いている。これは、糜爛（メッシュ周囲の組織破壊）や敗血症（感染）のリスクがあるためである。^[4] 2008年と2016年に米国食品医薬品局は、このようなメッシュによって引き起こされる潜在的な重篤な合併症に関するガイドラインを発表し、このようなメッシュのリスク分類をクラスII（中等度リスク）からクラスIII（高リスク）に引き上げた。それ以来、米国では経膣メッシュを伴う処置が40～60％減少している。^[14] 2011年に、永久経膣メッシュの製造業者は、製品を市場から撤退させた。^[17]欧州では、新興および新たに確認された健康リスクに関する科学委員会（SCENIHR）が2015年に、膣経路によるメッシュの埋め込みは、一次修復が失敗した複雑な症例のみで行うべきであると述べた。^[14] 2016年のコクランレビューでは、このようなメッシュは、自然組織の修復（メッシュの代わりに患者自身の組織を使用する）と比較してリスクが高いと述べられています。^[17]経膣メッシュは、再手術、膀胱の損傷、および手術後に現れる腹圧性尿失禁のリスクが高くなります。^[17]彼らは、骨盤臓器脱と腹圧性尿失禁の一次外科的治療において、経膣メッシュの利点は限られていると結論付けました。^{[17] [更新が必要]}このレビューは2024年に同じ結論で更新されましたが、新たに入手可能なエビデンスに基づいています。^[18]

経膣メッシュに関連する論争に対応して、英国およびアイルランド大腸肛門病学会を代表して骨盤底学会は2020年に腹側直腸固定術におけるメッシュの使用に関する立場表明を発表した。腹側直腸固定術のメッシュは経膣メッシュのように膣に直​​接挿入されるのではなく、直腸と膣の間に挿入されるため、腹側直腸固定術のメッシュと同じではないと述べた。^[14]また、現在のエビデンスによると、腹側メッシュ直腸固定術は正常な直腸機能を回復するための最良の治療法であり、最悪のシナリオに基づくと、合併症の推定総リスクは約2.5％であると述べた。^[14]

腹側直腸固定術の明確な適応は次のとおりです。

• 全身麻酔が可能な患者の外直腸脱。^[4]このカテゴリーの患者では、年齢や性別は手術を行わない正当な理由にはならないと推奨されている。^{[4]外直腸脱は、}閉塞性排便症候群、便失禁、またはその両方の症状を引き起こす可能性がある。 ^{[16] [6]}その他の症状としては、血性または粘液性の直腸分泌物がある。^[6]

相対的な指標は次のとおりです。

• 内直腸脱（直腸重積症）が症状を引き起こす場合。^[19]
• 前方直腸瘤が大きく、症状を引き起こしている場合。^[5]これは、内直腸脱を伴って現れることもあります。
• 症状を引き起こす場合、腸瘤が疑われる。^[8]
• 粘膜脱出^[5]
• 閉塞性排便症候群（外直腸脱または内直腸脱によって引き起こされる場合もありますが、直腸瘤、腸瘤、膣円蓋脱出、膀胱瘤などの他の病状によっても引き起こされる可能性があります）。^[20]
• 膣穹窿脱出^[21]

絶対的禁忌は次のとおりです。

• 妊娠^[4]
• 骨盤の解剖学的問題は検出されない。^[4]
• 腹部の重度の癒着^[4]
• 従来の治療では治らないアニスムス（排便障害）^[4]
• 活動性大腸炎[ ^5]
• その他の結腸病変^[5]
• 精神的不安定^[4]

相対的禁忌は次のとおりです。

• 男性。男性では内直腸脱はまれです。男性の場合、手術はより困難であり、リスクも高くなる可能性があります。^[4]
• 病的肥満（BMIが40kg/m2以上^）。このような患者では骨盤郭清がより困難になります。再発のリスクも高くなる可能性があります。^[4]
• 高悪性度子宮内膜症。^[4]
• 骨盤に対する過去の骨盤放射線療法。 ^[4]
• 過去にS状結腸憩室周囲炎を患っていた。^[4]
• たとえ高度の内直腸脱が検出されても、腸機能障害は最小限の症状しか示さない。^{[4]健康なボランティアに排便造影検査を行うと、内直腸脱（直腸重積症）は症例の約50～60％で検出される。 [22]}そのため、症状の重症度と個人の生活の質への影響は、外科医がこのタイプの手術を検討する際のより重要な要素である。^[4]

手術法には、開腹手術、腹腔鏡手術、ロボット手術の3つの選択肢があります。腹腔鏡手術は開腹手術よりも安全で、^[4]手術後の合併症のリスクも少なくなります。^[23]また、出血量が少なく、手術後の痛みも少なく、平均入院期間も短く、回復も早くなります。^{[8] [23]}まれに、手術を開腹手術に変更しなければならない場合もあります。^[7]

