メディケア詐欺

米国では、メディケア詐欺とは、請求者が権利を有していないメディケア医療費の払い戻しを請求することです。メディケア詐欺にはさまざまな種類がありますが、そのすべてに同じ目的があります。それは、メディケアプログラムから不当に金銭を徴収することです。^[1]

メディケア詐欺の総額を追跡するのは困難である。なぜなら、すべての詐欺が検知されるわけではなく、疑わしい請求がすべて詐欺であると判明するわけではないからである。行政管理予算局によると、2010年のメディケアの「不適切な支払い」は479億ドルであったが、これらの支払いの一部は後に有効であることが判明した。^[2]議会予算局は、2010年のメディケア支出総額は5280億ドルであったと推定している。^[3]

メディケア詐欺は、通常、次のように発生します。

1. 架空請求：医療提供者が、不必要な処置、または一度も実施されていない処置、不必要な医療検査、または一度も実施されていない検査、不必要な機器、または新品として請求されているが実際には使用されている機器に対してメディケアに請求する。^[4]
2. 患者への請求: 詐欺に加担した患者は、賄賂と引き換えにメディケア番号を提供します。医療提供者は何らかの理由でメディケアに請求し、患者は実際に医療処置を受けたことを認めるよう求められます。
3. アップコーディングスキームとアンバンドリング：患者が高額な処置を必要としていることを示す請求コードを使用して請求額を膨らませる。^{[5] [6]}
4. キックバックと医師の自己紹介：キックバックとは、患者を特定の医療提供者や施設、あるいは特定の医薬品や耐久医療機器の製造業者に紹介する見返りとして支払われる賄賂のことです。キックバックと同様に、自己紹介は医師が金銭的関係のある医療提供者や団体に患者を紹介するときに発生します。^[7]

2011年の詐欺取り締まりでは、「在宅医療、理学療法、作業療法、神経伝導検査、耐久医療機器など、さまざまな医療処置やサービス」に関わる詐欺計画で「医師、看護師、医療会社の所有者、幹部を含む9つの都市の111人の被告」が起訴された。^[8]

2009年の医療費負担適正化法では、不適切な請求による意図的または意図的でないメディケア詐欺に関与した医師を追及するために、さらに3億5000万ドルが支給されている。予防と逮捕の戦略には、請求パターンの監視強化とデータ分析の使用が含まれる。医療改革法では、さらに厳しい罰則も規定されており、たとえば、医師は60日以内にCMSに過払い金を返還する必要がある。^[9]

2012年現在、規制要件は厳しくなり^[10]、法執行も強化されている。^{[11] [12] [13]}

しかし、2018年にアップコーディングを制限することを目的としたCMS規則が裁判官によって無効とされ、^[14]その後2019年に控訴されました。^[15]

米国保健福祉省監察総監室は、公法 95-452 (改正) の規定により、保健福祉省 (HHS) のプログラムの完全性 (メディケアおよびメディケイド プログラムを含む) と、それらのプログラムの受益者の健康と福祉を保護するために設立されました。HHS の調査局である OIG は、メディケア詐欺と戦うために連邦捜査局と連携して活動しています。 ^{[引用が必要]}

メディケア詐欺で有罪判決を受けた被告は、連邦量刑ガイドラインに従って厳しい刑罰が科せられ、HHSプログラムから排除される。量刑は詐欺の額によって決まる。被告は、相当の懲役刑、国外追放（米国市民でない場合）、罰金、賠償金^[要出典]、または減刑を科せられる可能性がある。^[16]

1997年、連邦政府はメディケア詐欺と戦うために連邦法執行機関に1億ドルを充てた。そのお金は、メディケア詐欺の申し立てを調査する400人以上のFBI捜査官に支払われる。2007年、米国保健福祉省、監察総監室、米国司法省、米国司法省は、フロリダ州マイアミにメディケア詐欺対策部隊を創設した。^[17]この詐欺対策部隊は、メディケア詐欺が蔓延している他の都市でも複製されている。マイアミだけでも、さまざまな連邦機関から24人以上の捜査官がメディケア詐欺のみを調査している。2009年5月、ホルダー司法長官とセベリウス保健福祉長官は、メディケア詐欺と戦うための新しい省庁間医療詐欺防止および執行活動チーム（HEAT）を発表した。 [18] FBI長官ロバート・ミューラーは、 FBIと保健福祉省OIGが2,400件以上の医療詐欺捜査​​を行っていると述べた。 [ ^{19 ]}

