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| 医療の選択と競争を促進する大統領令 | |
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| タイプ | 大統領令 |
|---|---|
| 大統領令番号 | 13813 |
| 署名者 | ドナルド・トランプ2017年10月12日 |
| 連邦官報の詳細 | |
| 連邦官報文書番号 | 2017-22677 |
| 発行日 | 2017年10月17日 |
| 文書の引用 | 82-48385 |
| まとめ | |
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医療の選択と競争を促進する大統領令は、トランプケア大統領令、またはトランプケアとしても知られ、[4] [5] 、ドナルド・トランプが2017年10月12日に署名した大統領令であり、連邦政府機関にオバマ政権の患者保護および医療費負担適正化法の実施方法を変更するよう指示している。この命令には、雇用者が健康償還協定（HRA）を使用して個人の保険料を支払うことを禁止する規則を廃止するよう連邦政府機関に指示する内容が含まれていた。[6]
大統領令が署名された直後に行われた別の発表で、トランプ大統領は、州の健康保険市場を通じて低所得の消費者に保険を販売する健康保険会社への補助金を廃止すると発表した。[7] [8]
一部の情報筋は、これらの大統領令の影響はオバマケアを新しい医療制度に置き換えることだと述べている。大統領令に署名した数日後、ドナルド・トランプ自身が記者会見で、記者はもはや「オバマケア」に言及すべきではないと述べた。「それはなくなった。オバマケアなどもう存在しない」からだ。[9]
大統領令13813号は2021年1月28日にジョー・バイデン大統領によって正式に撤回された。 [10]
歴史
医療費負担適正化法の廃止に向けた立法努力
ドナルド・トランプ大統領が署名し、就任宣誓からわずか数時間後に執行された最初の大統領令は、大統領令13765号「患者保護及び医療費負担適正化法の廃止までの経済的負担を最小化する大統領令」であった。この命令は、患者保護及び医療費負担適正化法（通称ACA、またはオバマケア）の廃止を見越して暫定的な手順を定めた。 [11]この命令は、患者保護及び医療費負担適正化法の廃止を選挙公約に掲げたことを受けて出されたもので、[12]トランプ大統領は、廃止には長い時間がかかり、代替法は2018年まで準備できない可能性があると述べた。[13]
2017年5月4日、米国下院は217対213の僅差で2017年アメリカ医療法案（ACHA）を可決し、法案は審議のため上院に送られた。[14] [15] [16] [17] [18]この法案は、連邦予算の範囲内で医療費負担適正化法の一部を廃止するもので、これには「個人義務」（IRC § 205）、雇用者義務（IRC § 206）、さまざまな税金（IRC § 201以降）などの内国歳入法に含まれる条項、および連邦メディケイドプログラムの修正（セクション111-116および121）が含まれる。[19]
超党派の議会予算局は、AHCAにより10年間で無保険者の数が2,300万人増加するが、主に低所得層のメディケイドの適用範囲を削減することで、同じ期間に連邦予算の赤字が1,190億ドル（約1％）減少すると予測した。下院のAHCA法案と上院のBCRA法案はどちらも、裕福なアメリカ人の税金を大幅に削減する。保険料は若く、健康で、裕福な人の保険料が下がると予測されているが、高齢者や貧困層の保険料は上がる可能性が高い。[20]
上院共和党は当初、前例のないレベルの秘密主義でAHCAに取り組んでいた。13人の共和党上院議員のグループが上院の代替案を非公開で起草したため、透明性の欠如[21] [22] [23]と委員会が全員男性で構成されていること[24] [ 25]について超党派の懸念が生じた。 [26] 2017年6月22日、共和党は法案修正のための最初の議論草案を発表した。[27] 2017年7月25日、修正案はまだ過半数の支持を集めていなかったが、上院共和党は法案を議会に提出し、修正案の正式な検討を開始することに投票した。
