股関節骨折

股関節骨折
その他の名前	大腿骨近位部骨折; [1]大腿骨頸部骨折 [主な下位語]; 大腿骨頭骨折 [その他の下位語]
17歳男性の大腿骨転子部骨折
症状	特に動きによる股関節周辺の痛み、脚の短縮[2]
種類	関節包内、関節包外（転子間、転子下、大転子、小転子）[1]
原因	転倒などの外傷[1] [3]
リスク要因	骨粗鬆症、多剤服用、アルコール摂取、転移性癌[2] [1]
診断方法	X線、MRI、CTスキャン、骨スキャン[3] [2]
鑑別診断	変形性関節症、股関節壊死、ヘルニア、大腿骨転子部滑液包炎[3]
防止	照明の改善、ゆるい敷物の除去、運動、骨粗しょう症の治療[1]
処理	手術[1]
薬	オピオイド、神経ブロック[1]
予後	死亡リスクは年間約20％（高齢者）[3] [1]
頻度	女性の約15％が、ある時点で[1]

股関節骨折は、大腿骨（太ももの骨）の上部、大腿骨頸部、または（まれに）大腿骨頭で起こる骨折です。^{[2]症状には、特に動きによる}股関節周辺の痛みや、脚の短縮などがあります。^[2]通常、患者は歩くことができません。^[3]

股関節骨折は通常、大腿骨頸部骨折です。このような骨折は、転倒の結果として最も頻繁に発生します。^[3]（大腿骨頭骨折は、転倒の結果として起こることもあるまれな股関節骨折の一種ですが、交通事故などのより暴力的な事件によって引き起こされることが多いです。）リスク要因には、骨粗鬆症、多くの薬の服用、アルコール摂取、転移性癌などがあります。^{[2] [1]}診断は通常、X線で行われます。^[2] 診断には、磁気共鳴画像法、CTスキャン、または骨スキャンが必要になる場合があります。 ^{[3] [2]}

疼痛管理にはオピオイドや神経ブロックが含まれる場合があります。^{[1] [4]}健康状態が許せば、通常は2日以内に手術が推奨されます。^{[2] [1]手術の選択肢には、}人工股関節全置換術やネジによる骨折の固定などがあります。 ^{[2]手術後の} 血栓を予防する治療が推奨されます。^[1]

女性の約15％が人生のある時点で股関節骨折を経験します。 ^[1]男性よりも女性の方が骨折する頻度が高いです。^[1]股関節骨折は加齢とともに多くなります。^[1]高齢者では骨折後1年間の死亡リスクは約20％です。^{[1] [3]}

大腿骨近位部骨折の典型的な臨床症状は、高齢患者が軽い転倒を負い、鼠径部に痛みがあり体重を支えることができないというものである。^{[5]痛みは上}顆膝に関連がある可能性がある。検査すると、患肢は健側脚に比べて短縮し、外旋していることが多い。^[6]

大腿骨頸部の骨折では骨折が治癒しない不癒合がよく見られますが、他の種類の股関節骨折では非常に稀です。関節包内骨折では血液供給が遮断されるため、大腿骨頭の無血管性壊死が頻繁に発生します（20％）。 ^[5]

変形癒合、つまり骨折が歪んだ位置で治癒することは非常に一般的です。大腿筋が骨片を引っ張る傾向があり、骨片が重なり合って不適切に癒合します。骨折が不安定になり、治癒する前に潰れてしまう可能性があるため、短縮、内反変形、外反変形、回転変形はすべて頻繁に発生します。これは、自立性や可動性が限られている患者ではそれほど問題にならないかもしれません。^[要出典]

股関節骨折によって神経や血管の損傷が起こることはまれです。^[要出典]

多くの人は股関節を骨折する前に体調が悪くなります。特に高齢者の場合、何らかの病気による転倒が骨折の原因となることがよくあります。しかし、怪我のストレスや手術の可能性により、心臓発作、脳卒中、胸部感染症などの病気のリスクが高まります。^[要出典]

