内臓痛

内臓痛は、胸部、骨盤部、または腹部の内臓の侵害受容器の活性化によって生じる痛みです。内臓構造は膨張（伸張）、虚血、炎症に非常に敏感ですが、切るような痛みや焼けるような痛みなど、通常痛みを引き起こす他の刺激には比較的鈍感です。

内臓痛は拡散性で、局在が難しく、多くの場合、離れた、通常は表面的な構造に関連しています。^{[1]吐き気、}嘔吐、バイタルサインの変化、感情的兆候などの症状を伴う場合があります。痛みは、吐き気を催すような、深い、締め付けられるような、鈍いと表現される場合があります。 ^[2]明確な構造的病変または生化学的異常によって、このタイプの痛みを説明できるのは、患者のごく一部に限られます。これらの疾患は、消化管神経筋疾患 (GINMD) として分類されます。その他の患者は、構造的、生化学的、または組織病理学的理由の証拠がないまま、しばしば非常に激しい内臓痛を時折経験することがあります。これらの疾患は、機能性胃腸障害(FGID) として分類され、病態生理学と治療は GINMD とは大きく異なる場合があります。腸の機能障害の 2 つの主要な単一実体は、機能性消化不良と過敏性腸症候群です。^[3]

内臓過敏症は内臓痛の知覚が過敏になる病気で、機能性胃腸障害のある人によく見られます。^[4]

かつては、内臓は痛みに鈍感であると考えられていましたが、現在では内臓からの痛みは広範囲に及んでおり、その社会的負担は表面（身体的）な原因からの痛みの負担を上回る可能性があることが明らかになっています。心臓痛の最も一般的な原因である心筋虚血は、米国で最も一般的な死亡原因です。^[5] 尿管結石によって生じる尿疝痛は、人間が経験する最も激しい痛みの1つに分類されています。このような結石の有病率は継続的に増加しており、先進国では20％を超える値に達しています。^{[6] [7]}調査によると、成人の間欠的な腹痛の有病率は25％、胸痛の有病率は20％であり、女性の24％はいつでも骨盤痛を経験しています。影響を受けた人の3分の2以上にとって、痛みは日常生活の一部として受け入れられ、症状は自己管理されています。少数の人が専門家に助けを求めています。内臓痛は生活の質の低下を伴い、医療費や職場での生産性の低下を通じて多大なコスト負担を引き起こします。^[8]

患者が漠然とした正中線の不快感を訴える場合、内臓痛が疑われる。真の内臓痛は、漠然とした、拡散した、定義の曖昧な感覚として特徴付けられる。 ^{[9] [10]}特定の臓器の発生源に関係なく、痛みは通常、下腹部から胸部までの正中線に感じられる。初期段階では、痛みは同じ大まかな領域に感じられ、時間的に進行するため、発症感覚は潜行性で特定が困難である。^[11]

痛みは典型的には自律神経系の関与と関連している。これらの症状には、顔面蒼白、発汗、吐き気、嘔吐、血圧、心拍数、体温などのバイタルサインの変化などがある。強い感情的反応も一般的な主症状であり、不安、苦悩、切迫した破滅感などが含まれる。内臓病理は、痛みが報告されていない場合に感情的反応と不快感のみで現れることもある。内臓痛の強さは、内部損傷の程度とは関係がない可能性がある。^{[11] [12]}

内臓痛は進行するにつれて性質が変わります。特定の臓器からの痛みが、体のさまざまな部位に「関連」して感じられることがあります。関連した身体部位に病理や痛みの原因はありませんが、その部位で痛みが感じられ、しばしばかなりの激しさを伴います。関連痛はより鋭く、より局所的であり、自律神経や感情の兆候を伴う可能性は低いです。^{[10] [12]}

内臓痛は一般的であり、上で説明した幅広い臨床症状を体現する良い例は、心筋梗塞（ MI）、より一般的には心臓発作として知られています。この痛みは、心臓組織の虚血によって二次的に生じます。最も一般的な症状は胸痛で、締め付け感、圧迫感、または締め付けられるような感じと表現されることが多いです。症状の発現は通常、数分かけて徐々に起こり、胸部中央（胸骨の上）に現れる傾向がありますが、左胸、右胸、さらには腹部に感じることもあります。関連症状はほとんどが自律神経性であり、発汗、吐き気、嘔吐、動悸、不安（破滅の危機感と表現されることが多い）などがあります。^{[13] [14]}関連痛は左腕に放散するのが最も一般的ですが、下顎、首、背中、上腹部に放散することもあります。一部の患者、特に高齢者や糖尿病患者は、無痛性心筋梗塞または「無症候性心臓発作」と呼ばれる症状を呈する場合があります。無痛性心筋梗塞は、吐き気、嘔吐、不安、重苦しさ、窒息感など、心臓発作に伴うすべての症状を呈しますが、上記で説明した典型的な胸痛は見られません。^{[9] [15]}

