血栓予防

血栓予防
血管を塞ぐ血栓。
その他の名前	血栓症予防
ICD-10-PCS	I80-I82
ICD-9-CM	437.6、453、671.5、671.9
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血栓症予防または血栓予防法は、血栓症を発症するリスクがあると考えられる人の血栓症（血管内の血栓）の発症を予防するための医療処置です。 ^[1]癌を患い外科手術を受ける人など、他の人よりも血栓形成のリスクが高い人もいます。 ^{[2] [3]}予防措置または介入は通常、手術後に開始されます。手術に伴う不動状態がリスクを高めるためです。^[4]

抗凝血剤は血栓を予防するために使用されますが、これらの抗凝血剤はそれぞれ異なる有効性と安全性プロファイルを持っています。2018年のシステマティックレビューでは、9771人のがん患者を対象とした20の研究が見つかりました。エビデンスでは、さまざまな抗凝血剤が死亡、血栓の発生、出血に与える影響に違いは確認されませんでした。^[2] 2021年のレビューでは、がん患者の静脈血栓塞栓症の初期治療において、低分子量ヘパリン（LMWH）が未分画ヘパリンよりも優れていることがわかりました。 ^[3]

薬物療法による介入と非薬物療法による介入があります。 ^[4]血栓を発症するリスクは、生活習慣の改善、経口避妊薬の中止、体重減少によって低下させることができます。リスクが高い人では、両方の介入がよく使用されます。^[1]血栓の形成を防ぐ治療は、出血のリスクとバランスが取れています。^[5]

血栓予防の目標の1つは、脚の深部静脈に血栓を形成する重大な危険因子である静脈うっ滞を制限することです。 ^[6]静脈うっ滞は、長時間動かないときに発生する可能性があります。飛行機旅行中にも血栓予防が推奨されます。^[7]血栓予防は、血栓の形成、静脈内での血栓の滞留、そして循環器系を通って移動して閉塞を引き起こし、その後他の臓器の組織死を引き起こす可能性のある血栓塞栓への発展を防ぐのに効果的です。^{[1] 1930年代に}クラレンス・クラフォードが初めて血栓予防法を使用したと言われています。

血栓の形成は、薬物の使用、危険因子の変更、その他の介入によって阻止および予防できます。一部の危険因子は修正可能です。これには、体重を減らす、運動量を増やす、経口避妊薬の使用を中止することなどが含まれます。旅行中に移動するという行動は修正可能です。血栓の予防には、複雑な凝固カスケードを阻止する薬物の使用や、凝固に必要なタンパク質の変更が含まれます。抗血小板薬も血栓の形成を予防する効果があります。^[要出典]

血栓症予防は深部静脈血栓症の予防だけでなく、深部静脈血栓症とは関係のない他の臓器や状況での血栓形成の予防にも使用できます。^[要出典]

深部静脈血栓症または肺塞栓症を発症するリスクは、血栓形成の総合的なリスクとは異なります。これは、すべての血栓が下肢に形成されるわけではないという観察によるものです。入院しているほとんどの患者は、血栓塞栓症に進行する血栓症の危険因子を少なくとも 1 つ持っており、このリスクは退院後も数週間持続します。診断されず予防的治療を受けない患者は、致命的な塞栓症を発症する確率が 26% あります。さらに 26% が別の塞栓症を発症します。入院中の全死亡者の 5% から 10% は、肺塞栓症 (血栓症の結果) によるものです。米国における肺塞栓症の発生率は、年間 0.1% 人と推定されています。米国では、肺塞栓症による入院患者は年間 200,000 人から 300,000 人です。 [ ^10]米国では、DVTに発展する血栓症により90万人が罹患し、最大10万人が死亡する。平均して、VTE血栓症と診断された18歳以上の入院中の成人28,726人が毎年死亡している。^[11]血栓症のリスクは入院に関連している。^[4] 2005年に英国議会保健特別委員会は、血栓症による年間死亡率は25,000人で、少なくとも50％が院内感染であると決定した。^[12]

