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医療費負担適正化法（ACA）は、消費者を不当な料金値上げから守るために、医療保険料率審査プログラムを設立しました。[ 1 ] このプログラムを通じて、小規模グループ市場および個人市場における提案された保険料値上げが一定の基準額（2014年2月時点では10%以上）を超える場合、州または連邦政府が値上げが妥当かどうかを審査します。
健康保険料は2000年から2009年にかけて着実に上昇し、一般物価上昇率や賃金上昇率を上回った。[ 2 ]保険料の上昇には、病院や医師のサービスへの支出の増加、健康保険の給付内容の変更、被保険者の人口統計の変化など、多くの要因が寄与している。[ 2 ] ACAが成立する前から、多くの州では、保険料の値上げ案を審査するための既存の健康保険料率審査プログラムが存在していた。しかし、各州のプログラムには大きなばらつきがあった。具体的には、審査プロセスだけでなく、審査プロセスが適用される市場セグメント（個人、小規模グループなど）にもばらつきがあった。[ 1 ]審査プログラムを持つ各州では、一般に公開される情報の種類も異なっていた。[ 3 ] さらに、審査の発動基準額にも違いがあった。[ 1 ]実際、一部の州では、規模に関係なく、提案されたすべての料金変更を審査していた。[ 1 ] ACAの成立により、料金審査プログラムの最低限の要件が設定されるため、こうしたばらつきの多くが減少します。ACAはまた、料金審査活動を強化するために州に助成金を割り当てます。[ 1 ]
この規則に基づき、料金審査プログラムが設立され、特定の基準を満たすかそれを超えるすべての料金値上げが、州または保健福祉省（DHHS）によって審査され、不当かどうかを判断し、これらの料金値上げを一般に公開することが保証されました。[ 2 ]料金値上げは、10%以上の値上げで、2011年7月1日以降に州に提出された場合に審査の対象となります。[ 2 ] 10%を基準として使用するという選択は、施行前の医療費と料金値上げの傾向の分析に基づいて適切であると判断されました。[ 2 ]また、「不当な」料金値上げを定義する必要があり、最初の10%の基準は、州固有の基準が設定されるまで暫定的なものとなることを意図していました。[ 2 ] 10%の暫定基準は、消費者により多くの情報を提供する必要性と、他の利害関係者に過度の行政負担をかけないようにする必要性のバランスもとっています。
健康保険会社は、「不当な」保険料の値上げを実施する前に、DHHS長官と州にその正当性を説明する書類を提出することが義務付けられています。[ 2 ]保険会社がこれに従わない場合、DHHSは強制的に従わせるために裁判所命令を求めることができます。保険会社が提出した正当性が依然として不当である場合、一部の州は提案された保険料の値上げを拒否する権限を持っています。これらの規定は、個人と小規模雇用主の両方に販売される保険に適用されます。ただし、この規則は、2011年7月より前に購入された既存の健康保険プランには適用されません。[ 4 ] DHHSが保険料の値上げが不当かつ過剰かどうかを判断するために使用する3つの基準は次のとおりです。[ 2 ]
ACAの実施前は、一部の州が自主的に料金審査情報を提供していましたが、規則の可決により、すべての州がこの情報を提供することが義務付けられました。ACAの実施では、10%の閾値以上の値上げの報告を州のウェブサイトに掲載し、一般からのコメントを受け付け、 保険会社が「不当な料金値上げの理由について顧客に分かりやすい情報を提供し、不当な料金値上げを公に正当化する」ことができるようにすることが求められています。[ 1 ] [ 5 ] 2010年に、メディケア・メディケイドセンター（CMS）は、義務付けられた料金審査を支援する州の準備状況に関するレビューを実施し、42の州がすべての保険市場で効果的な審査を実施しており、2つの州が個人市場のみで効果的な料金審査を実施しており、6つの州と4つの米国領土では効果的なプログラムが実施されていないと判断されたことが明らかになりました。[ 6 ]大多数の州が適切なプログラムを有しているにもかかわらず、情報はさまざまな方法で報告され続けており、各州が独自の方法で情報を公開しています。このため、一部の州では情報が限られている一方、他の州では包括的なレビューを提供しているなど、さまざまな状況が生じています。さらに、一部の州のウェブサイトでは料金レビュー情報に簡単にアクセスできますが、他の州では見つけるのが困難です。[ 1 ] [ 6 ]カイザー・ファミリー財団（KFF）は、2012年の医療改革レポートで、3つの州のウェブサイトに料金レビュー情報が見当たらないと指摘しました。これら3つの州のうち2つは料金報告プログラムを維持しておらず、3つ目の州であるウェストバージニア州では、消費者が情報を請求する必要がありました。[ 1 ] CMSのウェブサイトによると、DHHSは適切なプログラムがない州のレビューを実施する必要があります。[ 5 ]しかし、州の料金レビュープログラムを有しているにもかかわらず、レビューが必要な州は少なくとも20州あります。[ 1 ] KFFの調査では、多くの州が複数の方法で報告していることがわかりました。各州による料金審査情報の収集と表示は、3つのカテゴリーに分類できる。すなわち、承認が報告された提出料金を含む州作成の要約表、料金提出に関する包括的なデータベースへのリンク、または料金審査情報を含む連邦政府のウェブサイト（www.data.healthcare.gov）へのリンクである。元の提出書類にリンクしている州のうち、大多数は全米保険監督官協会（NAIC）が開発した電子料金・様式提出システム（SERFF）を使用している。1 ] SERFF 報告の統一性にもかかわらず、各州は SERFF 自体に関して提供する情報に関して依然としてばらつきがある。 [ 1 ] [ 6 ]