股関節骨折患者は、血栓が剥がれて血流に乗って移動する血栓塞栓症のリスクがかなり高い。 ^[5] 深部静脈血栓症（DVT）は、脚の静脈の血液が凝固して痛みや腫れを引き起こす病気です。股関節骨折後は、血液の循環が滞り、損傷に対する反応として血液が凝固しやすいため、この病気によく見られます。DVT は症状を示さずに発生することもあります。肺塞栓症（PE）は、DVT の凝固した血液が脚の静脈から剥がれて肺まで達すると発生します。肺の一部への血液循環が遮断され、非常に危険です。致命的な PE は、股関節骨折後の 2% の発症率で発生し、他の場合には病気や死亡につながる可能性があります。^[要出典]

股関節骨折後には、精神錯乱が非常によく起こります。通常は完全に治まりますが、痛み、動けない状態、自立性の喪失、見知らぬ場所への移動、手術、薬物などの方向感覚を失わせる経験が組み合わさって、せん妄を引き起こしたり、既存の認知症を悪化させたりします。

尿路感染症（UTI）が発生する可能性があります。患者は動けなくなり、何日も寝たきりになります。また、カテーテル挿入が頻繁に行われるため、感染症を引き起こすことがよくあります。

股関節骨折患者は、長期間の固定や移動困難により、仙骨やかかとの褥瘡を避けることが困難になります。可能な限り早期の運動が推奨されますが、そうでなければ交互圧力マットレスを使用する必要があります。 ^{[7] [8] [9]}

転倒後の股関節骨折は病的骨折である可能性が高い。骨が弱くなる最も一般的な原因は以下のとおりである。^[要出典]

• 骨粗しょう症。
• その他の代謝性骨疾患としては、パジェット病、骨軟化症、大理石骨病、骨形成不全症などがあります。代謝性骨疾患では、股関節部に疲労骨折が起こることがあります。
• 有毒な「天然」アミノ酸であるホモシステイン濃度の上昇。
• 良性または悪性の原発性骨腫瘍が股関節骨折の原因となることはまれです。
• 大腿骨近位部における転移性癌沈着は骨を弱め、病的な股関節骨折を引き起こす可能性があります。
• 骨の感染症が股関節骨折のまれな原因となることがあります。
• 喫煙（骨粗鬆症と関連）^[10]

股関節は球関節です。大腿骨は骨盤の寛骨臼でつながり、外側に突出してから内側下方に曲がって膝を形成します。この関節には 3 つの自由度がありますが、靭帯と軟骨の相互作用により安定しています。関節唇は寛骨臼の周囲を覆っており、安定性と衝撃吸収性を高めています。関節軟骨は寛骨臼の凹面を覆い、さらなる安定性と衝撃吸収性を高めています。関節全体を囲むのは、腸腰筋の腱と3 つの靭帯で固定された関節包です。腸骨大腿靭帯、つまり Y 靭帯は前方に位置し、股関節の過伸展を防ぐ役割を果たします。恥骨大腿靭帯は腸骨大腿靭帯の真下の前方に位置し、主に外転、伸展、およびいくらかの外旋に抵抗する役割を果たします。最後に、関節包の後ろ側にある坐骨大腿靭帯は、伸展、内転、内旋に抵抗します。股関節骨折の生体力学を考慮する場合、低エネルギーの転倒時に股関節が受ける機械的負荷を調べることが重要です。^[要出典]

股関節は複合的な機械的負荷を受けるという点で独特である。大腿骨の骨幹に沿った軸方向の負荷は圧縮応力をもたらす。大腿骨頸部の曲げ負荷は頸部の上部に沿って引張応力を、頸部の下部に沿って圧縮応力を引き起こす。加齢とともに変形性関節症や骨粗鬆症は骨折と関連しているが、これらの疾患だけが骨折の原因ではない。高齢者の骨折の大部分は立った状態からの低エネルギー転倒によるものだが、転倒方向も重要な要因である。^{[11] [12] [13]}高齢患者は前方ではなく側方に転倒する傾向があり、外側の股関節が最初に地面に衝突する。^[5]横向き転倒では、高齢男性と高齢女性で股関節骨折の可能性がそれぞれ 15 倍と 12 倍に増加する。^[要出典]