2017年7月28日、上院がミッチ・マコーネル上院議員が提案した「スキニー・リピール」パッケージであるS.Amdt. 667を含むいくつかの修正案を否決したため、法案は議題に戻された[ 28] 。この修正案は49対51の投票で否決された。共和党議員で反対票を投じたのはジョン・マケイン、スーザン・コリンズ、リサ・マーカウスキーの3人だけだった[29] 。2017年9月13日、グラハム、キャシディ、ヘラー、ジョンソンの各上院議員は「オバマケアの構造とアーキテクチャを廃止し、毎年各州に支給されるブロック助成金に置き換える」という法案修正案を発表した[30] 。 [31]しかし、支持が集まらず採決には至らなかった。議会の予算調整プロセスの一環として共和党議員がACAを廃止する期限（これにより上院共和党議員は60票ではなく51票で新法案を可決できるようになる）は2017年9月30日に期限切れとなった。[32]
大統領令の執行
議会が立法を通じてACAを廃止できなかったため、トランプ大統領は新たな大統領令を発令した。支持者も批判者も、大統領令の条項はアメリカの医療市場を再定義し、オバマケアを事実上新しい医療制度に置き換えることを意図していると主張した。[4] [33] [疑わしい–議論する]トランプ大統領は署名式を離れる前に一時的に大統領令に署名するのを忘れたが、マイク・ペンス副大統領に呼び戻されて署名を完了させた。[34]署名式に出席したランド・ポール上院議員は、この大統領令を「今世代で最大の自由市場医療改革」と評した。[33]
規定
この命令は、当時の政権が依拠していたオバマケアの多くの側面を覆すものである。
第 1 項の「政策」では、この命令の条項を支える政策を規定し、この命令は政府に「州境を越えた保険購入の促進」を指示し、「協会健康保険(AHP)、短期限定期間保険(STLDI)、および医療償還契約(HRA)」を優先するとしている。一方、オバマケアは、既往症のある人への保険適用やさまざまな医療サービスへの保険適用の義務付けなど、「オバマケアで制定された義務の一部を回避できる」低コストの短期健康保険プランの販売を保険会社に禁止していた[4]。この命令はこの禁止を撤回し、保健福祉省、労働省、財務省に「協会健康保険プラン」へのアクセスを容易にするよう指示している。協会健康保険プランもオバマケアで義務付けられていた保険適用を提供する必要がなく、医療貯蓄口座を拡大している[4] 。
「協会健康保険プランへのアクセス拡大」と題された第 2 項は、労働長官に「より多くの雇用主が AHP を形成できるようにすることで健康保険へのアクセスを拡大する」ための措置を講じるよう指示しています。
第 3 条は、「短期・期間限定保険の利用可能性の拡大」と題し、財務長官、労働長官、保健福祉長官に対し、「STLDI の利用可能性を拡大する」ための措置を講じるよう指示しています。
「医療費償還制度の利用可能性と使用許可の拡大」と題された第 4 条では、財務長官、労働長官、保健福祉長官に対し、「医療費償還制度の使いやすさを向上させ、雇用者が従業員に医療費償還制度を提供できる能力を拡大し、非団体保険と併せて医療費償還制度を使用できる」ようにするための措置を講じるよう指示しています。
インパクト
大統領令と関連して同日に下された別の決定により、低所得者の保険料を抑えるために保険会社に支払われる費用分担削減（CSR）補助金が支払われなくなった。議会予算局は2017年8月に、CSR支払いを行わないとACA取引所の健康保険料が最大20％上昇し、10年間で約2000億ドルの予算赤字が追加される可能性があると報告した。赤字が増加するのは、保険料税額控除補助金（医療費負担適正化法の補助金の中で最大）が健康保険料の増加を相殺するために増加し、より小規模なCSR補助金を支払わないことで節約できる額をはるかに上回ったためである。[35]
受付
批判的な反応