料金審査プロセスの強化と改善を図るため、連邦政府はACAを通じて、州に医療保険審査助成金として2億5000万ドルを提供しました。[ 7 ]割り当てられた金額は、2010年から5年以内に使用する必要があります。医療保険料審査助成金は、データセンターを設立することで価格の透明性を高めるための資金も提供します。データセンターは、料金審査情報を収集して表示するだけでなく、特定の地域または組織内のさまざまな処置の価格も収集します。このデータ収集により、研究者はコスト要因、サービスの利用、および品質改善イニシアチブをよりよく理解するための証拠を得ることができます。[ 8 ] 料金審査助成金は、申請した州にのみ提供されます。資金は3つのサイクルで分配されたため、同時に放出されたわけではありません。サイクルIとして知られる最初のラウンドの助成金は合計4600万ドルで、2010年8月16日に授与されました。[ 9 ] 助成金の資格を得るには、州は資金が州の料金審査プロセスをどのように開発または強化するかについての将来計画を提案する必要がありました。[ 9 ] サイクル II の助成金は総額 1 億 900 万ドルで、2011 年 9 月 20 日に支給され、効果的な料金審査プログラムを既に実施しているか、または実施中の州に授与されました。[ 10 ] 州は、サイクル I で策定された将来計画が進行中である場合にのみ、サイクル II の助成金の対象となりました。サイクル III の助成金は総額 8700 万ドルで、州の医療保険料金審査を支援し、医療費の価格設定の透明性を高めることを目的として、2013 年 9 月 23 日に支給されました。[ 5 ] なお、州に授与される具体的な金額は、申請プロセスを通じて提示された特定のニーズと改善分野によって異なります。サイクル I、II、III の基本交付額は、それぞれ州あたり 100 万ドル、300 万ドル、200 万ドルでした。[ 11 ]アラスカ、フロリダ、ジョージア、アイオワ、ワイオミング、アイダホ、オクラホマは、申請しなかったか、それぞれの州に割り当てられた資金を返還しました。[ 11 ]
消費者の保険料値上げを抑えるという点では、2012年のKFFの調査によると、ACAの保険料見直し規定の実施後に発効した保険料は、平均して保険会社が当初要求した保険料より20.1%低かった。これにより、消費者は推定10億ドルの節約になった。[ 12 ]個人市場で発効した保険料は、保険会社が当初提案した保険料より1.4パーセントポイント低く、消費者は約4億2500万ドルの節約になった。小規模グループ市場では、発効した保険料は0.8パーセントポイント低く、6億ドル以上の節約になった。
DHHSは2013年に、要求された値上げが10％の保険料値上げ基準以上であった料金申請の割合が2010年と比較して減少したことを指摘した。[ 13 ] 具体的には、2010年の料金申請の75％が10％以上の値上げを要求していたのに対し、2013年の料金申請ではわずか34％であった。予備データでは、2010年から2012年にかけて基準を超える承認された料金値上げの減速が続いていることも示唆されている。2013年には、基準を超える承認された保険料値上げの数は2012年と比較して14％減少した。[ 14 ] さらに、2013年の保険の平均値上げは2012年の水準をわずかに下回っており、消費者の2013年の保険料の伸び率が加速している兆候は見られなかった。[ 14 ] 消費者のコスト削減に加えて、一部の州は料金審査プログラムを活用して消費者教育を改善しています。2010 年、オレゴン州は料金審査権限を使用して、保険会社が加入者とやり取りする内容の不正確さを分析、対応、修正しました。[ 15 ] 州の規制当局によると、オレゴン州に拠点を置く保険会社は、料金の値上げ全体が ACA の初期市場改革によるものであることを示唆する書簡を顧客に送っていました。料金審査を使用することで、規制当局は初期市場改革が保険料にほとんど影響を与えていないことを確認し、保険会社に加入者とのやり取りの草案を提出して正確性を確認するよう要求し始めました。[ 15 ] 透明性をさらに確保するために、オレゴン州消費者・事業サービス局は、同局と保険会社の保険数理士との間のすべてのやり取りを毎日 Web サイトに掲載しています。[ 2 ]
批評家たちは、料金審査プロセスが十分ではないと述べている。[ 16 ] 過剰な料金値上げを拒否する権限を与える連邦政府の義務付け規定がないため、一部の保険会社は依然として以前と同じように料金を値上げしている。[ 16 ]例えば、カリフォルニア州は料金申請の技術的な誤りを審査することはできるが、料金値上げを拒否することはできない。[ 16 ]特に注目すべきは、2014年11月の州全体の投票で、健康保険料金の変更が発効する前に保険監督官の承認を得ることを義務付けるイニシアチブ措置「医療保険料率変更の承認」が提出される予定である。[ 17 ] もう一つの批判は、料金審査のトリガーに関するものである。一部の消費者団体は、審査のトリガーには、提案された保険料率の増加以外にも追加の要素を含めるべきだと主張している。[ 2 ] これらの団体は、医療損失率が80%未満の健康保険プランを料金審査の対象とすることを望んでいる。[ 2 ] 保険料率見直しプログラムの有効性に関して、保険業界関係者は、保険料率の上昇は医療費上昇の原因ではなく結果であり、保険会社の管理費と利益は国民医療費のわずか4%に過ぎないと主張している。規制当局が保険料率の上昇を制限することに注力するのではなく、政府などは病院や医師のサービスへの支出など、根本的な医療費を抑制するために、より大きな努力をすべきだと彼らは述べている。[ 2 ]さらに、保険会社は、コスト動向に追いつかない保険料率の上昇を受け入れざるを得ない場合、長期的には価格設定が持続不可能になる可能性があると指摘している。これは、保険会社が事業から撤退したり、特定の市場や州から撤退せざるを得なくなることにつながる可能性がある。[ 2 ]