内臓損傷の程度と痛みの強さは関係がないこと、また、例えば無症候性心臓発作など、これを見逃した場合に潜在的に危険となる可能性があることを医師だけでなく患者も常に覚えておくことが重要です。^[16]まれに激しい内臓痛が現れる場合もありますが、これは重大な病理学的プロセスを意味するものではありません。例えば、激しいガス痛などです。

内臓痛の特徴である、漠然として定義の曖昧な感覚とその一時的性質は、内臓の感覚神経支配の密度が低く、中枢神経系（CNS）内で内臓入力が広範囲に分散していることに起因します。^{[9] [10]}関連痛 の現象は、痛みを経験する表層の体性構造と同じレベルで脊髄に入る内臓求心性（感覚）神経線維の収束に起因します。これにより、高次脳中枢による入力信号の誤解釈が発生します。^{[10] [12]}

内臓痛を治療する際の目標は 2 つあります。

• 現在の痛みを軽減し、
• 特定可能な場合は、根本的な病理に対処するため。

多くの場合、痛みの治療は症状の原因が特定されるまで延期されるべきである。痛みを隠すことは診断プロセスを混乱させ、生命を脅かす状態の認識を遅らせる可能性がある。治療可能な状態が特定されたら、対症療法を控える理由はない。また、痛みの原因が妥当な時間内に見つからない場合、痛みの対症療法は長期的な感作を防ぎ、即時の緩和を提供するために患者に有益である可能性がある。^{[11] [17] [18]}

内臓痛の対症療法は主に薬物療法に依存しています。内臓痛は、関連する病理学の有無にかかわらず、さまざまな原因で発生する可能性があるため、さまざまな鎮痛剤（例：アヘン剤、NSAID、カンナビノイド）、抗けいれん剤（例：ロペラミド、ベンゾジアゼピン）、抗うつ剤（例：TCA、SSRI、SNRI）およびその他（例：ケタミン、クロニジン、ガバペンチン）を含むさまざまな薬理学的クラスの薬剤が使用されます。さらに、痛みの根本的な原因を標的とする薬物療法は、内臓の侵害受容入力を軽減することで症状を緩和するのに役立ちます。^{[7]たとえば、}硝酸塩の使用は、冠動脈を拡張して痛みの原因である虚血を軽減することで狭心症の痛みを軽減できます。鎮痙薬（抗けいれん薬）の使用は、腸の収縮を抑制することで、胃腸閉塞による痛みを軽減するのに役立ちます。^{[9]薬物療法には、}副作用（例：アヘン剤の使用に伴う便秘）、化学物質への依存または中毒、不十分な鎮痛など の問題があります。

侵襲的治療は一般に、薬物療法やその他の非侵襲的治療が無効である患者にのみ行われます。有効であることが証明されている介入法は多種多様ですが、ここではそのいくつかについて説明します。骨盤 癌による疼痛患者の約50～80%は神経ブロックの恩恵を受けています。^{[19] [20]神経ブロックは一時的な痛みの緩和をもたらし、通常は}局所麻酔薬、ステロイド、またはその両方を神経束に注入します。神経組織を破壊することで永久的な神経ブロックを作り出すことができます。複数のランダム化比較試験から得られた強力なエビデンスにより、膵臓などの腹部臓器に起因する悪性疼痛患者の疼痛を緩和しオピオイド消費量を減らすために神経破壊性 腹腔神経叢ブロックを使用することが支持されています。^[21]難治性狭心症に対する脊髄刺激装置（SCS）などの装置による神経刺激は、いくつかのランダム化比較試験で有効であることが示されています。^{[22] [23] SCSは}慢性膵炎や家族性地中海熱などの慢性疼痛の治療にも用いられる。疼痛軽減に効果があるとされる他の装置としては、経皮的電気神経刺激装置（TENS）、標的場刺激（いずれも体性痛覚過敏状態の治療に用いられる）、外部神経調節、パルス高周波アブレーション、神経軸薬物送達システムなどがある。^{[16] [24]}

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