この手術は、今でもほとんどの場合、腹腔鏡手術で行われています。^[14]しかし、手術を行うためにロボット手術を使用する外科医が増えています。^[5]一部の外科医は、ロボット手術を使用すると、狭い空間で慎重な切開と縫合を行う必要があるため、腹壁直腸固定術の技術的要求が低くなると主張しています。^[1]これは、骨盤が狭い患者に特に当てはまります。^[16]腹腔鏡下腹壁直腸固定術は、肥満患者にも困難です。^[8]

ロボット手術の利点は、3次元可視化、精密な切開、骨盤などの狭い円錐状の空間に適した洗練された関節運動が可能になることです。^[16]従来の腹腔鏡手術に比べて、組織への外傷が少なく、出血量も少なくなります。^[8]多くのトレーニングを必要とする難しい手術と考えられている腹側直腸固定術の場合（100例）、ロボット手術は外科医の学習曲線を早めるために提案されています（20例）。^[8]ロボット手術では通常、手術時間が長くなると報告されていますが、ロボット技術の使用に熟練した外科医の場合は手術時間が短くなります。^[8]腹腔鏡手術はロボット手術よりも安価ですが、^[16]入院期間の短縮を考慮すると、ロボット手術の方が全体的に安価になる可能性があります。^[8]

直腸固定術に使用する合成素材も様々で、ナイロン、テフロン、マーレックス、イバロン、ゴアテックス、ビクリル、デキソンなどがあります。最適なメッシュ素材や、生物学的メッシュと合成メッシュのどちらが優れているかについては議論があります。あるシステマティックレビューでは、メッシュ侵食率や脱出再発率に関して、生物学的メッシュと合成メッシュの間に有意差は認められませんでした。^[21]しかし、その後のシステマティックレビューでは、生物学的メッシュ（0.22%）のメッシュ侵食率は合成メッシュ（1.87%）よりも低いことが報告されました。^[23]

通常はメッシュを1枚使用しますが、2枚使用する場合もあります。^{[7]メッシュ}の長さは15、17、または20cmです。 [7]メッシュを仙骨岬角に固定するために、タッカー（プロタック）、チタンスクリュータック、または縫合糸（吸収性または非吸収性）を使用します。^[7]吸収性または非吸収性縫合糸（エチボンド、ポリプロピレン）、または4mmチタンステープルを使用して、メッシュを直腸前壁に固定します。^[7]

手術後、患者は6週間は性行為や重いものを持ち上げることを避け、下剤を使用するよう勧められる。^[5]手術前に排便障害や失禁の症状があった場合には、骨盤底の理学療法を継続することが有益である可能性がある。^[5]

ある出版物によると、合併症が発生するリスクは14％です。^[5]別のシステマティックレビューでは、平均合併症率は4.8％と報告されています。^[7]尿路に関連する合併症が最も一般的であり、メッシュ関連の合併症はそれほど一般的ではありません。^[5]

腹側直腸固定術後の脱出は再発する可能性があります。再発率は症例の 1.4 ～ 9.7% と報告されています。過去に再発した脱出に対して腹側直腸固定術を行った場合、再発はより早く起こり、全体的な再発率も高くなります (5 年後に症例の 25%)。腹側直腸固定術後の再発の危険因子には、高齢、男性、高いBMI、高いクリーブランド クリニック失禁スコア、長い内陰神経終末運動潜時、骨盤底の弱さ、^{[5] [7]} 良性関節過可動性症候群、^[4]および慢性的ないきみによる過度の会陰下降^[4]などがあります。20 cm の長さのメッシュは、15～17 cm のメッシュよりも再発のリスクが低くなります。^[5]再発は、全層脱出または粘膜脱出として起こる可能性があります。^[7]

メッシュが仙骨隆起部から外れると再発が起こる可能性があります。これは、メッシュが前直腸壁または仙骨隆起部に対して適切に固定および接着されていないか、またはステープルが仙骨上部に不適切に配置されているために起こる可能性があります。 ^{[5] [7]}再発のもう1つの技術的な理由は、直腸前面の剥離が不十分なことです。^[7]再発は外科医にとって困難な状況になる可能性があり、^[7]この場合、患者は再発の原因を特定するために6か月間再評価されます。^[5]メッシュを再固定するためのさらなる外科手術が必要になる場合があります。^[5]