2010年1月28日、米国の医療制度における詐欺、無駄、乱用を排除するための革新的な方法を特定し議論するために、公共部門と民間部門のリーダーを集めた第1回「医療詐欺に関する全国サミット」が開催されました。^{[20]このサミットは、}オバマ政権の医療詐欺対策の一環でした。

2009年1月から2012年6月まで、司法省は不正請求法を利用して、連邦医療プログラムに対する詐欺事件で77億ドル以上を回収した。^[21]

司法省のメディケア詐欺取り締まり活動は、医療専門家がメディケア詐欺に関する情報を申し出ることに大きく依存している。連邦法では、メディケア詐欺を報告した個人は、雇用主からの報復から完全に保護され、内部告発者の情報の結果として政府が徴収する罰金の最大30％を徴収できる。^[22]米国司法省の数字によると、1987年から2007年までの20年間に、内部告発活動はメディケア詐欺に起因する3,660件以上の事件で総額130億ドル以上の民事和解に貢献した。^[23]

1985年、フロリダを拠点とする健康維持機構（HMO）であるインターナショナル・メディカル・センター（IMC）のCEO、ミゲル・G・リカリー・ジュニアは、フロリダ州の米国地方裁判所で、メディケア職員への賄賂、連邦大陪審の証人候補への賄賂、違法盗聴の罪で起訴された。彼は公判に出廷しなかった。リカリーは19万7000人の加入者に対してメディケアから7億8100万ドルの給付金を受け取ったが、彼らの治療費を医師や病院に支払っていなかった。^{[24]リカリーは}ジェブ・ブッシュを不動産コンサルタントとして「雇用」し、 IMCの新しい場所を見つけるために7万5000ドルの報酬を支払ったが、移転は行われなかった。ブッシュはリカリーとIMCに代わってレーガン政権に働きかけ、メディケア加入者の割合を最大50%とする規則を免除することに成功した。^{[25] [26]} 2015年現在、リカリーはスペインで逃亡中である。^[26] IMC詐欺は当時のメディケア史上最大規模の詐欺の一つであった。^[27]

コロンビア/HCA詐欺事件は、米国史上最大のメディケア詐欺事件の一つである。1996年以降、ニューヨークタイムズ紙はコロンビア/HCAの事業とメディケアの請求慣行を精査し始めた。その結果、連邦捜査官が書類捜索のため同社を捜索し、最終的には取締役会が同社のCEO、リック・スコットを解任した。 ^[28]発覚した犯罪には、患者を連れてくると医師に金銭的インセンティブを与えていたこと、メディケアや他の政府プログラムからの払い戻しを増やすために診断コードを偽造していたこと、政府に不必要な検査費用を請求していたことなどがあったが、^[29]スコット個人が不正行為で告発されることはなかった。HCAは最終的に12件以上の刑事および民事訴訟で有罪を認め、総額17億ドルの罰金を支払った。1999年、コロンビア/HCAは社名をHCA, Inc.に戻した。

2001年、Hospital Corporation of America (HCA) は米国政府と司法取引を行い、同社に対する刑事告発を回避し、9,500万ドルの罰金を課した。^[30] 2002年後半、HCAは米国政府に6億3,100万ドルと利息を支払い、州のメディケイド機関に1,750万ドルを支払うことに同意した。さらに、その時点で未払いのメディケア費用請求を解決するために支払った2億5,000万ドルも支払った。^{[31]民事訴訟の和解にはHCAに合計17億ドル以上がかかり、これには2003年に2人の}内部告発者に支払った5億ドル以上も含まれている。^[30]

1999年から2004年にかけて、老人ホームへの医薬品の大手サプライヤーであるオムニケアは、ジョンソン・エンド・ジョンソンの抗精神病薬リスパダールを老人ホームの患者に 処方するよう医師に勧める見返りとして、ジョンソン・エンド・ジョンソンから賄賂を要求し、受け取った。この間、オムニケアは年間の医薬品購入額を1億ドルから2億8000万ドル以上に増やした。^[32]

2006年以降、ヘルスケア起業家のアダム・B・レスニックは、オムニケアと同社の違法なキックバック計画の当事者を、虚偽請求法に基づいて訴えた。オムニケアは、ビジネスを確保するために介護施設の運営者にキックバックを支払ったとされており、これはメディケア詐欺とメディケイド詐欺に該当する。オムニケアは、介護施設への薬局サービスの提供を継続する権利と引き換えに、マリナー・ヘルス・ケア社とサヴァ・シニアケア・アドミニストレーション・サービス社の介護施設チェーンの所有者に5000万ドルを支払ったとされている。^[33]

