眼内出血

眼内出血
人間の目の模式図
専門	眼科

眼内出血（hemophthalmosまたはhemophthalmiaと呼ばれることもある）は、眼（ラテン語でoculus ）の内部で出血が起こる病気です。出血は、前房、硝子体腔、網膜、脈絡膜、脈絡膜上腔、視神経乳頭など、血管や血流がある眼のあらゆる構造から発生する可能性があります。^[1]

眼内出血は、身体的外傷（眼への直接的な損傷）、眼科手術（白内障の修復など）、その他の疾患、損傷、障害（糖尿病、高血圧、揺さぶられっ子症候群など）によって引き起こされることがあります。^[2]重度の出血は眼圧の上昇を引き起こし、失明につながる可能性があります。

眼内出血は出血の場所に基づいて分類されます。

• 前房出血（前房内）

• 脈絡膜上出血（SCH）は、眼内手術のまれな合併症であり、毛様体動脈からの血液が脈絡膜と強膜の間の空間に入り込むことで、視力を脅かす可能性があります。^{[3] [4]}
• 眼球の後部：
  • 硝子体出血（硝子体内）^{[5] [6]}
  • 網膜下出血（網膜の下）
  • 黄斑下出血（黄斑の下）^[7]

眼出血のもう一つの種類は結膜下出血で、結膜のすぐ下で起こります。^[8]

結膜下出血は、明らかな原因や目に害がなくても起こることがよくあります。強いくしゃみや咳をすると、目の 血管が破裂することがあります。

前房出血は、眼窩への鈍的または穿通性外傷によって眼圧が上昇し、毛様体と虹彩の血管が裂けることで起こります。白血病、血友病、フォン・ヴィレブランド病、鎌状赤血球症などの特定の病状や抗凝固薬の使用は、前房出血を発症するリスクがあります。糖尿病に伴うことが多い眼の新生血管もリスク要因です。手術（白内障など）を受けた人は、手術中または手術後1週間以内に前房出血を発症することがあります。^[9]

硝子体出血は増殖性糖尿病網膜症、網膜裂孔を伴うまたは伴わない硝子体剥離、外傷などによって引き起こされる。あまり一般的でない原因としては、血管閉塞性疾患、網膜動脈瘤、異常ヘモグロビン症、加齢黄斑変性、眼内腫瘍などがある。^[10]

網膜下出血は網膜および/または脈絡膜の循環によって引き起こされます。重大な網膜下出血はさまざまな状態で発生しますが、加齢黄斑変性、眼ヒストプラズマ症の疑い、高度近視、網膜動脈瘤、外傷に最もよく関連しています。^{[11]その他の原因には}、ターソン症候群（くも膜下出血の結果）、血友病、抗凝固薬、血栓溶解療法などがあります。

出血は種類によって症状が異なります。

結膜下出血は、白目の部分（強膜）に明るい赤色の斑点として現れ、一般的に血管の破裂と呼ばれます。

前房出血では、虹彩（目の色のついた部分）と瞳孔がある前房に血液が溜まります。前房出血は、角膜を覆う血液の量に基づいてグレード分けされます。眼球開放症の可能性が否定されたら、眼圧を検査し、21 mmHgを超える場合は治療する必要があります。前房出血のある患者はすべて眼科医の診察を受ける必要があります。グレードIIを超える前房出血、眼圧上昇、鎌状赤血球症のある患者、または毎日の眼科検査に従えない患者は、入院する必要があります。^[9]

硝子体出血は、硝子体ゲルへの出血です。硝子体ゲルとは、眼球の中心にある濃くて透明な液体で、光を網膜に通して脳に画像を送る神経線維層です。 ^[5]

網膜下出血は、脈絡膜または網膜循環から生じる、光受容層と網膜色素上皮（RPE）の間の血液の蓄積です。これらの出血は濃い赤色で、形は幅広く、縁は拡散しています。加齢性黄斑変性、眼ヒストプラズマ症の疑い、高度近視、ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）、網膜大動脈瘤、外傷でよく見られます。^[12]

黄斑下出血は、加齢黄斑変性症に伴う脈絡膜新生血管膜によく見られます。PCV、脈絡膜新生血管（CNV）、網膜大動脈瘤などの脈絡膜または網膜血管異常のまれな合併症です。^[13]

結膜下出血は視覚検査によって診断されます。肉眼で見える赤い斑点として現れます。他の検査は必要ありません。

前房出血は細隙灯顕微鏡検査で診断されます。前房出血が大きい場合は、ペンライト検査でも確認できます。症状には、眼の前部の出血、光に対する過敏症、眼の痛み、視界のぼやけ、曇り、または遮蔽などがあります。^[14]

硝子体出血は、飛蚊症、かすみ、影の知覚、クモの巣などの症状がある場合に診断されることがあります。通常は痛みはありません。視力は、視軸内の血液の量に応じてさまざまな影響を受ける可能性があります。診断は細隙灯検査で行われ、光干渉断層撮影法(OCT) で確認されます。

網膜下出血は、前眼部のスリットランプ検査、散瞳眼底検査、眼圧測定によって診断されます。OCT、眼底蛍光造影（FFA）、眼底写真は、出血の位置と深さを判断するのに役立ちます。3歳未満の子供に頭蓋内損傷を伴う網膜出血が見られる場合、虐待による頭部外傷を疑う必要があります。^[12]

黄斑下出血の患者は中心視力の低下を呈することが多く、視力は20/200以下になることもあります。散瞳眼底検査では、黄斑下出血は網膜の隆起として観察され、網膜色素上皮の出血性剥離を伴うこともあります。^[13]

結膜下出血は治療を必要とせず、2週間以内に自然に治ります。^[15]