血栓が形成される前に行われた手術の種類はリスクに影響します。予防的介入がない場合、手術後の下肢静脈における血栓形成の発生率は次のように計算されます。

• 脳神経外科22%
• 腹部手術の場合26％
• 整形外科では60％に対して45％
• 婦人科手術では14％^[13]

米国の人口が高齢化するにつれて、血栓の発生がより一般的になりつつある。^[14]

血栓を発症するリスク要因の中には、他の要因よりも高いと考えられるものがあります。あるスコアリングシステムでは、重要なリスク要因にポイント値システムを割り当てることで、血栓形成の可能性を分析します。^[15]血栓を発症するリスクが低い人を治療する利点は、重大な出血のリスクが高いことよりも重要ではない可能性があります。^[16]

初回発作後に血栓症を発症する可能性は高くなります。深部静脈血栓症または静脈血栓症を1回以上経験した人に対するリスク評価と介入には、ウェルズテストが用いられます。このテストは多くの出版社によって一貫性のない修正が加えられており、その結果は以下のとおりです。^[28]

スコア:

• 2ポイント未満 – 低リスク（3％）
• 2～6点 中程度のリスク（17%）
• > 6ポイント高リスク（75％）^[29]

疾病管理予防センターは、血栓形成のリスクを軽減するために実行できる介入を説明する一般的なガイドラインを発行しています。

飛行機の座席の端から膝窩部に圧力がかかると、血管壁の損傷や静脈うっ滞を引き起こす可能性がある。凝固活性化は、客室内の環境（低圧性 低酸素症など）と血栓形成の個人的危険因子との相互作用によって起こる可能性がある。長距離旅行後の静脈血栓塞栓症（VTE）リスク増加の病態生理学的メカニズムの研究では一貫した結果は得られていないが、静脈うっ滞が大きな役割を果たしていると思われる。飛行機旅行に特有の他の要因は、特にVTEの個人的危険因子を持つ乗客において、凝固活性化を高める可能性がある。^[30]

機械的圧迫装置は血栓症の予防に使用され、低リスクから中程度のリスクの患者には単独で使用しても十分な効果がある。^[4]入院患者の治療では、手術前、手術中、手術後に装着する間欠的空気圧迫装置が使用される。この装置は空気ポンプと膨張可能な補助コンパートメントで構成されており、順次膨張・収縮して静脈血を心臓に戻す外部「ポンプ」として機能する。^[31]間欠的空気圧迫法の使用は一般的である。^{[31] [19] [5]}これらの装置は手術室（手術中期間）で手術患者に装着され、手術から回復するまで装着されたままになる。^[32]

抗塞栓ストッキングの使用は、血栓症の予防に使用できる。^[4]段階的圧迫ストッキングを正しく使用し、適切に装着することで、血栓症の発生率を 50% 削減できる。^{[15] [19] : 745–46}抗塞栓ストッキングの使用禁忌には、進行した末梢および閉塞性動脈疾患、敗血症性静脈炎、心不全、開放創、皮膚炎、末梢神経障害などがある。^[33]血栓を予防するために、太ももまでの圧迫ストッキングと短いタイプのものを使用することには違いがあるが、一貫性がない。^{[4] [5]}

入院時の早期リスク評価による血栓予防には一定の成果があり、これは疾病管理予防センターが認める戦略である。血栓症の発生率を減らすためのこの取り組みに参加した病院では、いくつかのケースで DVT の発生率が減少したことがわかった。^[34]一部の病院では、血栓を発症するリスクを定量化する義務的評価と、その結果から作成された治療計画を策定した。患者の血栓発症リスクは患者の記録に入力され、治療計画を通じて患者を「追跡」する。入院が 3 日を超えると、患者はリスクについて再評価される。その後、臨床医は最良の臨床慣行に基づいて予防プロトコルを適用することができる。^{[35] [36]}