2009年11月、オムニケアは、連邦政府に9,800万ドルを支払い、虚偽請求法に基づいて提起された5件のクイ・タム訴訟と、同社がさまざまなキックバックを支払った、または要求したという政府の告発を和解させた。^[34]同社は不正行為を認めなかった。^[32]

2010年、オムニケアは、米国司法省が引き受けていたレスニックの虚偽請求法訴訟を連邦政府に1,980万ドルを支払うことで和解し、マリナーとサヴァシニアケアは1,400万ドルで和解した。^{[35] [36]}

2013年、ファリド・T・ファタ医師は、がんではない患者に化学療法を施した容疑で逮捕された。少なくとも6年間にわたり、ファタ医師は民間医療機関とメディケアに3,400万ドルの不正請求を行った。逮捕当時、ファタ医師はミシガン州最大のがん専門医療機関の1つであるミシガン血液腫瘍学の所有者だった。2014年9月、ファタ医師は16件の連邦罪で有罪を認めた。内訳は、医療詐欺13件、マネーロンダリング2件、特定のホスピスおよび在宅医療会社に患者を紹介したことに対する賄賂および現金の支払いと受領の共謀1件であった。^[37]化学療法の医療過誤に加え、裁判所はファタ医師が不適切なオクトレオチド、強力な制吐剤、および非経口ビタミン剤で患者を虐待したことでも有罪とした。

ファタの詐欺計画は、患者の一人が彼の治療とは無関係の怪我を負った後に発覚した。ファタが処方した生涯にわたる化学療法治療を開始した後、患者のモニカ・フラッグは足を骨折し、彼の診療所の別の医師であるソー・マウンレイ博士の診察を受けた。マウンレイはフラッグが癌ではないことに気づき、すぐに医師を変えるよう彼女に助言した。倫理的な懸念からファタの診療所を去ることになっていたが、マウンレイはクリニックのビジネスマネージャーであるジョージ・カラドシェに懸念を伝えた。カラドシェはファタに対して虚偽請求法訴訟を起こし、勝訴し、ファタは逮捕された。^{[38]当時ミシガン州東部地区の米国検事であった} バーバラ・マククエイドは、この事件を「[彼女が]人生で見た中で最もひどい詐欺事件」と呼んだ。^[39]

• 2010年7月、メディケア不正対策タスクフォースは、全国で94人を総額2億5,100万ドルの不正なメディケア請求を行ったとして起訴し、それまでで最大の不正発見を発表した。起訴された94人には医師、医療助手、医療会社の経営者が含まれており、そのうち36人が発見され逮捕された。^{[40] [41]}告訴はバトンルージュ（31人の被告が起訴）、マイアミ（24人）、ブルックリン（21人）、デトロイト（11人）、ヒューストン（4人）で行われた。^[40]金額で見ると、虚偽請求のほぼ半数がフロリダ州マイアミデイド郡で行われた。^[41]メディケアの請求には、HIV治療、医療機器、理学療法、その他の不要なサービスやアイテム、または提供されなかったものが含まれていた。^[42]
• 2010年10月、アルメニアのギャングとその仲間のネットワークが架空の医療クリニックやその他の手段を使ってメディケアから1億6300万ドルを騙し取ろうとした。これは米国当局によると、それまでの同制度史上、犯罪組織による最大の詐欺行為だった。 ^[43]この作戦は、旧ソ連で「ヴォル」と呼ばれていたアルメニア人の犯罪ボス、アルメン・カザリアンの保護下で行われた。^[44] この計画で起訴された73人のうち、50人以上が2010年10月13日にニューヨーク、カリフォルニア、ニューメキシコ、オハイオ、ジョージアで逮捕された。^{[45] [46]}

2011年9月、メディケア詐欺対策部隊による全国8都市での摘発活動の結果、約2億9500万ドルの虚偽請求を含むメディケア詐欺計画に関与した疑いで91人の被告が起訴された。^[47]

2012年、デトロイトでのメディケア詐欺対策部隊の活動により、約190万ドルの虚偽請求を伴うメディケア詐欺計画に関与したとして2人の被告が有罪判決を受けまし た^{[48] 。}

理学療法士のビクター・ジャヤスンデラは2012年1月18日に有罪を認め、ミシガン州東部地区で判決を受けた。30ヶ月の懲役刑に加え、3年間の保護観察処分を受け、共同被告と連帯して85万5,484ドルの賠償金を支払うよう命じられた。

