血栓溶解

血栓溶解
急性四肢虚血症例における血栓溶解療法前後の血管造影検査。
その他の名前	線溶療法
メドラインプラス	007089
電子医療	811234
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血栓溶解療法は、線溶療法とも呼ばれ、血管内に形成された血栓を薬剤で分解（溶解）する治療法です。ST上昇型心筋梗塞、脳卒中、重度の静脈血栓塞栓症（広範囲肺塞栓症または広範囲深部静脈血栓症）の治療に用いられます。^[要出典]

主な合併症は出血（危険な場合がある）であり、そのため血栓溶解療法は状況によっては適さない場合があります。血栓溶解療法は、閉塞した動脈に特化した再灌流療法においても重要な役割を果たすことがあります。

血栓溶解療法が適用される疾患：

• ST上昇型心筋梗塞：大規模な試験により、心臓発作の治療に血栓溶解療法（特に線溶療法）を使用すると死亡率を低下させることができることが示されています。^[1]これは、通常プラスミンを活性化するタンパク質である組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA）の類似体を注入することにより、プラスミンによる二次線溶を刺激することによって機能します。
• 脳卒中：治療の禁忌がない場合、虚血性脳卒中発症後3時間以内（場合によっては6時間以内）に血栓溶解療法を行うと、重大な障害や死亡のリスクが軽減されます。^{[2] [3] [4]}
• 大規模肺塞栓症。大規模肺塞栓症の治療には、全身血栓溶解療法よりもカテーテル誘導療法の方が安全で効果的です。この治療法では、血栓に直接薬剤を注入します。^[5]
• 重度の深部静脈血栓症（DVT）、例えば四肢切断の危険がある青白血球症や、血栓が少なくとも総腸骨静脈を侵す腸骨大腿DVTなど^[6]
• 急性四肢虚血^[7]
• 血栓性血胸^[8]

血栓溶解療法は通常、静脈内投与で行われます。また、血管造影検査中に患部の血管に直接投与されることもあります（動脈内血栓溶解療法）。例えば、患者が3時間以上脳卒中を起こしている場合や、重度の深部静脈血栓症の場合（カテーテル血栓溶解療法）などです。^[9]

血栓溶解療法は、インターベンショナル放射線科医、血管外科医、心臓専門医、インターベンショナル神経放射線科医、脳神経外科医など、多くの専門医によって実施されます。アメリカ合衆国などの一部の国では、救急救命士がオンラインの医療指示により、病院前環境で心臓発作に対する血栓溶解剤を投与する場合があります。より広範で独立した資格を持つ国では、救急医療従事者(ECP)が病院前血栓溶解療法 (線溶) を開始する場合があります。ECP を採用しているその他の国には、南アフリカ、英国、ニュージーランドなどがあります。病院前血栓溶解療法は、常に心臓発作、血栓溶解療法のリスク、および一次経皮的冠動脈形成術(pPCI) の可用性に関するリスクとベネフィットの計算の結果です。^{[出典が必要]}

血栓溶解療法にはリスクがないわけではありません。したがって、臨床医は、この処置に最も適した患者、および致命的な合併症のリスクが最も低い患者を選択する必要があります。絶対的禁忌は、それ自体で血栓溶解療法を避けるのに十分ですが、相対的禁忌は、全体的な臨床状況との関連で考慮する必要があります。^{[引用が必要]}

絶対的禁忌: ^[10]

• 過去3か月以内に出血性脳卒中、虚血性脳卒中の既往歴がある。
• 過去1年以内に脳卒中、認知症、または中枢神経系の損傷の病歴がある
• 3週間以内の頭部外傷または6ヶ月以内の脳手術
• 既知の頭蓋内腫瘍
• 大動脈解離の疑い
• 6週間以内に内出血
• 出血が続いている、または出血障害が判明している
• 3週間以内の外傷性心肺蘇生

相対的禁忌: ^[10]

• 経口抗凝固療法
• 急性膵炎
• 妊娠中または出産後1週間以内
• 活動性消化性潰瘍
• 6ヶ月以内の一過性脳虚血発作
• 痴呆
• 感染性心内膜炎
• 活動性空洞性肺結核
• 進行した肝疾患
• 心臓内血栓
• 制御不能な高血圧（収縮期血圧 >180 mmHg、拡張期血圧 >110 mmHg）
• 2週間以内の非圧縮性血管の穿刺
• 以前のストレプトキナーゼ療法
• 2週間以内の大手術、外傷、出血

絶対的禁忌: ^{[11] [12]}

• 脳卒中の発症時間が不確実である（例：患者が睡眠から目覚めた場合）。
• 昏睡または固定眼偏向および完全片麻痺を伴う重度の意識障害。
• 高血圧：研究前の反復測定で収縮期血圧が 185mmHg 以上、または拡張期血圧が 110mmHg 超（逆の場合は患者を治療できます）。
• CT スキャンが正常であっても、くも膜下出血を示唆する臨床所見。
• 敗血症性塞栓症と推定される。
• 過去48時間以内にヘパリン投薬を受け、活性化プロトロンビン時間（APTT）が上昇している、または遺伝性または後天性の出血性素因が知られている患者
• INR >1.7
• 進行した肝疾患、進行した右心不全、または抗凝固療法が判明しており、INR > 1.5 である（前述の 3 つの条件がない場合は、INR の結果を待つ必要はありません）。
• 既知の血小板数は100,000 uL未満です。
• 血清グルコースは2.8 mmol/L未満または22.0 mmol/L超です。