前房出血の治療は、睡眠中も含め、頭を約30度上げることから始まります。また、前房出血が完全に治まるまで、アイシールドを装着する必要があります。^[9]

硝子体出血は、増殖性糖尿病網膜症や網膜剥離に対するレーザー光凝固術など、根本的な原因を標的にして治療されます。まれに、出血が自然に治らず、硝子体切除手術（硝子体を除去し、目の自然な体液に似た塩水溶液と置き換える）が必要になることがあります。^[10]

網膜下出血は必ずしもすぐに治療する必要はありません。視力を妨げたり脅かしたりしない出血は、大きさや数の進行を評価するために観察することができますが、出血の背後にある主な疾患を診断し、対処する必要があります。視力を永久に損なう可能性のある出血には、直接的な介入が必要です。^[12]

黄斑下出血の治療は、損傷の重症度と既存の黄斑機能によって異なります。網膜の損傷は、わずか24時間で発生する可能性があります。全体的に、成功裏に回復できるチャンスは、発症後2週間以内であると考えられています。^[8]

予後は、出血の場所、出血量、血液の消失速度、血液が視力に影響しているかどうか、合併症（角膜染色、網膜剥離、網膜前線維症、虚血性視神経萎縮、緑内障など）、黄斑領域の障害の重症度によって異なります。

結膜下出血は2週間以内に自然に治ります。

前房出血の予後は比較的良好です。ほとんどの患者は完全に回復しますが、鎌状赤血球症や前房出血の増大につながるその他の疾患などの合併症がある患者では合併症が発生する可能性が高くなります。^[9]

硝子体出血は通常、治療を必要としません。出血は通常自然に消えて視力は回復しますが、これには数ヶ月かかる場合があります。より重篤な場合、または出血が期待通りに消えない場合は、眼科医が硝子体切除術を行うことがあります。^[10]

加齢黄斑変性症（AMD）に伴う網膜下出血は視力予後が悪い。出血を排出する手術は一部の患者でのみ視力を改善する。^[12]

網膜色素上皮（RPE）と光受容体が健康な黄斑下出血患者は、視覚機能が最も回復します。RPE疾患が根底にある進行性AMDの場合、出血の除去が成功しても予後は不良になることが多いです。^[16]

外傷性眼損傷は、年齢や性別を問わず、眼内出血を引き起こす可能性があります。しかし、屋外活動や重労働が多い若い男性に多く見られる傾向にあります。また、夏場は子供にも多く見られます。

外傷性前房出血の発生率は10万人あたり約12人です。男性は女性よりも3～5倍多く発症します。^[17]

硝子体出血の年間発生率は100万人あたり7人です。^[18]中国では1万人年あたり4.8件と、はるかに高い発生率です。発生率は年齢（主に40～59歳）、男性、抗凝固剤の使用に伴って高くなります。^[19]

成人の網膜下出血は、全身疾患がより一般的になる40歳以降に最も多く見られます。網膜出血は身体的虐待を受けた子供の30％に見られ、そのほとんどは生後6か月未満です。出産関連の網膜出血は、正常分娩の新生児の25％、器械分娩の新生児の40～50％に見られます。^[12]

黄斑下出血は、典型的には、滲出性加齢黄斑変性、大動脈瘤、またはポリープ状脈絡膜血管症を患う高齢患者、および外傷の場合にはすべての集団に発生します。^[1]

研究では、眼内出血とワルファリンや新しい経口抗凝固剤などの薬剤との間に関連があることが示されています。

世界保健機関のVigibaseデータベースでは、1968年から2015年までにワルファリンによる眼内出血（硝子体、脈絡膜、網膜）が80件確認されている。 ^[20]新しい経口抗凝固薬による症例は合計156件あった（リバーロキサバン82件、ダビガトラン65件、アピキサバン9件）。ワルファリンでは上脈絡膜出血の報告が最も多かった。リバーロキサバンとダビガトランでは網膜出血と硝子体出血の報告が最も多かった。アピキサバンでも網膜出血と硝子体出血の報告が多かったが、報告件数が少なすぎて意味のある影響を与えることはできなかった。^[20]

眼内出血の発生率は、世界保健機関のデータベースにある他の薬剤よりもワルファリンと新しい経口抗凝固薬で高い。ワルファリンに関連する脈絡膜出血の高率は、薬剤の長期使用によるものと考えられる。リバロキサバンは、ダビガトランより1年遅れて食品医薬品局に承認されたにもかかわらず、網膜出血と硝子体出血の報告数が多く、ダビガトランを服用している患者よりもリバロキサバンを服用している患者のリスクが高いことを示唆している。アピキサバンはどちらの症状とも最も関連性が低かった。これは、この薬剤クラスの中でFDAに承認されたのが最も新しい薬剤であるためである可能性がある（2012年現在）。^[20]

虐待を受けた乳児の出血に関する研究によると、頭蓋内損傷を受けた乳児は通常、異常な中枢神経系の兆候、頭蓋内出血、眼内出血を呈することが分かっています。^[21]いくつかの研究では、報告されている児童虐待の発生率は、小児の死亡に関する完全かつ適切な調査の欠如と州機関への報告不足のために不正確であることが分かっています。ある研究では、非偶発性頭蓋内損傷を受けた13人の乳児全員に視神経鞘出血が見られ、13人のうち11人の乳児の少なくとも片方の目に多層網膜出血が見られました。^[21]

前房出血は緑内障濾過手術後に起こりうる合併症であるが、その原因は必ずしも明らかではない。一部の症例では、線維柱帯切除術の開口部の内側縁に異常血管が検出され、それが出血の原因であると推定されている。^[22]