ファティマ・ハッサンは、ジャバサンデラとともにジョス・カンパウ・フィジカル・セラピーという会社を共同所有しており、2011年8月25日にメディケア詐欺計画における役割について有罪を認め、2012年5月17日に懲役48ヶ月の判決を受けた。

2013年5月、連邦政府当局は、米国8都市の医師、看護師、その他の医療専門家を含む89人をメディケア詐欺の容疑で起訴した。政府によれば、この詐欺の総額は2億2,300万ドル以上に上るという。^[49]この逮捕には、マイアミ、デトロイト、ロサンゼルス、ニューヨークなどの都市でFBI捜査官を含む400人以上の法執行官が動員された。^[50]

2015年6月、連邦当局は46人の医師、看護師、その他の医療専門家を含む243人をメディケア詐欺の罪で起訴した。政府によると、この詐欺により約7億1200万ドルの不正請求が起こり、メディケア詐欺対策部隊が実施した取り締まりで最大の規模となった。被告らはフロリダ州南部地区、ミシガン州東部地区、ニューヨーク州東部地区、テキサス州南部地区、カリフォルニア州中部地区、ルイジアナ州東部地区、テキサス州北部地区、イリノイ州北部地区、フロリダ州中部地区で起訴された。^[51]

2019年4月、連邦当局はフィリップ・エスフォルメス（48歳）を、当時米国史上最大のメディケア詐欺事件で賄賂とキックバックの支払いと受け取りの罪で起訴した。この詐欺は2007年から2016年にかけて行われ、約13億ドル相当の不正請求が関与していた。エスフォルメスは「ほぼ無限の貪欲さに駆られた男」と評された。^[16] エスフォルメスは20以上の介護施設と専門看護ホームを所有していた。^[52]

元病院幹部のオデット・バルチャ（50歳）は、フロリダ州パルメットベイ地域の理学療法士助手アルナルド・カルムーズ（57歳）とともにエスフォルメスの共犯者だった。この3人は南フロリダで腐敗した医師、病院、個人診療所のチームを結成した。この計画は次のように行われた。医師、病院、診療所に賄賂とキックバックを支払い、エスフォルメスが所有・管理する施設に患者を紹介する。介護​​施設と熟練看護施設は患者を受け入れ、不必要で捏造された、時には有害な処置の費用をメディケアとメディケイドに請求する。メディケアとメディケイドへの請求の一部には、請求額を増やすために患者を施設にとどまらせるためにオピオイド中毒の患者に処方された処方麻薬も含まれていた。別の手法は、患者がメディケアとメディケイドで許可された最大日数に達したときに、患者を施設に出入りさせることだった。これは、汚職医師の 1 人に患者を診察させ、エスフォルメスが所有する同じ施設または別の施設への再入院を調整させることで達成されました。メディケアとメディケイドのガイドラインによると、患者は入院後、熟練看護施設で 100 日間過ごすことが許可されています。患者は、施設の外で 6 日間過ごすか、さらに 3 日間病院に再入院すると、さらに 100 日が与えられます。施設は、患者に治療が行われたことを示す医療文書を偽造しただけでなく、消費も使用もされていない機器や薬の価格を吊り上げました。アウトリーチ プログラムのディレクターであるバルチャは、汚職医師と診療所のグループを拡大しました。彼女は、地域の医師と病院に、金銭の贈り物と引き換えに、患者をエスフォルメスが所有する施設に紹介するよう助言しました。キックバックを禁止する法律は、キックバック禁止法またはスターク法と呼ばれ、医療提供者が、メディケアとメディケイドに請求できるサービスのために、医師または家族が所有する施設に患者を紹介することを違法としています。また、医療提供者が患者紹介の見返りに賄賂を受け取ることも禁じている。カルムーズは、薬が必要かどうかわからない患者に不必要な処方薬を処方した。また、地域の医師がエスフォルメスが所有する介護施設の患者を訪問し、医師がメディケアとメディケイドに請求できるようにし、エスフォルメスはキックバックを受け取っていた。カルムーズはまた、政府に請求された多くの薬、処置、診察、機器について、医学的必要性を証明するために医療文書の偽造を手助けした。エスフォルメスは2016年から拘留されている。2019年、彼は懲役20年の有罪判決を受けた。^[53]

2020年12月22日、ドナルド・トランプ大統領は義理の息子のジャレッド・クシュナーとアレフ研究所の提案を受けて刑期を減刑した。^[16]

• 給付金詐欺
• ゾーンプログラム整合性請負業者
• 詐欺行為
• 医療詐欺

• 米国政府によるメディケア詐欺防止サイト
• Medicare.gov サイトの詐欺の概要
• FBI.gov