高齢者は、薬物、めまい、脳卒中、末梢神経障害など、固有受容覚とバランス感覚を損なう多くの要因により、股関節骨折を起こしやすい傾向があります。^{[5] [14] [15]}

大腿骨転子部または大腿骨頸部の骨折では、典型的には患者が仰向けに寝ているときに脚の外旋と短縮が起こります。^[5]

通常、股関節のレントゲン写真は、正面（APビュー）と側面（側面ビュー）から撮影されます。カエル足ビューは、激しい痛みを引き起こし、骨折をさらに変位させる可能性があるため、避けてください。^[5]股関節骨折が疑われるがX線では明らかでない場合は、MRIが次の検査選択肢です。MRIが利用できない場合、または患者をスキャナーに入れることができない場合は、代わりにCTを使用できます。レントゲンで隠れた骨折に対するMRIの感度はCTよりも高くなります。骨スキャンは別の有用な代替手段ですが、感度の低下、早期の偽陰性結果、高齢者の加齢に伴う代謝変化による所見の顕著性の低下などの大きな欠点があります。^[16]

最初は微妙な所見であったが、画像診断の順序が可能であることを示す症例:

• 
  圧迫骨折の疑いのある頭蓋下骨頭を放射線透過線として示すX線写真
• 
  CTスキャンでも同様の結果が出たが、皮質が連続しているため骨折としては異例である。
• 
  T1強調、ターボスピンエコー、MRIでは周囲の骨髄が浮腫により低信号であるため骨折が確認されます。

ほとんどの場合、患者は手術を必要とするため、手術前の完全な一般検査が必要です。これには通常、血液検査、心電図検査、胸部X線検査が含まれます。

患部の股関節のX線検査で通常は診断が明らかになりますが、AP（前後方向）像と側面像を撮影する必要があります。^[要出典]

大転子骨折は、ミュラーのAO分類により、大転子間骨折（大転子と小転子の間^[18]）と大転子後骨折（大転子を貫通^{[18] [19]}）に分類されます。^[20]実際には、これらのタイプの違いはわずかです。これらの用語はしばしば同義語として使用されます。^{[21] [22]}単独の転子骨折は、大腿骨の解剖学的軸を通過せずに転子の1つに発生し、若い人では強い筋収縮により発生することがあります。^[23]ただし、単独の転子骨折は横断面ではないため、真の股関節骨折とはみなされない場合があります。^[要出典]

大腿骨骨折の大部分は転倒が原因であり、特に高齢者ではその傾向が強い。そのため、転倒の原因を特定し、治療や改善を行うことが、大腿骨骨折の発生を減らす鍵となる。複数の要因が特定されることが多い。^[24]これらには、環境要因や医学的要因（起立性低血圧や、視覚障害やバランス障害を引き起こす脳卒中やパーキンソン病などの疾患による併存障害など）が含まれる。最近の研究では、大腿骨骨折患者に未診断の頸椎症性脊髄症（CSM）の発生率が高いことがわかった。 ^[25]これはCSMの比較的認識されていない結果である。^[26]

さらに、転倒時に保護を提供するように設計されたシステムについては、いくつかの証拠があります。たとえば、ヒッププロテクターは高齢者の股関節骨折の数を減らすようですが、使用されていないことがよくあります。^[27]

股関節骨折のほとんどは、人工関節を埋め込む外科手術で治療されます。外科治療は、長期間の床上安静を必要とする非外科治療のリスクを上回ります。^[5]長期間の固定は、血栓塞栓症、肺炎、脱力、および褥瘡のリスクを高めます。いずれにしても、手術は大きなストレスであり、特に高齢者にとっては大きなストレスです。痛みも大きく、固定につながる可能性があるため、患者は、多くの場合理学療法の助けを借りて、できるだけ早く動けるようにすることが奨励されます。手術までの骨格牽引は、エビデンスによって裏付けられていません。^[28]局所神経ブロックは、股関節骨折の疼痛管理に有効です。^[29]末梢神経ブロックは、動作時の痛みやせん妄を軽減し、最初の運動までの時間を短縮し、術後の下気道感染症のリスクを軽減する可能性があります。^[30]手術は全身麻酔または脊髄麻酔で行うことができます。選択は手術と患者の要因に基づいて行われます。死亡率や肺炎、心筋梗塞、脳卒中、せん妄などの術後合併症などの結果は麻酔技術の影響を受けないためです。^{[31] [32]}