メッシュに関連する合併症の全体的なリスクは 2.5% と報告されています。^[14]このような合併症には、メッシュの剥離や移動が含まれます。この合併症は、症例の 4.6% の割合で報告されています。^[5]メッシュは、膣 (症例の 1.3%) または直腸に浸食される可能性があります。メッシュの合併症のリスクは、使用されるメッシュの素材に関係なく低いようです。^[21]ただし、生物学的メッシュは、合成メッシュと比較して合併症のリスクが低い場合があります。^[23]合成メッシュを直腸に縫合する場合、吸収性縫合糸を使用すると、非吸収性縫合糸と比較して合併症のリスクが低くなります。^[5] メッシュが膣に浸食された場合、メッシュから組織を取り除き、欠損部を膣壁で閉じるために、さらに外科手術が必要になります。^[5]メッシュ関連の合併症のほとんどはうまく治療できます。^[5]

メッシュが取り付けられている部位（腰仙部）では、椎間板炎が発生することがあります。これはまれですが、深刻な合併症です。ある症例では、チタン製のネジの使用によって椎間板炎が引き起こされた可能性があります。椎間板炎の兆候と症状には、慢性的な腰痛と感染症があります。椎間板炎は静脈内抗生物質投与とメッシュの除去によって治療されます。^[5]

尿路関連の合併症には、尿路感染症、尿閉、尿管、膀胱、精管などの構造の損傷などがある。^[5]

その他の合併症としては、ポート部位の感染症やヘルニア、腸閉塞、小腸損傷などがある。^[7]

便失禁の平均改善率は62.5% ^[7]から79.3% ^[5]と報告されており、便秘の平均改善率は76.6% ^[7]から71% ^[5]と報告されています。ただし、これらの症状は手術後も完全に解消されない可能性があります。^[5]腹側直腸固定術は、以前に手術を受けた再発性脱出の治療よりも、脱出の初期外科的修復としてより効果的である可能性があります。^[5]

腹腔鏡下腹側メッシュ直腸固定術とロボット腹側メッシュ直腸固定術を比較したある系統的レビューでは、ロボット手術の方が手術時間が長くなるという結論が出ている。^[16]しかし、これは手術者のロボットプラットフォームの経験不足に関連している可能性があり、ロボット手術の経験がある外科医は、腹腔鏡手術の経験がある外科医と同等かそれよりも早く手術を行うことができると示唆されている。ロボット手術では患者の入院期間が短くなり、ロボット手術自体のコスト増加とバランスが取れた。これは、ロボット手術の方が正確で、手術後の出血や痛みが少ないためであると考えられる。ある研究では、ロボット手術後の排便障害のスコアが低いことが示された。一般に、どちらのアプローチでも機能と生活の質が改善したが、いくつかの研究ではロボット手術の方が生活の質がわずかに改善したと報告されている。どちらのアプローチでも、長期的な結果と再発率は同様であった。レビューの著者らは、ロボット腹側メッシュ直腸固定術は安全であり、少なくとも腹腔鏡手術と同等の結果をもたらすと結論付けた。^[16]

合成メッシュに最もよく使用される素材はポリプロピレンです。この素材はポリエステルに比べてメッシュの露出リスクが低いです。^[19]最も一般的な2つの生物学的メッシュ製品は、架橋コラーゲンであるパー​​マコールと、非架橋のバイオデザインです。どちらのタイプの生物学的メッシュが優れているかはわかっていません。^[19]

2020年には、外直腸脱または症状のある内直腸脱に対する腹側メッシュ直腸固定術における合成メッシュと生物学的メッシュの使用を比較した別の系統的レビューが行われた。^[19]このレビューには、合成メッシュが使用された症例が合計4001件、生物学的メッシュが使用された症例が762件含まれた32の研究が含まれていた。合成メッシュのメッシュ関連合併症率は0～2.4％で、統合発生率は1％であった。生物学的メッシュのメッシュ関連合併症率は0～0.7％であった。合成メッシュの再発率は1.1～18.8％であった。生物学的メッシュの再発率は0～15.4％であった。レビューアは、メッシュ関連合併症のリスクは合成メッシュと生物学的メッシュの両方で低く、生物学的メッシュではメッシュ関連合併症がわずかに減少する可能性があると述べた。しかし、生物学的メッシュに関する十分な高品質データが不足していたため、決定的な結論を出すことはできなかった。^[19]

あるシステマティックレビューでは、全層直腸脱（外直腸脱、完全直腸脱）の治療における腹腔鏡下縫合直腸固定術と腹腔鏡下メッシュ直腸固定術を比較した。縫合直腸固定術と比較して、メッシュ直腸固定術は再発率が低く、手術時間が長かった。便秘、失禁、手術中の出血の改善度、入院​​期間、手術後の全体的な合併症率に違いはなかった。^[24]

• 膣卒中