相対的禁忌: ^[13]

• NIHSSスコアが22を超える重度の神経障害。
• 年齢80歳以上。
• CT 検査で中大脳動脈 (MCA) 領域の広範囲の梗塞が証明される (MCA 領域の 1/3 を超える領域で溝の消失または灰白色境界のぼやけ)。
• 過去 3 か月以内に脳卒中または重度の頭部外傷を患い、出血のリスクが治療の利点を上回ると考えられる場合。
• 過去 14 日以内に大手術を受けた場合 (動脈内血栓溶解療法を検討してください)。
• 患者は頭蓋内出血、くも膜下出血、頭蓋内動静脈奇形、または以前に頭蓋内腫瘍の既往歴がある
• 最近（30日以内）の心筋梗塞が疑われる。
• 担当の臨床医の意見では、制御不能な（例えば、局所的な圧迫によって制御不能な）出血のリスクが増加すると思われる実質臓器の最近の（30 日以内の）生検または手術。
• 最近（30 日以内）の内傷または潰瘍性創傷を伴う外傷。
• 過去 30 日以内に消化管出血または尿路出血があった場合、または担当の臨床医の意見では制御不能な出血 (局所的な圧迫などによる) のリスクが増加する可能性がある進行中の出血または最近の出血がある場合。
• 過去 7 日以内に圧迫できない部位の動脈穿刺を受けた。
• 重篤、進行性、末期の病気、または担当の臨床医の意見では容認できないリスクをもたらすその他の症状が併発している場合。
• 軽微な、または急速に改善している欠陥。
• 発作: 現存する神経学的欠損が発作によるものであると判断される場合。
• 妊娠は絶対禁忌ではありません。動脈内血栓溶解療法を検討してください。

出血性脳卒中は、血栓溶解療法のまれではあるが重篤な合併症である。患者が以前に血栓溶解療法を受けたことがある場合、血栓溶解剤に対するアレルギーが発現している可能性がある（特にストレプトキナーゼ投与後）。症状が軽度の場合は、点滴を中止し、点滴を再開する前に抗ヒスタミン薬を投与する。アナフィラキシーの場合は、通常、血栓溶解療法を直ちに中止する必要がある。^[要出典]

血栓溶解療法では、血栓を溶かす血栓溶解薬を使用します。これらの薬のほとんどはフィブリン（血栓の主成分の 1 つ）を標的とするため、線溶薬と呼ばれます。現在承認されている血栓溶解薬はすべて生物学的製剤であり、連鎖球菌種から抽出されるか、または最近では、細胞培養を使用して tPA を製造する組み換え バイオテクノロジーを使用して、組み換え組織プラスミノーゲン活性化因子 (rtPA) を生成します。^{[引用が必要]}

線溶薬には次のようなものがあります。

• ストレプトキナーゼ（カビキナーゼ）^[14]
• ウロキナーゼ^[15]
• 組み換え組織プラスミノーゲン活性化因子（rtPA）
  • アルテプラーゼ（アクチバーゼまたはアクチリゼ）^[14]
  • レテプラーゼ（レタベース）^[16]
  • テネクテプラーゼ^[16]
  • アニストレプラゼ（エミナーゼ）^[14]

2023年に行われた44件の研究^[17]のメタアナリシスでは、カテーテルを介して行われる血栓溶解療法を含む肺塞栓症の治療法が比較された。カテーテル誘導血栓溶解療法（CDT）には、断片化と超音波の使用が含まれていた。CDTは、抗凝固療法単独または全身血栓溶解療法よりも良好な転帰と関連していたが、研究のほとんどは小規模で観察研究であった。

CDTを受ける人には、副作用として出血のリスクがあります。科学者たちは、血液中のフィブリノーゲンを測定することが出血を予測するバイオマーカーとして使用できるかどうかを研究してきました。2017年時点では、これが有効かどうかはわかっていませんでした。^[18]

研究者らは、イングランドとウェールズで脳卒中後に血栓溶解療法を受けた患者の割合が、50人に1人（2％）から4人に1人（24％）まで10倍のばらつきがあることを示した。研究チームはまた、ばらつきの大部分は、脳卒中の時期に関する知識ではなく、病院のプロセス（患者が脳スキャンを受けるまでの時間など）と医師の意思決定（誰が血栓溶解療法を受けるべきか、受けるべきでないと考えるか）によって説明できることを示した。^{[19] [20]}

肺塞栓症におけるカテーテル誘導血栓溶解療法の有用性を評価する前向きランダム化臨床試験には、HI-PEITHO（高リスク肺塞栓症血栓溶解療法）がある。^[21]

• TIMI – 心筋梗塞における血栓溶解