股関節骨折手術を受ける患者は、手術中および負傷による出血のため、赤血球輸血を受けるのが一般的です。ヘモグロビンが 10 g/dL 未満の場合と 8 g/dL 未満の場合に輸血する利点は明らかではありません。 ^[33]ヘモグロビンが 8 g/dL 未満になるまで、または症状が出るまで待つと、心臓病のリスクが増加する可能性があります。^[34]一部のセンターでは、ヘモグロビン レベルの増加を促すために静脈内鉄剤が使用されていますが、これが患者にとって重要な結果に大きな違いをもたらすかどうかはわかっていません。^[35]

手術による治療が拒否された場合、または手術のリスクが高すぎると判断された場合、治療の主な重点は痛みの緩和に置かれます。長期治療には骨格牽引が考慮されることがあります。肺炎のリスクを減らすために積極的な胸部理学療法が必要であり、褥瘡や深部静脈血栓症/肺塞栓症を避けるために熟練したリハビリテーションと看護が必要です。ほとんどの人は数ヶ月間寝たきりになります。非手術的治療は現在、医学的に最も不安定な患者や認知症の患者、またはベースラインで歩行不能で移動中の痛みが最小限の患者に限定されています。^[5]

骨折当日または骨折の翌日に手術を行うと、医学的に安定している患者の術後死亡率が低下すると推定されている。^[36]

軽度の骨折（ガーデン分類 1 型および 2 型）の場合、標準的な治療法は、ネジまたはスライディング スクリュー/プレート デバイスを使用して骨折部をその場で固定することです。この治療法は、骨折部を整復した後、ずれた骨折部に対しても行うことができます。^{[引用が必要]}

閉鎖整復術で治療可能な骨折は、経皮的に挿入したネジで治療できる可能性がある。^[37]

転位骨折や関節包内骨折のある高齢患者の場合、外科医は骨折した骨の部分を金属インプラントで置き換える半人工関節置換術を行うことを決定する場合があります。 ^[38]しかし、医学的に健康でまだ活動的な高齢者の場合、人工股関節全置換術が適応となる場合があります。股関節骨折を患い、自立して移動できる高齢者は、半人工関節置換術ではなく人工股関節全置換術の恩恵を受ける可能性があります。^[39]

大腿骨頸部骨折の場合、牽引は大腿骨頭への血流に影響を与えるため禁忌である。^[40]

最新の証拠によると、高齢者の股関節内骨折に対する内部固定インプラントとして、ネジと固定角度プレートの間にはほとんど違いがない可能性があることが示唆されています。^[41]この調査結果は、股関節機能、生活の質、追加手術に大きな違いがあると確実に結論付けることができない低品質の証拠に基づいています。

大腿骨頸部の転子部骨折は治癒する可能性が高いです。

閉鎖整復では不十分な場合があり、その場合は開放整復が必要となる。^[42]開放整復の使用は、転子部骨折では8～13％、転子間骨折では52％と報告されている。^{[43]転子間骨折と転子部骨折はどちらも、}ダイナミックヒップスクリューとプレート、または髄内ロッドで治療できる。^[42]

骨折が治るまでには通常 3 ～ 6 か月かかります。高齢者にのみよく見られるため、再手術の不必要なリスクやインプラント除去後の再骨折リスクの増加を避けるため、ダイナミック ヒップ スクリューの除去は通常推奨されません。高齢者の股関節骨折の最も一般的な原因は骨粗鬆症です。この場合、骨粗鬆症の治療により、さらなる骨折のリスクを大幅に軽減できます。インプラントの除去を検討するのは若い患者だけです。インプラントはストレスライザーとして機能し、別の事故が発生した場合に骨折のリスクを高める可能性があります。^{[引用が必要]}