批評家たちは、この大統領令は、保険会社がACAの義務を回避し、義務付けられた条件をカバーせず、既往症のある個人を除外する保険を販売できるようにすることで、ACAを妨害する進行中の戦略の一部であると述べた。妨害戦略の一部であるとされるその他の要素には、費用分担削減（CSR）補助金のために法律で義務付けられていない資金提供を拒否すること、加入広告およびサポート活動への資金を大幅に削減すること、ACA取引所が「デススパイラル」にあると主張すること（CBOの結論に反して）、およびネガティブな広告キャンペーンを実施することなどがある。[36] [37]
例えば、トランプ大統領は2017年10月13日に「民主党のオバマケアは崩壊しつつある。彼らのペット保険会社への巨額の補助金支払いが停止された。民主党は私に修正を要請すべきだ！」とツイートした。ジャーナリストのエズラ・クラインは「トランプは長い間、オバマケアに十分なダメージを与えることができれば、民主党はそれを救うためにトランプの条件で取引を成立させるしかないという見解を抱いてきた」と書いている。[38]
ジャーナリストのサラ・クリフは次のように書いている。「トランプは先週、[CSR]支払いを停止すると発表した。しかし、はっきりさせておきたいのは、この決定により連邦政府は保険会社への補助金を何十億ドルも増やすことになるということであり、減らすことはないということだ。」これは、CSR支払いの削減による節約額が保険料税額控除の増加額よりも少ないためである。保険料税額控除は、2017年のトランプのCSR支払いに対する脅しによって2018年の保険料がかなり（20%以上）値上がりしたことに伴い上昇している。クリフは、CSR支払いの停止によって1940億ドルの財政赤字が増加するというCBOの推定を、10年間の純影響の推定値として使用した。[39]
ジャーナリストのデイビッド・レオンハートは2017年10月15日にこう書いている。「先週、政権は国民から健康保険を奪うためにいくつかの措置を講じた。そうすることで、短期的な目標（連邦政府に弱い立場の市民を助けることを少なくさせる）と長期的な目標（オバマケアを妨害し、議会が法律を廃止しやすくする）の両方が達成される」。彼はさらにこう続けている。「[大統領令]が完全に発効すると、多くの治療をカバーしないさまざまな安価な保険プランが認められる可能性が高くなる。これらのプランは健康な家族を通常の市場から吸い上げ、病人の価格を引き上げます。健康な家族にとってはうまく機能するでしょうが、そうではなくなるまでです。病気になって治療費を支払ってくれる保険を望んだとしても、運が悪いだけです」。[40]
エコノミスト誌によると、トランプ大統領の計画は「自営業者や中流から上流階級の人々、言い換えれば共和党支持者に最も大きな打撃を与えることになるだろう」という。[41]
マレー・アレクサンダー個人市場安定化法案
ラマー・アレクサンダー上院議員とパティ・マレー上院議員は、医療費負担軽減策の財源確保のため、オバマケアを改正することで妥協案をまとめた。 [42]トランプ大統領は、医療費負担補助金の支払いを停止しており、議会予算局は、この措置により2,000億ドルの費用がかかり、保険取引所で販売される保険の価格が20%上昇し、100万人が保険を失うことになると見積もっている。[43]この計画では、州の免除にさらなる柔軟性が与えられ、新しい「銅プラン」またはすべての人に対する大災害補償が認められ、州間の保険協定が認められ、消費者手数料が州に転嫁されてアウトリーチが行われる。
トランプ大統領は当初この妥協案を支持すると表明していたが、後に態度を一転し、妥協案を否定するツイートを投稿した。 [44]
参照
参考文献
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さらに読む
- 米国全土における医療の選択と競争を促進する大統領令、ホワイトハウス（2017 年 10 月 12 日）
- ヘルスケアの選択と競争を促進する大統領令の署名におけるトランプ大統領の発言、ホワイトハウス（2017 年 10 月 12 日）