動けないことは、血栓症発症の重大な危険因子である。^{[37] [38] [22] [25]}手術直後の介入、例えばベッドからの起床指示（OOB）は、通常、血栓症を予防するために医師が指示する。これらの指示は、通常看護師に委任されるが、理学療法士や介入の訓練を受けた他の職員の参加が含まれることもあり、可動域（ROM）活動を行うことであり、これには、非常に衰弱している人の場合は下肢の筋肉の収縮、足を動かす、つま先を動かす、膝を曲げる、足を上げ下げするなどが含まれる。さらに、体位を変えることで動けなくなることを防ぎ、静脈うっ滞の領域を移動させる。患者が衰弱してこれらの予防活動を実行できない場合は、病院職員がこれらの動きを独自に実行する。下肢の運動は、手術後の予防法である。看護職員は、可動域運動を行うことが多く、脚、足、足首を頻繁に動かすように勧める。頻繁な体位変更と十分な水分摂取。外科手術後は、できるだけ早く歩行することが血栓の形成を防ぐ予防策となる。^{[38] [22] [25]}

早期歩行は静脈うっ滞を防ぐため、医師は手術当日に体外離脱活動を指示します。これは段階的に行われます。可動性の向上は、ベッドの頭を上げる、ベッドに座る、ベッドの端まで移動する、足をベッドからぶら下げる、そして近くの椅子まで歩く、というように進行します。^{[19] [25]}

患者教育と遵守は血栓発生のリスクを軽減します。これらの運動と機器の使用、臨床医によるフォローアップは血栓発生のリスクを軽減します。^[25]

脚の深部静脈に血栓がすでに形成されている場合は、通常は安静が指示され、物理的介入による出血予防の治療は禁忌であることに注意してください。^{[引用が必要]}

抗凝固薬や術中ヘパリンなどの血栓予防は、VTEのリスクがある入院患者に効果的です。 ^{[2] [39]}肥満、病気、悪性腫瘍、長時間の手術、不動状態などの追加のリスク要因が処方用量に影響を及ぼす可能性があります。抗凝固薬は、血栓の発生リスクが高い人の血栓形成を予防する可能性があります。^[4]すでに形成された血栓の治療は、抗溶血薬（「血栓破壊薬」）の使用によって管理されます。その有効性にもかかわらず、血栓予防の使用は十分に活用されていませんが、病院での警告（コンピューターまたは人間）は、処方の増加と症状のあるVTEの減少に関連しています。^[39]以下のリストは、血栓を予防するために使用されるより一般的な薬剤の一部を示しています。^[24]一般的に血液凝固が阻害されるため、副作用として出血が増加することが多いが、出血を止める薬を投与するか、薬自体の投与を中止することで元に戻すことができる。抗凝固薬の投与は、手術開始前に行われることが多い。^[25]血栓形成を阻害する薬には以下のものがある。

圧迫ストッキングの使用にヘパリンを加えることで、血栓症のリスクが高い人の血栓症を予防できる可能性がある。^{[4] [47]}

避妊薬の使用中止も血栓の予防につながります。^[15]

ワルファリンの治療効果はバレリアンによって減少する可能性があります。抗凝固剤はカモミールの影響を受ける可能性があります。当帰、ニンニク、ショウガ、イチョウ、ビルベリー 、ナツシロギクは出血時間を長くする可能性があります。ワルファリンと一緒に摂取したこれらのハーブサプリメントはプロトロンビン時間を長くします。^[24]

ビタミンKを豊富に含む食品の中には、抗血小板薬や抗凝固薬の拮抗薬として作用するものがあります。これにはほうれん草、豆類、ブロッコリーなどの緑の葉野菜が含まれます。^[24]

次のような状況では、薬で血栓を予防することは安全ではないと考えられます。

国際レジストリとリスク評価計算機は、術後静脈血栓症とその予防に関するデータを一元管理するために使用されています。^[53]病院は、血栓を予防するために多分野にわたるアプローチを実施しています。これには、リスクの適切な評価、薬の服用忘れのフォローアップ、および合同委員会によって承認された「患者中心」アプローチの導入が含まれます。^[34]血栓の予防に関する推奨事項は、臨床医と治療施設によって大きく異なります。これらの矛盾を明らかにするための研究が続けられています。^[5]代謝性凝固亢進状態（血栓を形成する傾向）の検査が開発されています。これには、トロンビン-アンチトロンビン複合体（TAT）の評価、抗凝固剤ATIIIおよびプロテインCの低レベルが含まれますが、これらの検査はまだ広く利用可能ではありません。^[13]

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