転子下骨折は髄内釘またはスクリュープレート構造で治療され、術前に牽引が必要になる場合がありますが、この方法は一般的ではありません。特定の種類の釘が他の種類の釘とは異なる結果をもたらすかどうかは不明です。^[44]

大転子の外側に切開を入れ、骨折部の周りにワイヤーを巻き付けて整復する。整復が達成されると、近位皮質と髄質を通して釘のガイド管が作られる。釘は管を通して挿入され、近位と遠位でネジで固定される。X線撮影を行い、釘とネジが適切に整復され、配置されていることを確認する。^[45]

リハビリテーションは日常の機能状態を向上させることが証明されている。股関節骨折患者の40％は認知症または軽度認知障害と診断されており、手術後の転帰が悪くなることが多い。^[46] このような場合、強化されたリハビリテーションとケアモデルは、せん妄と入院期間の短縮に限られたプラスの効果があることがわかっている。^[46]アナボリックステロイド の使用が回復に影響を与えるかどうかは不明である。^[47]

4000人以上の患者を対象とした最新のコクランレビュー（2022年）では、歩行訓練、バランスおよび機能的タスク訓練が従来の治療と比較して特に効果的であるという証拠が見つかりました。^[48] また、股関節骨折手術後のリハビリテーションは、多職種チームによって提供され、適切な医療専門家の監督下で行われる場合、死亡や居住状態の悪化などの「予後不良」のケースが少なくなるという、中程度の確実性の証拠もあります。 ^[49]早期の運動が役立つという証拠があります。股関節骨折の手術を受けた135,000人以上のデータを分析した英国の研究では、股関節手術当日または翌日にベッドから起きた人は、30日以内に退院する可能性が2倍高いことがわかりました。^{[50] [51]}

手術前または手術後早期に非タンパク質エネルギー、タンパク質、ビタミン、ミネラルを含む経口サプリメントを摂取すると、高齢者の股関節骨折後1年間の合併症を予防できる可能性があるが、死亡率には影響がないようだ。^[52]

深部または浅部の創傷感染の発生率は約 2% です。これは、浅部の感染が深部感染につながる可能性があるため、深刻な問題です。これにより、治癒中の骨の感染やインプラントの汚染が発生する可能性があります。インプラントなどの金属異物が存在すると、感染を排除することは困難です。インプラント内の細菌は、体の防御システムや抗生物質ではアクセスできません。骨が治癒するまで、排液と抗生物質で感染を抑えようとするのが治療です。その後、インプラントを除去します。その後、感染が治まる可能性があります。インプラントの失敗が発生する場合があります。金属ネジとプレートが破損したり、後退したり、上方に切れたりして関節に入る可能性があります。これは、インプラントの配置が不正確であるか、固定が弱くて脆い骨に保持されない場合に発生します。失敗した場合は、手術をやり直すか、人工股関節全置換術に変更する場合があります。位置不良: 骨折を固定した後、特に回転時に誤った位置で治癒することがあります。これは深刻な問題ではない場合もあれば、修正のためにその後の骨切り手術が必要になる場合もあります。^[要出典]

股関節骨折は、特に高齢で虚弱な患者にとっては非常に危険な出来事です。手術と負傷のストレスにより最初の 30 日間で死亡するリスクは約 7% です。^[53]骨折後 1 年で、このリスクは 30% に達する可能性があります。^[54]この状態が治療されない場合、患者に課せられる痛みと動けないことがそのリスクを高めます。床ずれや胸部感染症などの問題はすべて、動けないことで増加します。股関節骨折を治療しない場合の予後は非常に不良です。^[要出典]ただし、股関節骨折を患う人のほとんどは、死亡が数値的により少ない高リスクグループに集中しているため、早期死亡のリスクが比較的低いです。ノッティンガム股関節骨折スコアなどのスコアリング ツールが利用可能であり、これは、高齢、入院時の認知症またはせん妄、入院時の貧血、併存疾患、骨折前に自宅に住んでいないこと、およびがんの診断歴など、人々を高リスクにすることが知られている要因に基づいてリスクの推定値を提供できます。^[55]

65歳以上の患者のうち、40％は長期療養施設、長期リハビリテーション施設、または老人ホームに直接移送されます。患者のほとんどは、家族または在宅介護者からの何らかの生活援助を必要とします。50％は移動のために歩行器、杖、または松葉杖を恒久的に必要とし、全員が治癒過程を通じて何らかの移動援助を必要とします。歩行能力と日常生活活動の回復のほとんどは、骨折後6か月以内に起こります。^[56]骨折後、高齢者の約半数が骨折前の移動能力と手段的日常生活活動を行う能力を回復し、40～70％が基本的な日常生活活動の独立レベルを取り戻します。^[56]

50歳以上の患者のうち、約25％が血栓（深部静脈血栓症、肺塞栓症）、感染症、肺炎などの合併症により1年以内に死亡します。^[要出典]

股関節骨折の患者は、股関節、手首、肩、脊椎などの将来の骨折のリスクが高い。急性骨折の治療後、将来の骨折のリスクに対処する必要がある。現在、股関節骨折後にほとんどの骨折の根本原因である骨粗鬆症の治療と検査を受ける患者は 4 人に 1 人だけである。現在の治療基準には、将来の骨折リスクを最大 50% 削減するためにビスフォスフォネートを開始することが含まれる。 ^{[引用が必要]}

股関節骨折は世界中で見られ、個人レベルでも集団レベルでも深刻な懸念事項です。2050年までに、股関節骨折の症例は世界中で600万件に達すると推定されています。^[58] 2001年に発表されたある研究では、米国だけで31万人が股関節骨折で入院しており、その年に入院した米国人の30％を占める可能性があります。^[59]別の研究では、2011年に大腿骨頸部骨折は米国の病院で最も費用のかかる病状の1つであり、316,000人の入院で約49億ドルの費用がかかったことがわかりました。^[60]米国では股関節骨折の割合が減少していますが、これはおそらくビスフォスフォネートの使用増加とリスク管理によるものです。^[61] 転倒、視力低下、体重、身長はすべて危険因子と見なされています。転倒は股関節骨折の最も一般的な危険因子の1つです。大腿骨骨折の約90％は、立った状態からの転倒が原因です。^[62]

大腿骨骨折に関連する罹患率と死亡率の高さ、そして医療制度にかかるコストを考慮して、イングランドとウェールズでは、全国的な大腿骨骨折データベースがすべての大腿骨骨折のケアと治療の義務的な全国監査となっている。^[63]

股関節骨折はすべての人口層で経験するが、その数は人種、性別、年齢によって異なる。女性の股関節骨折は男性の3倍である。^[64]生涯で、男性の股関節骨折リスクは6％と推定されるが、閉経後女性は14％と推定される。^[65]これらの統計は生涯にわたる洞察を提供し、女性は股関節骨折を起こす可能性が男性の2倍であると結論付けている。股関節骨折の圧倒的多数は白人に発生し、黒人とヒスパニックでは発生率が低い。これは、白人の骨密度が一般的に高いことと、白人は全体的な寿命が長く、股関節骨折のリスクが上昇する高齢に達する可能性が高いためである可能性がある。^[65]貧困も重要な要因である。イングランドでは、国の最貧困地域の人々は、最も貧困でない地域の人々よりも股関節骨折を起こしやすく、回復も遅いことがわかった。^[66]

年齢は股関節骨折の最も大きな要因であり、ほとんどの症例は75歳以上の人に発生しています。年齢の上昇は股関節骨折の発生率の増加に関連しており、^[58]うっ血性心不全や呼吸器感染症を上回り、百歳以上の人々の入院の最も一般的な原因となっています。^[67]転倒は股関節骨折の最も一般的な原因であり、毎年約30〜60％の高齢者が転倒しています。これにより股関節骨折のリスクが高まり、高齢者の死亡リスクが高まり、1年死亡率は12〜37％に上ります。^[68]残りの患者のうち半数は介助が必要であり、自立して生活することができません。また、高齢者は骨粗鬆症のために股関節骨折を起こしますが、これは加齢と骨量の減少による変性疾患です。股関節骨折を起こす平均年齢は、女性で77歳、男性で72歳です。^[69]

ウィキメディア・コモンズには、股関節骨折に関連するメディアがあります。

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